GGN的CT診斷和隨訪

GGN的CT診斷和臨床處理

季維娜*目錄一、GGN概述二、GGN影像學(xué)檢查三、GGN的CT診斷四、GGN的臨床處理*一、GGN概述2005年Fleischner學(xué)會(huì)公布了關(guān)于肺小結(jié)節(jié)的處理指南，現(xiàn)在這些標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床。由于MSCT的廣泛應(yīng)用，肺非實(shí)性結(jié)節(jié)的檢出率日益增多。2011年初由國(guó)際肺癌研究會(huì)（IASLC）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）聯(lián)合發(fā)布的肺腺癌的國(guó)際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)，基于此2013年Fleischner學(xué)會(huì)制定了肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)的推薦指南。*不是每一個(gè)陰影都可稱為結(jié)節(jié)的。肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié)為影像學(xué)表現(xiàn)為小的、局灶性、類圓形、密度高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。注：不包括直徑>3cm者的肺腫塊及彌漫性或多發(fā)性結(jié)節(jié)，但包括單一主要結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)附帶小結(jié)節(jié)的情況。*按密度分3類：實(shí)性，亞實(shí)性（部分實(shí)性，單純磨玻璃灶）。盡管多數(shù)惡性腫瘤是實(shí)性的，但部分實(shí)性結(jié)節(jié)卻更可能是惡性的。GGN約34％是惡性；如果其直徑＞15mm或呈圓形，則惡性可能性增加。部分實(shí)性更可能是肺癌，＜15mm中40-50％是肺癌；隨直徑增加，肺癌可能性增加，尤其其中的實(shí)性成分，常常包含了侵襲性腺癌部分(invasiveadenocarcinoma)。*定義：為肺內(nèi)的局灶性結(jié)節(jié)狀密度增高影，但其密度又不足以掩蓋經(jīng)過其內(nèi)部的支氣管血管束影，包括邊界清楚和不清的病變。是一種非特異性的術(shù)語縱隔窗上病灶往往不能顯示或僅能顯示磨玻璃病灶中的實(shí)性成分***二、GGN影像檢查方法.*影像檢查方法：CT.*劑量：推薦采用低劑量胸部CT掃描，沒有迭代重建技術(shù)的可用120kV及30~50mAs的掃描劑量；有新一代迭代重建技術(shù)的可使用100kV及30mAs以下作為最低掃描劑量。根據(jù)不同個(gè)體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex,BMI）還需要做一定的調(diào)整，尤其需要顯示GGN的細(xì)微征象，達(dá)到定性診斷需求時(shí)，應(yīng)提高掃描劑量以保證圖像質(zhì)量。*掃描方法：靶掃描的FOV可縮小至180mm×180mm，建議1mm薄層重建。掃描厚層＜1mm者，可以無間隔連續(xù)重建；如掃描層厚＞1mm者，重建間隔選擇準(zhǔn)直層厚的50%~80%。濾過函數(shù)采用肺算法和標(biāo)準(zhǔn)算法分別進(jìn)行重建，圖像矩陣512×512，有條件的醫(yī)院可以選擇1024×1024。連續(xù)薄層CT（1mm層厚）掃描以確認(rèn)病灶是否為真實(shí)的GGN，盡可能避免僅在厚圖像（通常是5mm以上）上讀片，以免漏診較小的GGN，或?qū)?shí)性結(jié)節(jié)（solidnodule）誤判為亞實(shí)性結(jié)節(jié)。*后處理：建議采用多平面重組（multy-plannerreformation,MPR）、最大密度投影（maximumintensity-projection,MIP）處理日常胸部CT薄層圖像，能更好的發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和顯示病變的形態(tài)學(xué)特征。聯(lián)合使用窗技術(shù)的變化來觀察病變邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。*病灶數(shù)量及分類：首先確認(rèn)病灶單發(fā)還是多發(fā)，其次確定病灶大小，第三步確定GGN是pGGN還是mGGN。pGGN以5mm大小為界進(jìn)行分類觀察；mGGN除病灶大小外，其內(nèi)部實(shí)性成分的大小更加重要，實(shí)性成分＞5mm或＜5mm要單獨(dú)分類觀察和處理。*病灶量化的方法：推薦使用平均直徑（選病灶最大層面，取最大徑和垂直徑之和除以2）；有肺結(jié)節(jié)分析軟件的建議結(jié)合手動(dòng)進(jìn)行結(jié)節(jié)容積測(cè)量；病變密度也很重要，建議隨訪中觀察病變密度的變化，以測(cè)量整個(gè)病灶平均CT值或結(jié)節(jié)質(zhì)量最為準(zhǔn)確。結(jié)節(jié)質(zhì)量測(cè)量（nodulemassmeasurement）是用結(jié)節(jié)體積乘以結(jié)節(jié)平均密度。結(jié)節(jié)質(zhì)量的增長(zhǎng)即可代表體積的增大，也可代表密度的增高，比單純測(cè)量體積和密度能更早地發(fā)現(xiàn)GGN的增長(zhǎng)。*病灶隨訪：隨訪過程中每次檢查使用相近的掃描參數(shù)、顯示視野、重建方法，使用平均直徑及結(jié)節(jié)質(zhì)量隨訪結(jié)節(jié)大小、密度的變化。最好是相同的醫(yī)師進(jìn)行閱片評(píng)估，從而使誤差控制在盡可能小的范圍。