醫(yī)學(xué)教材 CSCO兒童及青少年淋巴瘤診療指南2020

兒童及青少年淋巴瘤診療指南GUIDELINESOFCHINESESOCIETYOFCLINICALONCOLOGY

(CSCO)LYMPHOIDMALIGNANCIESINCHILDRENAND

ADOLESCENTS1CSCO

診療指南證據(jù)類別證據(jù)特征CSCO

專家共識(shí)度類別水平來源1A高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?/p>

Meta

分析、大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究一致共識(shí)（支持意見≥

80%）1B高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?/p>

Meta

分析、大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究基本一致共識(shí)，但爭議?。ㄖС忠庖?/p>

60%~80%）2A稍低一般質(zhì)量的

Meta

分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例

-

對(duì)照研究一致共識(shí)（支持意見≥

80%）2B稍低一般質(zhì)量的

Meta

分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例

-

對(duì)照研究基本一致共識(shí)，但爭議?。ㄖС忠庖?/p>

60%~80%）3低非對(duì)照的單臂臨床研究、病例報(bào)告、專家觀點(diǎn)無共識(shí)，且爭議大（支持意見

<60%）2CSCO

診療指南推薦等級(jí)推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)推薦1A

類證據(jù)和部分

2A

類證據(jù)一般情況下，CSCO

指南將

1A

類證據(jù)和部分專家共識(shí)度高且在中國可及性好的2A

類證據(jù)作為Ⅰ級(jí)推薦。具體來說，CSCO

指南Ⅰ級(jí)推薦具有如下特征：可及性好的普適性診治措施（包括適應(yīng)證明確），腫瘤治療價(jià)值相對(duì)穩(wěn)定，基本為國家醫(yī)保所收錄；Ⅰ級(jí)推薦的確定，不因商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)而改變，主要考慮的因素是患者的明確獲益性Ⅱ級(jí)推薦1B

類證據(jù)和部分

2A

類證據(jù)一般情況下，CSCO

指南將

1B

類證據(jù)和部分專家共識(shí)度稍低或在中國可及性不太好的

2A

類證據(jù)作為Ⅱ級(jí)推薦。具體來說，CSCO

指南Ⅱ級(jí)推薦具有如下特征：在國際或國內(nèi)已有隨機(jī)對(duì)照的多中心研究提供的高級(jí)別證據(jù)，但是可及性差或者效價(jià)比低，已超出平民經(jīng)濟(jì)承受能力的藥物或治療措施；對(duì)于獲益明顯但價(jià)格昂貴的措施，以腫瘤治療價(jià)值為主要考慮因素，也可以作為Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦2B

類證據(jù)和

3

類證據(jù)對(duì)于正在探索的診治手段，雖然缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是專家組具有一致共識(shí)的，可以作為Ⅲ級(jí)推薦供醫(yī)療人員參考不推薦

/

反對(duì)對(duì)于已有充分證據(jù)證明不能使患者獲益的，甚至導(dǎo)致患者傷害的藥物或者醫(yī)療技術(shù)，專家組具有一致共識(shí)的，應(yīng)寫明“專家不推薦”或者必要時(shí)“反對(duì)”?？梢允侨魏晤悇e等級(jí)的證據(jù)淋巴母細(xì)胞淋巴瘤31 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤4淋巴母細(xì)胞淋巴瘤1.1 治療前評(píng)估Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦常規(guī)檢查完整病史采集：主訴，現(xiàn)病史，既往史，家族史，生長發(fā)育史，疫苗接種史體格檢查：生命體征測量，全身淺表淋巴結(jié)、肝、脾，腹部體征，?？撇轶w實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，CRP，生化全項(xiàng)，凝血五項(xiàng)，

免疫功能（體液免疫

+

細(xì)胞免疫），病毒學(xué)指標(biāo)（乙肝病毒、戊肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒、EB

病毒、CMV、Torch抗體），尿、便常規(guī)5淋巴母細(xì)胞淋巴瘤Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦影像學(xué)檢查心電圖、心臟彩超，胸部

+腹部

+

盆腔增強(qiáng)

CTPET-CTB

超（頸部、腹

部、消化道、睪丸或子宮、卵巢、盆腔、腹股溝、腋下、縱隔、瘤灶部位）骨髓檢查兩部位骨穿，骨髓活檢，骨髓涂片，白血病免疫分型、骨髓染色體核型分析、FISH

方法、融合基因定量RT-PCRIgH/TCR

重排檢測、NGS方法中

樞

神

經(jīng)系統(tǒng)頭顱

MRI，腦脊液常規(guī)、生化、找腫瘤細(xì)胞腦脊液白血病免疫分型，脊髓增強(qiáng)核磁分期修訂國際兒童

NHL

分期系統(tǒng)（IPNHLSS）治療前評(píng)估（續(xù)表）6淋巴母細(xì)胞淋巴瘤1.2 病理診斷Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦獲取組織的方式可疑淋巴結(jié)完整切除或切取活檢骨髓白血病免疫分型及活檢空芯針穿刺活檢IHC①淋巴母細(xì)胞的免疫分型標(biāo)志：TdT、CD99、CD34、CD10、CD1a（有

