肺炎支原體肺炎的抗感染與抗炎治療研究進展2025

肺炎支原體肺炎的抗感染與抗炎治療研究進展2025肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae,MP)是兒童要的病原體之一，可占兒童社區(qū)獲得性肺炎病原體的10%~40%[1,2]。盡管大多數MP感染為輕癥并有自限性過程，但近年來大環(huán)內酯類耐藥肺炎支原體(macrolide-resiMRMP)感染、重癥肺炎支原體肺炎(severeMycoplasmapneumonia,SMPP)及難治性肺炎支原體肺炎(refractorypneumoniaepneumonia,RMPP)的病例報道明顯增多，并造成治療困難、住院時間延長、并發(fā)癥和醫(yī)療費用增加[3,4,5,6]炎藥物的應用是改善預后的關鍵[7]。本文就肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)的抗感染治療和抗炎MLs是目前唯一被推薦用于兒童MPP治療的一線藥物，國內外指南均推薦以阿奇霉素為代表的MLs作為治療MPP的首選[7,8]。MLs通過與MP核糖體50S亞基中的23SrRNA結合，從而抑制MP蛋白質合成。輕癥一般建議口服治療，重癥也可阿奇霉素靜脈滴注治療[7]。盡管其他蛋白質合成抑制劑如四環(huán)素類藥物(tetracyclines,TCs)或DNA合成抑制劑如氟喹諾酮類藥物(floroquinolones,FQs)有較強的體外抗MP活性和臨床療效，但由于TCs和FQs的安全性問題，使其不藥物對MPP無效，僅適用于MP混合細菌感染的患兒。MRMP株的逐漸出現(xiàn)并增多對MPP的治療帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。薈萃分析顯示，2000年后全球MRMP的總體比例從2000年的18.2%增加到2010年的41.0%,2019年達76.5%,呈顯著增加趨勢；尤其在東亞地區(qū)如中國、日本、韓國。兒童MRMP感染率高于成人，社區(qū)獲得于其他呼吸道感染患者[3]。我國2016年一項多中心研究顯示，兒童MRMP感染率達76.3%[5]。北京地區(qū)2008~2012年MRMP感染率波動在68.9%~97.0%,平均耐藥率達85%以上[6]。MRMP感染是否影響其臨床特征，尤其是肺炎嚴重程度目前仍存在爭議而在無有效抗感染治療情況下必然產生更高負荷量和更為持久的MP抗原刺激，使機體產生更強的宿主免疫反應和炎癥反應[10,11],而后乏有效抗感染治療的MRMP感染患者發(fā)熱持續(xù)時間往往更長，臨床病程如何早期識別和確診MRMP肺炎對合理用藥與早期控制至關重要。在臨床實踐中，如MP感染患兒對MLs治療3d無預期反應時，特別是在病情危重或有MLs用藥史的情況下，應高度懷疑MRMP感染的可能[13]。MP培養(yǎng)結合藥敏試驗測定分離菌株的最低抑菌濃度(minimalinhibitoryconcentration,MIC)是MRMP診斷的金標準，常需在SP4培養(yǎng)基上生長的MP分離株可通過23srRNA基因測序分析確認MRMP[9]。但體外培養(yǎng)方法費時1~2周，對技術要求較高，臨床可行性50S亞基23SrRNA基因突變有關，后者可降低MP與MLs的親和力，導致耐藥；目前文獻報道最多的變異位點為2063,其他變異位點還包括與體外藥敏試驗結果的相關性較好[14]。通過聚合酶鏈反應可在檢測MP核酸基礎上同時檢測23SrRNA結構域的基因突變來確定MRMP發(fā)熱時間延長、并發(fā)癥增多有關[16],并可能是SMPP的預警指示，雖然MRMP可導致阿奇霉素治療后的發(fā)熱持續(xù)時間延長，但部分患兒在接受阿奇霉素治療3d或延長療程后，體溫仍可降至正常[4,17],說明體外耐藥檢測結果與體內臨床應用可能并不完全一致。