紅斑狼瘡課件

紅斑狼瘡結(jié)締組織病間質(zhì)發(fā)生粘液水腫及纖維蛋白樣變性為特征的一組疾病。屬自身免疫性病范疇。主要有紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等。紅斑狼瘡

紅斑狼瘡是一種由遺傳、環(huán)境及內(nèi)分泌異常等多因素引起的機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂,導(dǎo)致多克隆B細(xì)胞活化所致的自體免疫性疾病。紅斑狼瘡紅斑狼瘡本病廣泛分布于世界各地，其確切發(fā)病率尚不清楚，我國患病率約為70.41/10萬。性別方面，女性發(fā)病顯著多于男性。性別比例與年齡有關(guān)，育齡期，男女之比約為1：7-9，老年人與幼兒男女比約為1：2-3。發(fā)病年齡以青壯年為多，尤以20-40歲發(fā)病者約占半數(shù)。發(fā)病年齡越小，其親屬患病的機(jī)會越大。

紅斑狼瘡分型盤狀紅斑狼瘡（discoidlupuserythematosusDLE）亞急性皮膚型紅斑狼瘡(subacutecutaneoueslupuserythematosusSCLE)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosusSLE）輕型重型紅斑狼瘡（一）病因1．遺傳因素2．性激素因素3．感染4．物理因素5．藥物因素6．其它因素（二）發(fā)病機(jī)制自身免疫反應(yīng)自身免疫病紅斑狼瘡遺傳因素、感染、藥物、物理因素等改變自身組織成分Ts細(xì)胞功能降低B淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量自身抗體自身致敏淋巴細(xì)胞免疫復(fù)合物釋放淋巴因子等Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)自身抗原自身抗原組織損傷血管炎等Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)紅斑狼瘡（一）臨床表現(xiàn)1．DLE：主要侵犯皮膚粘膜（1）好發(fā)部位：暴露部位（2）皮損特點(diǎn)：盤狀紅斑、粘著性鱗屑、

萎縮性疤痕伴色素減退（3）其它癥狀（4）病程與轉(zhuǎn)化低熱、乏力、關(guān)節(jié)痛慢性，1~5%轉(zhuǎn)化SLE紅斑狼瘡紅斑狼瘡紅斑狼瘡2．SCLE：皮損較廣泛，愈后不留瘢痕

（1）環(huán)狀紅斑型：水腫性紅斑，呈環(huán)狀或弧狀（2）丘疹鱗屑型：紅色丘疹，上覆細(xì)薄鱗屑

（一）臨床表現(xiàn)全身癥狀：光敏、低熱，關(guān)節(jié)不適或疼痛實(shí)驗(yàn)室檢查：抗Ro/SSA或及La/SSB抗體陽性；HLA-DR2和DR3的陽性率高

SCLE紅斑狼瘡3．SLE：皮損+內(nèi)臟損害（1）皮膚表現(xiàn)：皮膚損害（一）臨床表現(xiàn)典型皮損：面部蝶性紅斑；盤狀紅斑手足及甲周紅斑、瘀點(diǎn)。非特異性皮損：光敏感、血管炎、

Raynaud(雷諾)現(xiàn)象等

暴露部位為主紅斑狼瘡光過敏誘因：日光,紫外線發(fā)生率：40-60%部位:暴露部如面部皮損：紅色斑疹,丘疹紅斑狼瘡蝶形紅斑

顴部和鼻梁成蝶形水腫性紅斑邊緣清楚不留瘢痕紅斑狼瘡紅斑狼瘡盤狀紅斑面、臀及四肢形似園盤鱗屑,毛囊擴(kuò)大瘢痕,預(yù)后良好紅斑狼瘡掌紅斑和甲周紅斑紅斑狼瘡紅斑狼瘡Raynaud(雷諾)現(xiàn)象紅斑狼瘡粘膜損害脫發(fā)潰瘍狼瘡發(fā)皮下鈣質(zhì)沉積

發(fā)熱：活動期均有不同程度發(fā)熱（90%）無痛性潰瘍大小不一反復(fù)發(fā)作活動期明顯(2)粘膜損害紅斑狼瘡（3）關(guān)節(jié)肌肉癥狀關(guān)節(jié)痛肌痛、肌無力

對稱性、游走性的酸痛，無畸形部位小關(guān)節(jié)、腕、膝及踝紅斑狼瘡（4）腎臟內(nèi)臟受累最常見臟器臨床表現(xiàn)占50~70%腎活檢幾乎100％SLE主要死因之一約20%于10年內(nèi)發(fā)展為尿毒癥紅斑狼瘡隱匿型腎炎型腎病型急/慢性腎衰型腎小管損害型血尿蛋白尿白細(xì)胞尿管型尿水腫高血壓腎功能不全紅斑狼瘡（5）心血管心包炎、心肌炎、疣狀心內(nèi)膜炎（6）肺與胸膜胸膜炎、狼瘡性肺炎、肺栓塞、肺出血等紅斑狼瘡（7）神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)生于活動期或終末期神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受累預(yù)后較差器質(zhì)性腦病癲癇（大發(fā)作）腦血管病變無菌性腦膜炎偏癱運(yùn)動性失語眼瞼下垂眼球震顫周圍神經(jīng)病變精神變態(tài)