時(shí)

可

表

達(dá)

CD13、CD33）。②

T-LBL

表達(dá)：CD3、CD2、CD4、CD5、CD7、CD8；③

B-LBL：表達(dá)

CD19、PAX5、CD22、CD79a（部

分

T-LBL

也可陽性）、CD20。④早前

T

淋巴細(xì)胞白血病/

淋巴瘤（ETP-ALL/LBL）表達(dá)（CD13、CD33、CD117、CD11b、CD34、CD65、HLA-DR）、CD3、CD7、CD2

等T

細(xì)胞標(biāo)志7淋巴母細(xì)胞淋巴瘤Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦流式細(xì)胞①淋巴母細(xì)胞的免疫分型標(biāo)志：TdT、CD99、CD34、CD10、CD1a（有

時(shí)

可

表

達(dá)

CD13、CD33）。②

T-LBL

表達(dá)：CD3、CD2、CD4、CD5、CD7、CD8；③

B-LBL：表達(dá)

CD19、PAX5、CD22、CD79a（部

分

T-LBL

也可陽性）、CD20。④早前

T

淋巴細(xì)胞白血病/

淋巴瘤（ETP-ALL/LBL）表達(dá)（CD13、CD33、CD117、CD11b、CD34、CD65、HLA-DR）、CD3、CD7、CD2

等T

細(xì)胞標(biāo)志遺傳及基因檢測TEL-AML1：t（12；21）（p12；q22），BCR-ABL：（t

9；22）（q34；q11.2），MLL-AF4：t（4；11），E2A-PBX1：t（1；19）（q23；13.3）Ph-like

基因或突變；核型分析NGS

方法病理診斷（續(xù)表）8淋巴母細(xì)胞淋巴瘤【注釋】早前

T

淋巴母細(xì)胞白血病

/

淋巴瘤（ETP-ALL/LBL）

表達(dá)特點(diǎn)：缺乏

CD1a、CD8

表達(dá)；CD5弱表達(dá)或不表達(dá)；至少有一個(gè)髓系或干細(xì)胞抗原表達(dá)（CD13、CD33、CD117、CD11b、CD34、CD65、HLA-DR等），但

MPO陰性。1.3 分期修訂國際兒童

NHL

分期系統(tǒng)（IPNHLSS）分期腫瘤侵犯范圍Ⅰ期單個(gè)腫瘤（淋巴結(jié)、結(jié)外骨或皮膚），除外縱隔或腹部病變Ⅱ期單個(gè)結(jié)外腫瘤伴區(qū)域淋巴結(jié)侵犯膈肌同側(cè)≥

2

個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域侵犯原發(fā)于胃腸道腫瘤（常在回盲部）±

相關(guān)腸系膜淋巴結(jié)受累，腫瘤完全切除。如果伴隨惡性腹水或腫瘤擴(kuò)散到鄰近器官應(yīng)定為Ⅲ期9淋巴母細(xì)胞淋巴瘤分期腫瘤侵犯范圍Ⅲ期膈肌上和

/

或膈肌下≥

2

個(gè)結(jié)外腫瘤（包括結(jié)外骨或結(jié)外皮膚）膈肌上下≥

2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域侵犯任何胸腔內(nèi)腫瘤（縱隔、肺門、肺、胸膜或胸腺）腹腔內(nèi)或腹膜后病變，包括肝、脾、腎和

/

或卵巢，不考慮是否切除任何位于脊柱旁或硬腦膜外病變，不考慮其他部位是否有病變單個(gè)骨病灶同時(shí)伴隨結(jié)外侵犯和

/或非區(qū)域淋巴結(jié)侵犯Ⅳ期任何上述病變伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯（Ⅳ期

CNS），骨髓侵犯（Ⅳ期

BM）

或中樞和骨髓侵犯（Ⅳ期

BM+CNS）

采用常規(guī)形態(tài)學(xué)方法檢測低危組按照修訂的國際兒童

NHL

分期系統(tǒng)，不具有高危因素的Ⅰ、Ⅱ期病人（存在早期腫瘤自發(fā)溶解或巨大瘤塊的Ⅱ期病人除外）修訂國際兒童

NHL

分期系統(tǒng)（IPNHLSS）（續(xù)表）淋巴母細(xì)胞淋巴瘤骨髓侵犯定義：骨髓穿刺細(xì)胞形態(tài)學(xué)：骨髓幼稚細(xì)胞或淋巴瘤細(xì)胞≥

5%，適用于所有組織學(xué)亞型每一期、每一類型骨髓腫瘤侵犯程度和檢查方法均需要特定簡稱描述：BMm：骨髓形態(tài)學(xué)陽性（特指淋巴瘤細(xì)胞百分比）BMi：骨髓免疫表型方法陽性（免疫組織化學(xué)或流式細(xì)胞術(shù)分析：特指淋巴瘤細(xì)胞百分比）BMc：骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)或