另一方面，延長阿奇霉素療程可能有益于提高組肺上皮襯液中阿奇霉素的濃度大于MPMIC90的比例分別為20.0%、及與MLs除抗感染活性外，還具有非甾體[19]。示，與紅霉素、克拉霉素及阿奇霉素相比，的體外抗感染活性[20]。有系統(tǒng)綜述和薈萃分析評估了3項隨機對照試驗和5項前瞻性觀察研究，結果顯示，與MLs相比，TCs可以明顯縮短發(fā)熱持續(xù)時間和住院時間，其退熱效果在開始治療后24h即可達到8歲的兒童中。既往研究報道，接受TCs治療的兒童中有23%~92%出現(xiàn)短療程牙齒染色的風險很小。有研究顯示，<8歲的兒童中短期使用多西考慮到多西環(huán)素的有效性與安全性，可將其作為≥8歲兒童MRMP感染病情嚴重的前提下，也可在家長充分知情同意的環(huán)素，但應采取適當的劑量和合適的療程[7,8]。同時在用藥期間避免暴露陽光。對于不能耐受口服抗生素的嚴重MRMP病例，可以靜脈在MRMP感染的兒科患者給藥后48h內達到退熱的臨床效果，并優(yōu)于MLs[21]。國內外指南推薦，對于對MLs無反應的兒童MPP,尤其是MRMP感染可考慮使用FQs,如妥舒沙星、左氧氟沙星、莫西沙星[7,8]。但目前該類藥物使用說明書中均將18歲以下列為禁忌證，主要出于對兒童肌肉骨骼毒性的擔憂，其根據來源于對幼年動物的研究[22]。但在人類中的研究相對有限，一些臨床試驗數據表明，兒童濫用FQs存在易誘發(fā)MP或其它呼吸道病菌耐藥及延遲結核病診斷的風選方案，在兒童中的應用應更為謹慎。全身激研究表明，近半數MP感染可混合其他病原感染，但以MP混合病毒或肺炎衣原體感染為主，細菌并不是混合感染的主要病原，研究表明僅16.9%間延長，尤其是>10d,合并以上并發(fā)癥，白細胞、CRP明顯升高，肺泡灌洗液中性粒細胞比例明顯升高者，應重點注意合并細菌感染[24,25]。胸部CT對識別MP混合細菌感染也有一定幫助，單純MP感染多為間質性改變，如網狀陰影、磨玻璃影、氣道管壁增厚和血管束增厚；高度懷疑或已明確MP合并細菌感染者，一般首選第2、3代頭孢類藥物噁唑烷酮類及碳青霉烯類等[7]。值得注意的是，F(xiàn)Qs也是廣譜抗2抗炎治療策略2.1糖皮質激素(下文簡稱激素)MP可通過toll樣受體刺激巨噬細胞并釋放炎癥細胞因子和趨化因子(如IL-18和IL-8),導致肺部炎癥反應，因此炎癥機制在MPP的發(fā)生發(fā)展中激素具有強大的抗炎與免疫調節(jié)作用。有系統(tǒng)評價和薈萃分析激素對SMPP的治療效果，共納入24項研究，所有研究均為隨機對照試驗。結生積極影響[28]。決策樹模型分析顯示，激素作為輔助治療用于MLs治療≥1周后仍有持續(xù)癥狀的MPP兒童具有較好的成本效益，但對原則上激素主要適用于重癥和危重癥MPP患兒。初始劑量應根據全身炎癥反應與肺部炎癥的嚴重程度而定，一般為甲潑尼龍2mg/(kg·d)。如持續(xù)高熱時間>7d、肺部受累范圍廣、肺病變密度高、CRP和乳酸脫早期激素干預有助于及時控制肺部炎癥，避持續(xù)時間>5d、經MLs治療3d無效、伴全身炎癥反應強烈(CRP明顯升高)和肺葉實變是RMPP和SMPP的早期重要線索，應及時給予早期應每日評估療效，有效者多在應用24h后體藥。若起始劑量為1~2mg/(kg·d)能控制病情者，療程多在1周內。氣管炎者，療程應適當延長至2~3周[7]。2.2靜脈注射免疫球蛋白G(intravenousimmunoglobulinG,IVIG)1g/(kg·次),每日一次，療程1