醫(yī)學資料 ICU全麻術(shù)后高血壓的處理

（優(yōu)選）ICU全麻術(shù)后高血壓的處理第一頁，共34頁。術(shù)后高血壓比較常見，尤其老年患者及術(shù)前既有高血壓的患者一般術(shù)后高血壓是在原有原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生，但也有部分患者術(shù)前無高血壓有文章調(diào)查有21.4%的60歲以上手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后高血壓第二頁，共34頁。圍手術(shù)期高血壓：包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后（一般3-4天）伴發(fā)的急性高血壓（收縮壓、舒張壓或平均動脈壓超過基線20%以上）。對于圍手術(shù)期高血壓何時開始治療以及治療目標，雖然沒有統(tǒng)一的意見，但仍需恰當處理，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，進行個體化處理第三頁，共34頁。術(shù)后高血壓粗略定義為術(shù)后連續(xù)2次血壓監(jiān)測出現(xiàn)收縮壓≥190mmHg和（或）舒張壓>100mmHg，不論在心臟或非心臟手術(shù)患者均可能導致不良預(yù)后。高血壓以及高血壓危象極易發(fā)生在術(shù)后早期，并與交感神經(jīng)張力增高和血管阻力增加有關(guān)。術(shù)后高血壓常開始于術(shù)后10-20min，可能持續(xù)4h。如果未及時治療，患者易發(fā)生出心、腦血管意外。

第四頁，共34頁。術(shù)后階段性高血壓：我們把它界定在術(shù)前沒有高血壓，而在術(shù)后24小時以內(nèi)發(fā)生的高血壓。在多年從事ICU臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)這部分患者占很大比例，主要為I、Ⅱ級高血壓。如處理不當，將導致許多不良后果。

第五頁，共34頁。血壓水平的定義和分類（WHO）理想血壓收縮壓＜120mmHg，舒張壓＜80mmHg。正常血壓收縮壓＜130mmHg，舒張壓＜85mmHg。正常高值收縮壓130-139mmHg，舒張壓85-89mmHg。第六頁，共34頁。血壓水平的定義和分類（WHO）Ⅰ級：收縮壓140-159mmHg,舒張壓90-99mmHg亞組：臨界高血壓收縮壓140-149mmHg,舒張壓90-94mmHgⅡ級：收縮壓160-179mmHg,舒張壓100-109mmHgⅢ級：收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg第七頁，共34頁。單純收縮期高血壓收縮壓≥140mmHg,舒張壓＜90mmHg亞組：臨界收縮期高血壓140-149mmHg,舒張壓＜90mmHg

血壓水平的定義和分類（WHO）第八頁，共34頁。重視術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理病例分享第九頁，共34頁。術(shù)后高血壓的危害1、增加腦出血的概率2、誘發(fā)心力衰竭或心肌缺血3、腎功能損害4、切口容易出血第十頁，共34頁。重視術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理病例分享第十一頁，共34頁。原因分析術(shù)前高血壓控制不良麻醉作用消失術(shù)后疼痛，限制呼吸焦慮，緊張低溫液體量過多尿潴留其它腎素-血管緊張素及激肽系統(tǒng)變化，低氧等

第十二頁，共34頁。術(shù)前高血壓控制不良患者術(shù)前既有高血壓且控制不良術(shù)前過早停藥第十三頁，共34頁。麻醉作用消失全麻后隨著全麻藥物作用的消失，繼發(fā)交感神經(jīng)興奮，引起腎素-血管緊張素及激肽系統(tǒng)變化，血壓升高。疼痛是術(shù)后最常見原因，它能通過增加兒茶酚胺的釋放而導致高血壓，對疼痛的反應(yīng)因人而異。第十四頁，共34頁。限制呼吸由于術(shù)后疼痛的影響，患者不能正常呼吸，致體內(nèi)動脈血CO2分壓增加或pH值下降，可引起頸動脈體或主動脈體等化學感受器興奮，造成血管收縮，血壓升高第十五頁，共34頁。焦慮，緊張與親人分離，產(chǎn)生分離性焦慮費用高，擔心經(jīng)濟負擔環(huán)境陌生，自身監(jiān)測導線纏繞一身，各種儀器，設(shè)備及其發(fā)出的聲音刺激搶救病人的場面不良的心理狀態(tài)是高血壓發(fā)生的心理因素