抑郁、狂躁紅斑狼瘡（8）血液系統(tǒng)

貧血、白細(xì)胞及血小板減少（9）消化系統(tǒng)（10）眼部表現(xiàn)眼底滲出、出血、乳頭水腫（11）淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)

淋巴結(jié)腫大，以頸、腋下腫大為多見

脾腫大、腹水等紅斑狼瘡（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1．常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)：三系減少尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型血沉加快肝腎功能異常，白/球比例倒置。類風(fēng)濕因子

約20%～40%陽性。梅毒生物學(xué)假陽性反應(yīng)

20％陽性

2．自身抗體檢測（1）抗核抗體ANA：陽性（90%以上的SLE）抗ds-DAN抗體：特異性高，抗ss-DNA抗體：特異性差抗Sm抗體：標(biāo)記性抗體，

抗U1RNP抗體：MCTD抗SSA、抗SSB抗體：SCLE、NLE

紅斑狼瘡2．自身抗體檢測（2）抗磷脂抗體該抗體的陽性與患者血栓形成、皮膚血管炎、血小板減少、心肌梗塞、中樞神經(jīng)病變和習(xí)慣性流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死胎關(guān)系密切（3）抗血細(xì)胞抗體等紅斑狼瘡SLE的血清學(xué)亞型與臨床相關(guān)性

自身抗體陽性率（%）與臨床相關(guān)性抗Ro/SS-A40光敏、SCLE、NLE、SS抗La/SS-B18抗U1RNP30雷諾現(xiàn)象、手指腫脹、關(guān)節(jié)炎、肌炎抗Sm抗體10-35血管炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）狼瘡紅斑狼瘡3．皮膚免疫熒光帶試驗(yàn)（狼瘡帶試驗(yàn)lupusbandtestLBT）

在表皮真皮交界處可見一條顆粒狀或線狀黃綠色熒光帶。紅斑狼瘡

5．其它實(shí)驗(yàn)室檢測（1）免疫球蛋白：活動期血IgG、IgA和IgM均增高，尤以IgG為著，非活動期病例增高不明顯或不增高。（2）血清補(bǔ)體：

約75%～90%SLE患者血清補(bǔ)體減少，尤其在活動期，以C3、C4為著，其下降程度常與SLE患者的病情相平行。紅斑狼瘡（三）診斷與鑒別診斷1．診斷標(biāo)準(zhǔn)SLE一般采用1982年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者即可診斷SLE。 DLE、SCLE根據(jù)皮疹特點(diǎn)及組織病理確診。

1．顴部紅斑2．盤狀紅斑3．光敏感

4．口腔潰瘍5．關(guān)節(jié)炎6．漿膜炎

7．腎臟病變8．神經(jīng)系統(tǒng)異常

9．血液學(xué)異常10．免疫學(xué)異常

11．抗核抗體抗ds-DNA抗體抗Sm抗體LE細(xì)胞梅毒血清反應(yīng)假陽性

紅斑狼瘡2．鑒別診斷（1）DLE酒渣鼻：皮損以沒有萎縮和出現(xiàn)膿皰脂溢性皮炎：皮損無萎縮,常累及鼻唇溝部日光過敏：皮損也無萎縮淋巴瘤或結(jié)節(jié)病：活檢可以確診扁平苔蘚：口唇和口腔粘膜受累紅斑狼瘡2．鑒別診斷（2）SCLE丘疹鱗屑型：與銀屑病及玫瑰糠疹鑒別

環(huán)形紅斑型：與其它有環(huán)形紅斑損害鑒別紅斑狼瘡2．鑒別診斷（3）SLE皮肌炎（DM）：水腫性紫紅色斑片

Gottron疹。肌肉損害明顯心肌酶譜尿肌酸、肌電圖紅斑狼瘡2．鑒別診斷（3）SLE系統(tǒng)性硬皮?。≒SS）：都有雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛和系統(tǒng)損害，ANA抗體均可陽性。但PSS雷諾現(xiàn)象更常見，有特征性的皮膚變硬，尤以肢端明顯，呈假面具樣面容，可伴有肺纖維化及食道蠕動功能下降等。