FISH

分析陽性（特指淋巴瘤細(xì)胞百分比）BMmol：骨髓分子生物學(xué)技術(shù)陽性（PCR基礎(chǔ)：特指侵犯水平）外周血侵犯同樣采用相同方式表達(dá)（PBMm，PBMi，PBMc，PBMmol）需要行兩個(gè)部位骨髓穿刺和髂后骨髓活檢進(jìn)行分析定義骨髓侵犯10危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層定義低危組Ⅰ期和Ⅱ期中危組Ⅲ期和Ⅳ期（除外高危組）高危組中危組病人誘導(dǎo)Ⅰa（VDLP）第

33

天療效評(píng)估符合以下任意一點(diǎn)：①腫瘤縮小

<70%；②骨髓淋巴瘤細(xì)胞

>5%；③腦脊液仍找到淋巴瘤細(xì)胞；④腫瘤進(jìn)展完成誘導(dǎo)方案后腫瘤活性殘留或進(jìn)展11淋巴母細(xì)胞淋巴瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）

侵犯定義：影像學(xué)（如：CT、MRI）

證實(shí)

CNS

腫瘤包塊不能用硬膜外病變解釋的腦神經(jīng)癱瘓腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測到幼稚細(xì)胞定義

CNS

侵犯應(yīng)特指為：CNS

陽性

/

包塊，CNS

陽性

/

癱瘓，CNS

陽性

/

幼稚細(xì)胞腦脊液（CSF）

狀況：CSF

陽性：以腦脊液淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)為依據(jù)CSF

檢測到任何數(shù)量的幼稚細(xì)胞均應(yīng)考慮

CSF

陽性CSF

狀況不明（未做，技術(shù)困難）與骨髓相似，盡可能描述腦脊液侵犯的檢測方法：CSFm：腦脊液形態(tài)學(xué)陽性（特指幼稚細(xì)胞數(shù)

/

l）CSFi：腦脊液免疫表型方法陽性（免疫組織化學(xué)或流式細(xì)胞術(shù)分析：特指淋巴瘤細(xì)胞百分比）CSFc：腦脊液細(xì)胞遺傳學(xué)或

FISH

分析陽性（特指淋巴瘤細(xì)胞百分比）CSFmol：腦脊液分子生物學(xué)技術(shù)陽性（PCR基礎(chǔ)：特指侵犯水平）睪丸侵犯的診斷：表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)睪丸腫大；陰囊透光試驗(yàn)陰性；B

超檢查可發(fā)現(xiàn)睪丸呈非均質(zhì)浸潤灶。12淋巴母細(xì)胞淋巴瘤1.4 治療（NHL-BFM-90/95

方案）NHL-BFM-90/95方案Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦低危組誘導(dǎo)方案Ⅰ（VDLP，CAM）鞏固方案

M（6-MP+HD-MTX×4）維持治療（6-MP+MTX）總治療時(shí)間為

2年（1A

類證據(jù)）中危組誘導(dǎo)方案Ⅰ（VDLP，CAM）鞏固方案

M（6-MP+HD-MTX×4）再誘導(dǎo)方案Ⅱ（VDLP，CAM）維持治療（6-MP+MTX）總治療時(shí)間為

2

年（1A

類證據(jù)）13淋巴母細(xì)胞淋巴瘤NHL-BFM-90/95方案Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦高危組誘導(dǎo)方案Ⅰ（VDLP，CAM）強(qiáng)化鞏固方案（Block1+Block2+Block3）×2再誘導(dǎo)方案Ⅱ（VDLP，CAM）選擇性局部放療維持治療（6-MP+MTX）總治療時(shí)間為

2

年（有條件移植病人

3

個(gè)

Block

后行異基因造血干細(xì)胞移植）（1A

類證據(jù)）治療（NHL-BFM-90/95

方案）（續(xù)表）14淋巴母細(xì)胞淋巴瘤NHL-BFM-90/95方案Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦難治及復(fù)發(fā)治療T-LBL：挽救化療

CR

后行異基因造血干細(xì)胞移植（2A

類證據(jù)）可選擇參加正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，如奈拉濱、達(dá)雷木單抗

（CD38

單抗）

等B-LBL：挽救化療

CR

后行異基因造血干細(xì)胞移植（2A

類證據(jù)）可選擇參加正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，如硼替佐米、氯法拉濱、博納吐單抗、CAR-T

等注：NHL-BFM-90

方案.