*mGGN實(shí)性成分比例的測(cè)量：實(shí)性成分大小的測(cè)量、實(shí)性成分和磨玻璃密度含量百分比的測(cè)量尤為重要，因?yàn)樗徒Y(jié)節(jié)是否有浸潤(rùn)性以及結(jié)節(jié)的預(yù)后有關(guān)。實(shí)性成分的量化主要有兩種方法：①?gòu)骄€法：分別測(cè)量實(shí)行部分和整個(gè)病灶橫斷面的最大長(zhǎng)徑、最大短徑以及上下徑，三者成積的二分之一即為所求體積。用求得的實(shí)性部分體積除以整個(gè)病灶的體積即所得實(shí)行部分比例。但這種方法手工測(cè)量操作繁瑣，主觀誤差較大。*②容積測(cè)量：在容積再現(xiàn)（volumerender,VR）圖像重組中，選定CT閾值范圍進(jìn)行實(shí)性成分分離，利用容積測(cè)定軟件測(cè)量體積。但是ROI的劃定、CT閾值的設(shè)置和結(jié)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系都會(huì)影響其測(cè)量的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性。因此，還要結(jié)合其他處理方法綜合應(yīng)用。*三、GGN的CT診斷.*隨著體積的增大GGN的惡性或浸潤(rùn)性概率增加；＜1.0cm的pGGN，大多數(shù)為非浸潤(rùn)性病變，但是大小對(duì)GGN的定性診斷價(jià)值有限，需密切結(jié)合形態(tài)及密度的改變。*大多數(shù)惡性GGN整體形態(tài)為圓型、類圓形。不規(guī)則形、多角形或出現(xiàn)扁平平直的邊緣常常提示病變良性可能性大。但惡性亞實(shí)性結(jié)節(jié)（subsolidnodule，SSN）與惡性實(shí)性結(jié)節(jié)（solidnodule）相比，出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例更高。*附：MIA呈圓形、類圓形*附：MIA呈圓形、類圓形*惡性GGN多呈分葉狀，或有棘狀突起征象；良性GGN多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角、纖維條索等。惡性GGN多邊緣清楚但不整齊，炎性GGN多邊緣模糊，良性非炎性類GGN多邊緣清楚整齊甚至光整。惡性病變瘤-肺界面清晰、毛糙甚至有毛刺。由于表現(xiàn)為GGN的病變即使是惡性，其浸潤(rùn)性與實(shí)性結(jié)節(jié)相比也比較小，所以毛刺的出現(xiàn)率相對(duì)較低。*附：分葉征*附：毛刺征*GGN密度均勻提示良性；密度較高，密度不均勻提示惡性可能性大；但也有報(bào)道微浸潤(rùn)腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA）或浸潤(rùn)性腺癌可表現(xiàn)為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數(shù)是惡性的，或有向惡性發(fā)展的潛能。GGN的平均CT值對(duì)診斷有重要參考價(jià)值，密度較高惡性概率大，密度低惡性概率降低，當(dāng)然需結(jié)合大小及其他形態(tài)變化綜合判斷。*附：mGGN密度測(cè)量*附：mGGN密度測(cè)量*pGGN惡性概率低，mGGN惡性概率高；GGN內(nèi)部空泡征、結(jié)節(jié)征、支氣管充氣征等征象的出現(xiàn)提示惡性概率大。如果小支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。*附：空泡征*附：細(xì)支氣管征*瘤周結(jié)構(gòu)：胸膜凹陷征及血管集束征的出現(xiàn)提示惡性可能，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象提示良性。*附：胸膜凹陷征*附：血管集束征（肺靜脈）肺靜脈*附：血管集束征（肺動(dòng)脈）肺動(dòng)脈*附：MIP、VR顯示MIA血管集束征*關(guān)于增強(qiáng)：對(duì)于mGGN、病灶與肺血管關(guān)系密切或者懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可以行胸部CT增強(qiáng)掃描。惡性mGGN中的實(shí)性成分與實(shí)性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化規(guī)律相似，GGN中磨玻璃部分強(qiáng)化后同樣會(huì)密度升高，部分可見結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)格狀強(qiáng)化；借助MPR可觀察結(jié)節(jié)與血管的關(guān)系：良性病變多不影響鄰近血管，可見血管從病灶邊緣繞過或平滑自然地穿過病灶；惡性腫瘤病灶周圍的血管向病灶聚集或病灶內(nèi)腫瘤血管異常增多，惡性病變中的血管邊緣常常不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀。*以往多以SUV＞2.5作為判斷良惡性的閾值。由于pGGN的攝取很低或無攝取；mGGN大多數(shù)呈低攝?。S著實(shí)性成分比例增加，攝取值會(huì)相應(yīng)升高）。另外，SUVmax受到患者狀態(tài)、藥物衰減、機(jī)器矯正等多種因素的影響，本身就不穩(wěn)定。因此，對(duì)亞實(shí)性結(jié)節(jié)，PET-CT定性價(jià)值有限，更多的用途是進(jìn)行腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（tumornodemetastases,TNM）分期。GGN，尤其是含實(shí)性成分較少的GGN，如果SUVmax相對(duì)較高，往往提示為炎性病變。*⑴.不推薦：