紅斑狼瘡3、臨床活動性判斷癥狀體征發(fā)熱、精神癥狀、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、皮疹。輔助檢查血沉加快、三系降低、高滴度抗ds-DNA抗體和補(bǔ)體下降。紅斑狼瘡結(jié)締組織粘液樣水腫纖維蛋白樣變性壞死性血管炎

病變最常侵犯皮膚、關(guān)節(jié)、腎，其次血管、心、肺、腦、骨骼肌、消化道、肝、免疫器官等處。疏松、致密、網(wǎng)狀結(jié)締組織，骨、軟骨、腱、韌帶、筋膜、血液和脂肪等。紅斑狼瘡脾動脈“洋蔥皮樣”病變類纖維蛋白壞死紅斑狼瘡表皮：角化過度、毛囊角栓、基底細(xì)胞液化變性。

真皮：膠原纖維變性、灶性淋巴細(xì)胞浸潤免疫熒光：真皮和表皮交界處IgG、

IgM、C3呈顆粒狀沉積（50-90%）皮膚紅斑狼瘡（一）一般治療注意休息；避免日曬及一切不良刺激；預(yù)防感染及并發(fā)癥；加強(qiáng)營養(yǎng)和支持療法。禁用引起LE的藥物

心理支持正確認(rèn)識，接受現(xiàn)實(shí)；了解知識，配合治療；消除恐懼，增強(qiáng)信心。紅斑狼瘡（二）DLE和SCLE治療1.局部療法：皮質(zhì)類固醇激素霜外用。

皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素2.內(nèi)用藥療法：抗瘧藥小劑量皮質(zhì)類固醇激素中藥等紅斑狼瘡1.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）適應(yīng)癥發(fā)熱關(guān)節(jié)肌肉酸痛漿膜炎皮疹（三）SLE治療副作用消化道潰瘍、出血、肝腎功能損傷等紅斑狼瘡（三）SLE治療2.抗瘧藥適應(yīng)癥：皮膚損害、關(guān)節(jié)炎、光敏機(jī)理：穩(wěn)定細(xì)胞膜副作用：視網(wǎng)膜病變常用藥物：氯喹及羥基氯喹紅斑狼瘡（三）SLE治療迄今仍是治療SLE的首選藥3．皮質(zhì)類固醇激素早期足量、緩慢減量、維持治療★掌握原則；★密切觀察病情變化；★維持治療；★觀察藥物的不良反應(yīng)。

原則：

注意點(diǎn)：紅斑狼瘡小劑量強(qiáng)的松（<20mg/d）關(guān)節(jié)炎、皮疹、發(fā)熱中等劑量（20-40mg/d）重癥皮疹、漿膜炎大劑量（40-100mg/d）腎、腦、肝、肺、心甲強(qiáng)龍沖擊（1000mg/d3d)適應(yīng)癥紅斑狼瘡

療效對發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛數(shù)日即控制對皮疹、漿膜炎1-2周控制對血液系改變2-3周糾正對輕度內(nèi)臟損害3-4周控制對重癥腎病綜合征需8周紅斑狼瘡劑量：強(qiáng)的松1mg/kg/d方式：急性期——分次給藥穩(wěn)定期——每晨頓服減量時——隔日頓服療程：首劑治療——4-8周減量治療——10--12月維持治療——6-12月或終身方法紅斑狼瘡

副作用類腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重消化性潰瘍骨質(zhì)疏松無菌性骨壞死肌病紅斑狼瘡4．免疫抑制劑：常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤長春新堿環(huán)孢素A霉酚酸酯雷公藤

種類紅斑狼瘡適應(yīng)癥狼瘡性腎炎（LN）激素耐藥或激素禁忌表現(xiàn)為腎病綜合征IV型LNLN復(fù)發(fā)內(nèi)臟或血液系損害紅斑狼瘡療效控制癥狀不如激素迅速，非首選藥聯(lián)合激素穩(wěn)定腎功能，改善預(yù)后對內(nèi)臟、血液系統(tǒng)損害有作用CTX沖擊療效>靜脈注射>長期口服紅斑狼瘡副作用惡心、嘔吐（對癥治療）血細(xì)胞減少（4周恢復(fù)）出血性膀胱炎（水化）不育（未婚慎用）脫發(fā)（可恢復(fù)）紅斑狼瘡5．其它療法（1）免疫增強(qiáng)劑轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽注射液（2）大劑量免疫球蛋白沖擊療法（3）血漿置換

（4）干細(xì)胞移植

紅斑狼瘡（四）健康教育1．正確認(rèn)識疾病2．避免誘發(fā)因素3．避免日曬4．做好生育指導(dǎo)5．堅(jiān)持治療，定期復(fù)查在無重要臟器損害、病情穩(wěn)定1年或1年以上，免疫抑制劑停藥半年，激素僅用小劑量維持時方可懷孕。

紅斑狼瘡SLE治療近況5年生存率95%1