對(duì)所有初診、中樞無侵犯的T

淋巴母細(xì)胞淋巴瘤病人均需行頭顱

12Gy

預(yù)防照射。但

NHL-BFM-95

方案中取消了中樞陰性病人的預(yù)防性頭顱照射，中樞復(fù)發(fā)未見增加，因此，目前

T

淋巴母細(xì)胞淋巴瘤病人治療中可采用

HD-MTX

和鞘內(nèi)注射化療藥物取代頭顱預(yù)防照射。對(duì)于起病時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤病人，需要在維持化療前行全腦放療，2

歲以上

18Gy，1~2

歲

12Gy。各醫(yī)院可根據(jù)自身情況改良。治療（NHL-BFM-90/95

方案）（續(xù)表）15淋巴母細(xì)胞淋巴瘤常用化療方案（NHL-BFM-90/95

方案）藥物劑量和用法應(yīng)用時(shí)間

/d誘導(dǎo)方案Ⅰ潑尼松長春新堿柔紅霉素門冬酰胺酶環(huán)磷酰胺美司鈉阿糖胞苷巰嘌呤甲氨蝶呤60mg/m2*，PO1.5mg/m2（最大

2mg），IV30mg/m2，IV，大于

1h5

000U/m2，IV，大于

1h1

000mg/m2，IV，大于

1h400mg/m2，IV，環(huán)磷酰胺第0、4、8h75mg/m2，IV60mg/m2，PO按年齡選擇劑量，ITd1~d28

后每

3

天減半，9d

后減停d8，d15，d22，d29d8，d15，d22，d29d12，d15，d18，d21，d24，d27d30，d33d36，d64d36，d64d38~d41，d45~d48，d52~d55，d59~d62d36~d63d1，d15，d29，d45，d59鞏固方案

M巰嘌呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤25mg/m2，PO5g/m2，CI（24h）按年齡選擇劑量，IT（MTX

后

2h）d1~d56d8，d22，d36，d50d8，d22，d36，d5016淋巴母細(xì)胞淋巴瘤藥物劑量和用法應(yīng)用時(shí)間

/d強(qiáng)化鞏固方案Block1地塞米松長春新堿阿糖胞苷甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺門冬酰胺酶三聯(lián)鞘內(nèi)注射Block2地塞米松長春地辛阿霉素甲氨蝶呤異環(huán)磷酰胺門冬酰胺酶三聯(lián)鞘內(nèi)注射20mg/m2，PO或

IVd1~d51.5mg/m2（最大

2mg），IVd1，d62

000mg/m2，q12h，IV（3h），q12hd55g/m2，CI（24h）d1200mg/m2，IV（1h）從

d2

下午開始，q12h×5

次

d2~d425

000IU/m2，IV（2h）d6，d11按年齡選擇劑量

IT（甲氨蝶呤后

1h）d120mg/m2，PO或

IVd1~d53mg/m2（最大

5mg），IVd1，d630mg/m2，IV（24h）d55g/m2，CI（24h）d1800mg/m2，IV（1h）從d2下午開

始，q12h×5次，25

000IU/m2，IV（2h）d2~d4按年齡選擇劑量

IT（甲氨蝶呤后

1h）d6，d11d1常用化療方案（NHL-BFM-90/95

方案）（續(xù)表）17淋巴母細(xì)胞淋巴瘤藥物劑量和用法應(yīng)用時(shí)間

/dBlock3地塞米松阿糖胞苷依托泊苷左旋門冬酰胺酶三聯(lián)鞘內(nèi)注射20mg/m2，PO或

IV2

000mg/m2，IV（3h），q12h100mg/m2，IV（1h）25

000IU/m2，IV（2h）按年齡選擇劑量，ITd1~d5d1~d2從

d3

下午開始，q12h×5

次d6，d11d5再誘導(dǎo)方案Ⅱ地塞米松長春新堿柔紅霉素門冬酰胺酶環(huán)磷酰胺美司鈉阿糖胞苷巰嘌呤甲氨蝶呤10mg/m2，PO1.5mg/m2（最大

2mg），IV30mg/m2，IV，大于

1h10

000U/m2，IV，大于

1h1

000mg/m2，IV

大于

1h400mg/m2，IV，環(huán)磷酰胺第

0、4、8h75mg/m2，IV60mg/m2，PO按年齡選擇劑量，ITd1~d21

后每

3

天減半，9d

后減停d8，d15，d22，d29d8，d15，d22，d29d8，d11，d15，d18d36d36d38~d41，d45~d48d36~d49d38，d45維持治療巰嘌呤甲氨蝶呤50mg/m2，PO20mg/m2，PO每日

1

次，直至

2

年每周

1

次，直至

2

年注：PO.

口服；IV.

靜脈注射；CI.

持續(xù)靜脈滴注；IT.