①pGGN；②實(shí)性成分＜5mm的mGGN.⑵.可推薦：

①實(shí)性成分＞5mm，且直徑＞10mm的mGGN；②實(shí)性成分＞5mm，高度懷疑惡性的mGGN，行術(shù)前分期。⑶.建議：

①伴有肺內(nèi)其它實(shí)性結(jié)節(jié)的GGN；②有肺外惡性腫瘤病史的GGN.*不確定結(jié)節(jié)可以通過隨訪觀察幫助定性，要注意和保證每一次檢查的掃描方案、掃描條件、圖像顯示、重組方法、測(cè)量方法等保持前后一致。隨訪觀察的內(nèi)容包括GGN大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、密度變化、內(nèi)部實(shí)性成分及結(jié)節(jié)的質(zhì)量量化等。實(shí)質(zhì)性肺結(jié)節(jié)（SD）的平均倍增時(shí)間為149天，純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）的平均倍增時(shí)間為813天，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）的平均倍增時(shí)間為457天。對(duì)于實(shí)質(zhì)性肺結(jié)節(jié)，若隨訪時(shí)間超過2年未見生長(zhǎng)，通?？紤]良性可能大。但是對(duì)于磨玻璃密度結(jié)節(jié)，因其倍增時(shí)間長(zhǎng)，故隨訪時(shí)間應(yīng)大于2年。但究竟多長(zhǎng)時(shí)間提示良性，還需要進(jìn)一步更加深入的研究。*有以下變化提示惡性GGN：⑴GGN增大；⑵穩(wěn)定并密度增高；⑶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；⑷縮小但病灶內(nèi)實(shí)性成分增大；⑸結(jié)節(jié)具備其他形態(tài)學(xué)的惡性征象。有以下變化提示良性GGN：⑴病灶形態(tài)短期內(nèi)變化明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；⑵密度均勻，密度變淡；⑶隨訪中病灶縮小（密度沒有增高）或消失；⑷隨訪中病灶迅速變大（倍增時(shí)間＜15d）；*四、GGN的臨床處理.*考慮惡性的GGN，如影像科醫(yī)師把握度較大應(yīng)及早手術(shù)切除。如果把握度不大但傾向惡性，可首先隨訪3個(gè)月。持續(xù)存在的pGGN呈分葉狀、邊緣毛糙、內(nèi)部密度不均勻或有空泡征