第十六頁，共34頁。低溫麻醉作用，術(shù)野暴露，手術(shù)結(jié)束前創(chuàng)腔的沖洗術(shù)后病人常出現(xiàn)低溫表現(xiàn)為寒顫不止，全身“雞皮”，皮膚蒼白或暗紫色花斑低溫刺激下丘腦后部，使產(chǎn)熱中樞興奮，從而使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮增強，全身細小動脈強烈收縮，外周阻力增加，血壓升高

第十七頁，共34頁。液體量過多手術(shù)創(chuàng)傷引起下丘腦-垂體軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)，前者的促腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素釋出增加；后者交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋出的兒茶酚胺增多，使心率和脈搏加快，周圍血管收縮，引起舒張壓上升，收縮壓接近正常或稍高過度補液，可能導致高血壓第十八頁，共34頁。尿潴留全身麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙孿，以及病人不習慣在床上排尿過早拔出尿管，將有可能導致尿潴留刺激病人產(chǎn)生緊張、焦慮、不安等不良心理反應(yīng)，使交感神經(jīng)興奮性增強，致血壓升高第十九頁，共34頁。重視術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理病例分享第二十頁，共34頁。排除測量誤差積極尋找原因，逆轉(zhuǎn)危險因素藥物治療第二十一頁，共34頁。理想的高血壓急癥用藥起效快、降壓效果強停藥后藥效持續(xù)時間短能改善重要臟器血液灌注副作用小、安全性好的藥22第二十二頁，共34頁。高血壓急癥治療的原則在高血壓急癥治療中：“降低血壓”只是一種治療手段,“保護或恢復重要靶器官的功能”，才是“目的”，我們需要的結(jié)果！個體化治療各類不同情況的病人！迅速恰當?shù)貙⒒颊叩难獕嚎刂圃谀繕朔秶鷥?nèi)；最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。2/19/202523第二十三頁，共34頁。治療的目的是保護靶器官功能，關(guān)鍵是平衡高血壓所致風險與降壓治療所致終末器官低灌注風險的關(guān)系。降壓目標決定于手術(shù)前患者血壓情況，一般為高于基線10%。容易出血或嚴重心力衰竭的患者可以將血壓降得更低。個體化治療，嚴密監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)，隨時調(diào)整降壓藥劑量。第二十四頁，共34頁。降壓藥分類25第二十五頁，共34頁。重視術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理病例分享第二十六頁，共34頁。病例：患者女性，77歲，因突發(fā)上腹疼痛12小時入院。既往有糖尿病病史5年，平時口服二甲雙胍，血糖控制尚可。高血壓病3年，最高血壓:190/100mmHg，平時口服硝苯地平和氫氯噻嗪控制，控制在140/80mmHg左右。冠心病3年，用藥不詳。入院時：心率130bpm，血壓160/95mmHg第二十七頁，共34頁。腹平片：雙膈下游離氣體，小腸擴張，可見氣液平B超：腹腔游離氣體，多處積液，十二指腸球部疑似穿孔影EKG：竇性心動過速，心肌缺血血Rt：WBC18×109/L,Hb85×109/L血糖：11.3mmol/L第二十八頁，共34頁。入院診斷上消化道穿孔腹膜炎糖尿病原發(fā)性高血壓冠心病貧血第二十九頁，共34頁。治療經(jīng)過因患者家屬的客觀原因，未能立即手術(shù)，12小時后家屬同意手術(shù)，行剖腹探查、十二指腸穿孔修補術(shù)。術(shù)后因患者高齡，合并癥，術(shù)中高血壓等問題轉(zhuǎn)入我ICU入ICU時，神清，心率120bpm，血壓190/105mmHg，血氧94%第三十頁，共34頁。處理了解病史排除術(shù)后應(yīng)激因素制定降壓方案第三十一頁，共34頁。使用硝酸甘油降壓硝酸甘油20mg配成20ml泵入，速度5ml/h1小時后，心率135bpm，血壓150/85mmHg，血氧93%，開始面色潮紅，主訴頭痛、惡心完善EKG及酶學檢查，排除心肌梗死和急性左心衰，考慮與藥物副反應(yīng)有關(guān)第三十二頁，共34頁。使用地爾硫卓降壓地爾硫卓50mg配成50ml注射泵，速度10ml/h再1小時后，心率105bpm，血壓140/80mmHg，血氧95%，主訴頭痛、惡心癥狀消失