鞘內(nèi)注射常用化療方案（NHL-BFM-90/95

方案）（續(xù)表）淋巴母細(xì)胞淋巴瘤按年齡三聯(lián)鞘內(nèi)注射劑量年齡（歲）MTX（mg）Ara-C（mg）Dex（mg）<161821~8242.52~10303≥

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2015.霍奇金淋巴瘤212 霍奇金淋巴瘤22霍奇金淋巴瘤2.1 治療前評(píng)估Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦病史B

癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重減輕），既往感染、潛在免疫缺陷和家族史體格檢查身高、體重、淺表腫大淋巴結(jié)的大小和部位、韋氏環(huán)，肝、脾、皮膚、心臟、肺和神經(jīng)系統(tǒng)體征實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞沉降率，肝、腎功能檢查，乳酸脫氫酶和肝炎和艾滋病等傳染病檢查影像學(xué)檢查PET-CT頸部、胸部、腹部、盆腔增強(qiáng)CT/MRI心臟彩超心電圖和胸部

X

線片骨髓檢查骨髓穿刺和活檢23霍奇金淋巴瘤2.2 病理診斷Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦活檢方式病變淋巴結(jié)或結(jié)外病灶切除或切取活檢；骨髓穿刺及活檢淋巴結(jié)或結(jié)外病灶空芯針穿刺活檢組織形態(tài)學(xué)初步區(qū)分經(jīng)典型和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型，并注意和富于

T

細(xì)胞與組織細(xì)胞的大

B

細(xì)胞淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤、外周

T

細(xì)胞淋巴瘤等類型鑒別IHC經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（CHL）：CD45，CD20，PAX5，BOB.1，Oct-2，CD3，CD30，CD15，EBV-LMP1或

EBER-ISH，Ki67結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）：CD45，CD20，PAX5，BOB.1，Oct-2，CD3，CD30，CD15，EBV-LMP1或

EBER-ISH，EMA，IgD，Ki6724霍奇金淋巴瘤【注釋】CHL

典型表型：CD45-，CD20-（或異質(zhì)性陽性）、PAX5（弱陽性）、BOB.1

和

Oct-2

至少一個(gè)失表達(dá)，CD30+，CD15+/-，LMP1+/-

或

EBER+/-；NLPHL

典型表型：CD45+，CD20+、PAX5+、BOB.1

和

Oct-2

均陽性，EMA+/-，IgD+/-，CD30-，CD15-，LMP-

或

EBER-。兒童霍奇金淋巴瘤診斷同成人。①對(duì)亞型而言，NLPHL

相對(duì)少見，CHL

中

LDCHL

相對(duì)少見；②腫瘤細(xì)胞

EBV

陽性且伴有

CD20

表達(dá)的

CHL

病例需注意和

EBV

陽性的彌漫性大

B

細(xì)胞淋巴瘤鑒別。25霍奇金淋巴瘤2.3 分期目前兒童和成人的分期都采用

2014

年

Lugano

分期標(biāo)準(zhǔn)來確定（見附表）。危險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層低危ⅠA

或ⅡA

期無伴大腫塊中危ⅠB

或ⅡB

期病變；ⅠA

或ⅡA

期伴大腫塊；無論是否伴大腫塊的ⅠAE

或ⅡAE

期、ⅢA

期或ⅣA

期病變高危ⅢB

或ⅣB期病變【注釋】兒童霍奇金淋巴瘤不同協(xié)作組風(fēng)險(xiǎn)分層各不相同，本風(fēng)險(xiǎn)分層參考了COG

的

AHOD0431

臨床研究［1-4］。外周淋巴結(jié)大腫塊定義：單個(gè)或多個(gè)互相融合淋巴結(jié)直徑大于

6cm［1-4］?？v隔大腫塊定義：CT

提示縱隔腫瘤直徑≥

10cm

或胸部

X

線片提示大于胸廓內(nèi)徑的

1/3［5］。26霍奇金淋巴瘤治療初治方案經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)分層Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦低危AV-PC×3

個(gè)療程

±IFRT（21Gy）（2A

類證據(jù)）或ABVD×4

個(gè)療程

±IFRT（21Gy）（2B

類證據(jù)）中危ABVE-PC×4個(gè)療程后

±IFRT（21Gy）（1A

類證據(jù)）或COPP/ABV×6

個(gè)療程±IFRT（21Gy）（1A

類證據(jù)）ABVD×6個(gè)

療程+IFRT（21Gy）（2B

類證據(jù)）高危ABVE-PC×2個(gè)療程后評(píng)估快反應(yīng)：ABVE-PC×2

個(gè)療程

+RT（起病時(shí)大腫塊區(qū)域）（21Gy）。慢反

應(yīng)：IFO+VNB（IV）×2

個(gè)療程

+ABVE-PC×2

個(gè)療程

+RT（2

個(gè)療程后

PET-CT

陽性區(qū)域和任何

>2.5cm

病灶）（21Gy）（1A

類證據(jù)）27霍奇金淋巴瘤【注釋】其他可選方案包括德國

GPOH-HD95

研究對(duì)男孩和女孩采用

OEPA-COPDAC（男孩）

或

OPPA-

COPP（女孩）

方案［6-9］，St.Jude

低危采用

VAMP

方案［10］，也都取得了很好的療效，應(yīng)注意不同方案對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)度分層方法略有不同，應(yīng)按該方案設(shè)計(jì)進(jìn)行調(diào)整。低危組：目前推薦

VAMP、AV-PC

和

ABVD

等方案

3~4

個(gè)療程

±

放療是標(biāo)準(zhǔn)選擇。St.Jude研究顯示兒童低危

HL

采用

VAMP

方案化療

CR

后不做放療［10］，不影響

EFS

和

OS。GPOH-HD95

研究提示對(duì)于經(jīng)

OEPA

或

OPPA

方案初始治療后CT

或

MRI

顯示獲得CR

的早期

HL

患兒，去除放療不影響生存率［6］。AIEOP

MH’96

研究提示低危病人經(jīng)過

ABVD化療后

CR

不放療的15

年

OS

和

EFS

為

100%

和

84.5%［11，12］。COG-AHOD0431

研究提示

AV-PC

方案雖然不放療OS

可達(dá)到

100%，但是

1

個(gè)療程后

PET陽性，治療結(jié)束時(shí)獲得

CR

沒有進(jìn)行放療的病人，其

2年

EFS

僅為

65%［3］。中危組：不少研究探討中危病人化療

CR后取消放療。GPOH-HD

95方案采用

OEPA/OPPA×2

+COPP×2

治療兒童

HL，中危病人

CR后不做放療，5

年

EFS

低于放療組，但是

OS無差別［7］。COG-0942

研究采用

COPP/ABV±RT（21Gy），CR

后不放療

EFS

低于放

療。而

COGAHOD0031

隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果提示，2個(gè)療程

ABVE-PC治療后

CT掃描顯示快反應(yīng)（淋巴結(jié)直徑縮小≥

60%），繼續(xù)行

2

個(gè)療程

ABVE-PC

后

PET

結(jié)果陰性且實(shí)現(xiàn)

CR

的病人，放療與不放療EFS

無顯著差別，但進(jìn)一步分析提示本組中診斷時(shí)伴有貧血或Ⅰ~

Ⅱ期巨大腫塊未放療者預(yù)28霍奇金淋巴瘤后差［13，14］。d.

高危組：高強(qiáng)度化療

+RT

是標(biāo)準(zhǔn)選擇。COG

AHOD0831

高危兒童

HL

臨床試驗(yàn)中采用

ABVE-PC×2個(gè)療程后進(jìn)行

CT

或

PET-CT評(píng)估?？旆磻?yīng)定義為：2

個(gè)療程化療后

CR

或者

PET-CT陰性（多維爾評(píng)分

1或

2分），否則為慢反應(yīng)?？旆磻?yīng)病人繼續(xù)

2個(gè)療程

ABVE-PC

方案。如為慢反應(yīng)則增加

2

個(gè)療程異環(huán)磷酰胺

+

長春瑞濱（IV）和

2

程

ABVE-PC

方案化療。大腫塊和慢反應(yīng)病人均需要放療。4

年

EFS

和

OS分別為

80.3%

和

96.5%［2］。COG-59704評(píng)估增強(qiáng)劑量的BEACOPP

方案治療高危兒童

HL，5

年

EFS

94%。然而，治療期間嚴(yán)重感染、遠(yuǎn)期不育和繼發(fā)第二腫瘤風(fēng)險(xiǎn)妨礙了此方案作為兒童高危

HL

的最佳選擇［15］。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型

HL（NLPHL）［16-20］分期Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦低危AV-PC×3

個(gè)療程（2A

類證據(jù)）或COPP/ABV×4~6個(gè)療程

±RT（21Gy）（2A

類證據(jù)）或VAMP×4

個(gè)療程（2A

類證據(jù)）完整切除后僅觀察（2B

類證據(jù)）或CVP

方案（2B

類證據(jù)）中危同經(jīng)典型

HL高危同經(jīng)典型

HL29霍奇金淋巴瘤2.4.2 復(fù)發(fā)或難治性

HL風(fēng)險(xiǎn)分層Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦復(fù)發(fā)時(shí)為低危且初診治療未行放療按初診中?；蚋呶７桨竿炀然?/p>

+RT（1A

類證據(jù)）其他復(fù)發(fā)難治HL挽救化療

+

大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植（2A

類證據(jù)）維布妥昔單抗、納武利尤單抗、帕博利珠單抗（正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，病人可選擇參加臨床試驗(yàn)）【注釋】大部分兒童

HL

采用標(biāo)準(zhǔn)治療可獲得治愈，但仍有

10%~20%

病人復(fù)發(fā)或進(jìn)展。復(fù)發(fā)

/

難治兒童HL

采用積極挽救治療仍然可獲得較好的生存。化療方案的選擇取決于既往治療，但通常采用非交叉耐藥的聯(lián)合化療［21］。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)挽救化療方案，鼓勵(lì)病人參加臨床試驗(yàn)，包括單克隆抗體，免疫檢查點(diǎn)抑制劑等［22-24］。30霍奇金淋巴瘤2.4.3 常用化療方案AV-PC藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔阿霉素（ADM）25mg/m2靜脈推注d1~d2每

3

周重復(fù)長春新堿（VCR）1.4mg/m2（最大

2mg）靜脈推注d1，d8潑尼松（Pred）40mg/m2分

3

次口服d1~d7環(huán)磷酰胺（CTX）600mg/m2靜脈滴注d1~d2VAMP藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔長春花堿（VLB）6mg/m2靜脈推注d1，d15每

4

周重復(fù)阿霉素（ADM）25mg/m2靜脈推注d1，d15甲氨蝶呤（MTX）20mg/m2靜脈推注d1，d15潑尼松（Pred）40mg/m2分

3

次口服d1~d1431霍奇金淋巴瘤ABVE-PC藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔阿霉素（ADM）25mg/m2靜脈推注d1~d2每

3

周重復(fù)博來霉素（BLM）5mg/m2（d1）10mg/m2（d8）靜脈推注d1，d8長春新堿（VCR）1.4mg/m2（最大

2mg）靜脈推注d1，d8依托泊苷（VP16）125mg/m2靜脈滴注d1~d3潑尼松（Pred）40mg/m2分

3

次口服d1~d7環(huán)磷酰胺（CTX）600mg/m2靜脈滴注d1~d2IV藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔異環(huán)磷酰胺（IFO）3

000mg/m2靜脈滴注d1~d4每

3

周重復(fù)長春瑞濱（NVB）25mg/m2靜脈滴注d1，d532霍奇金淋巴瘤ABVD藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔阿霉素（ADM）25mg/m2靜脈推注d1，d15每

4

周重復(fù)博來霉素（BLM）10mg/m2靜脈推注d1，d15長春花堿（VLB）6mg/m2靜脈推注d1，d15達(dá)卡巴嗪（DTIC）375mg/m2靜脈滴注d1，d15COPP/ABV藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔環(huán)磷酰胺（CTX）600mg/m2靜脈滴注d1每

4

周重復(fù)長春新堿（VCR）1.4mg/m2（最大

2mg）靜脈推注d1丙卡巴肼（PCZ）100mg/m2分

3

次口服d1~d7潑尼松（Pred）40mg/m2分

3

次口服d1~d14阿霉素（ADM）35mg/m2靜脈推注d8博來霉素（BLM）10mg/m2靜脈推注d8長春花堿（VLB）6mg/m2靜脈推注d833霍奇金淋巴瘤OEPA藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔長春新堿（VCR）1.4mg/m2（最大

2mg）靜脈推注d1，d8，d15每

4

周重復(fù)依托泊苷（VP16）125mg/m2靜脈滴注d3-6潑尼松（Pred）60mg/m2分

3

次口服d1~d15阿霉素（ADM）40mg/m2靜脈推注d1，d15OPPA藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔長春新堿（VCR）1.4mg/m2（最大

2mg）靜脈推注d1，d8，d15每

4

周重復(fù)丙卡巴肼（PCZ）100mg/m2分

3

次口服d1~d15潑尼松（Pred）60mg/m2分

3

次口服d1~d15阿霉素（ADM）40mg/m2靜脈推注d1，d1534霍奇金淋巴瘤COPDAC藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔環(huán)磷酰胺（CTX）650mg/m2靜脈滴注d1，d8每

4

周重復(fù)長春新堿（VCR）1.4mg/m2（最大

2mg）靜脈推注d1，d8達(dá)卡巴嗪（DTIC）250mg/m2靜脈滴注d1~d3潑尼松（Pred）40mg/m2分

3

次口服d1~d15COPP藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔環(huán)磷酰胺（CTX）650mg/m2靜脈滴注d1，d8每

4

周重復(fù)長春新堿（VCR）1.4mg/m2（最大

2mg）靜脈推注d1，d8丙卡巴肼（PCZ）100mg/m2分

3

次口服d1~d15潑尼松（Pred）40mg/m2分

3

次口服d1~d1535霍奇金淋巴瘤CVP藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間給藥間隔環(huán)磷酰胺（CTX）500mg/m2靜脈滴注d1每

3

周重復(fù)長春花堿（VLB）6mg/m2靜脈推注d1，d8潑尼松（Pred）40mg/m2口服d1~d8參考文獻(xiàn)［1］DHARMARAJANKV,FRIEDMANDL,SCHWARTZCL,etal.Patternsofrelapsefromaphase3Studyofresponse-basedtherapyforintermediate-riskHodgkinlymphoma(AHOD0031):areportfromtheChildren′sOncologyGroup[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2015,92(1):60-66.［2］KELLYKM,COLEPD,PEIQ,etal.Response-adaptedtherapyforthetreatmentofchildrenwithnewlydiagnosedhighriskHodgkinlymphoma(AHOD0831):

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patients

with

relapsed

or

refractory

Hodgkin′s

lymphoma

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.

J

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249-258.41霍奇金淋巴瘤附表霍奇金淋巴瘤

2014

年

Lugano

分期標(biāo)準(zhǔn)分期受累部位Ⅰ侵及單一淋巴結(jié)區(qū)或淋巴樣結(jié)構(gòu)，如脾、甲狀腺、韋氏環(huán)等或其他結(jié)外器官/

部位（ⅠE）Ⅱ在橫膈一側(cè)，侵及兩個(gè)或更多淋巴結(jié)區(qū)，或外加局限侵犯

1

個(gè)結(jié)外器官

/

部位（ⅡE）Ⅲ受侵犯的淋巴結(jié)區(qū)在橫膈的兩側(cè)（Ⅲ），或外加局限侵犯

1

個(gè)結(jié)外器官

/

部位（ⅢE）

或脾（ⅢS）

或二者均有受累（ⅢSE）Ⅲ1有或無脾門、腹腔或門脈區(qū)淋巴結(jié)受累Ⅲ2有主動(dòng)脈旁、髂部、腸系膜淋巴結(jié)受累Ⅳ彌漫性或播散性侵犯

1

個(gè)或更多的結(jié)外器官，同時(shí)伴或不伴淋巴結(jié)受累A無癥狀B發(fā)熱（體溫超過

38℃）、夜間盜汗、6

個(gè)月內(nèi)不明原因的體重下降

10%

以上E單一結(jié)外部位受累，病變累及淋巴結(jié)

/

淋巴組織直接相連或鄰近的器官

/組織S脾受累伯基特淋巴瘤433 伯基特淋巴瘤44伯基特淋巴瘤3.1 治療前評(píng)估Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦常規(guī)檢查完整病史采集：主訴，現(xiàn)病史，既往史，家族史，生長發(fā)育史，疫苗接種史體格檢查：生命體征測量，全身淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腹部體征、?？撇轶w實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，CRP，生化全項(xiàng)，凝血五項(xiàng)，免疫功能（體液免疫

+

細(xì)胞免疫），病毒學(xué)指標(biāo)（乙肝病毒、戊肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒、EB

病毒、CMV

病毒、Torch抗體），尿、便常規(guī)45伯基特淋巴瘤Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦影像學(xué)檢查心電圖、心臟彩超，胸部

+腹部

+

盆腔增強(qiáng)

CTPET-CTB

超（頸部、腹

部、消化道、睪丸或子宮、卵巢、盆腔、腹股溝、腋下、縱隔、瘤灶部位）骨髓檢查2

部位骨穿，骨髓活檢，骨髓涂片骨髓白血病免疫分型骨髓

C-MYC

基因檢測

（FISH方法）中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭顱核磁，腦脊液常規(guī)、生化、找腫瘤細(xì)胞腦脊液白血病免疫分型脊髓增強(qiáng)核磁分期Murphy（St.jude）

分期治療前評(píng)估（續(xù)表）46伯基特淋巴瘤3.2 病理診斷Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦獲取組織的方式可疑淋巴結(jié)完整切除或切取活檢骨髓白血病免疫分型及活檢空芯針穿刺活檢胸腔積液及腹水病理檢查（沉渣離心包埋）胸腔積液及腹水流式細(xì)胞學(xué)檢查IHCCD20，CD3，CD10，Bcl-2，Bcl-6，MYC，IRF4/MUM1，Ki-67TdT流式細(xì)胞CD45

，

CD20

，

CD10

，CD3，CD5kappa/lambda，

CD19

，TDT遺傳及基因檢測t（8；14）（q24；q32），F(xiàn)ISH

檢測

MYC

基因重排BCL2，BCL6

基因重排檢測，EBER-ISH，11q

異

常檢測47伯基特淋巴瘤3.3 分期修訂國際兒童

NHL

分期系統(tǒng)（IPNHLSS）分期腫瘤侵犯范圍Ⅰ期單個(gè)腫瘤（淋巴結(jié)、結(jié)外骨或皮膚），除外縱隔或腹部病變Ⅱ期單個(gè)結(jié)外腫瘤伴區(qū)域淋巴結(jié)侵犯膈肌同側(cè)≥

2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域侵犯原發(fā)于胃腸道腫瘤（常在回盲部）±

相關(guān)腸系膜淋巴結(jié)受累，腫瘤完全切除。如果伴隨惡性腹水或腫瘤擴(kuò)散到鄰近器官應(yīng)定為Ⅲ期Ⅲ期膈肌上和

/或膈肌下≥

2個(gè)結(jié)外腫瘤（包括結(jié)外骨或結(jié)外皮膚）膈肌上下≥

2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域侵犯任何胸腔內(nèi)腫瘤（縱隔、肺門、肺、胸膜或胸腺）腹腔內(nèi)或腹膜后病變，包括肝、脾、腎和

/

或卵巢，不考慮是否切除任何位于脊柱旁或硬腦膜外病變，不考慮其他部位是否有病變單個(gè)骨病灶同時(shí)伴隨結(jié)外侵犯和

/或非區(qū)域淋巴結(jié)侵犯Ⅳ期任何上述病變伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯（Ⅳ期

CNS），骨髓侵犯（Ⅳ期

BM）

或中樞和骨髓侵犯（Ⅳ期

BM+CNS）采