醫(yī)學(xué)資料 醫(yī)療報銷案例 學(xué)習課件

醫(yī)保報銷案例分析案例：姚媽媽，46歲，1月6日因病在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院10天，所耗費用10173.44元納入醫(yī)保報銷金額：6030.6元醫(yī)保實際報銷：3914.48元費用分類自付比例發(fā)生額醫(yī)保費自付額超標額合計藥品費（甲）0%248.420.000.00248.42藥品費（乙）20%2524.38631.100.003155.48藥品費（自）100%0.00403.130.00403.13診療費（甲）0%2507.200.00311.252818.45診療費（乙）20%601.60150.4010.00762.00診療費（自）100%0.002235.960.002235.96床位費（甲）0%149.000.00301.00450.00床位費（自）100%0.00100.000.00100.00合計/6030.603520.59622.2510173.44分段醫(yī)保費用自付比例個人自付統(tǒng)籌支付起付標準以下880.00

/880.00

/起付標準至5000段4120.0025%1030.003090.005000至10000段1030.6020%206.12824.4810000至支付限額段0.0015%0.000.00合計6030.60/2116.123914.48醫(yī)保報銷占實際費用的38.4%，個人要承擔61.6%的費用！這僅僅只是小病哦！大病的費用何止10000元？你準備好了嗎？從上述案例中，我們還能發(fā)現(xiàn)兩個認識中的誤區(qū)：1、醫(yī)保中的甲類費用是否真的100%報銷？費用分類自付比例發(fā)生額醫(yī)保費自付額超標額合計藥品費（甲）0%248.420.000.00248.42藥品費（乙）20%2524.38631.100.003155.48藥品費（自）100%0.00403.130.00403.13診療費（甲）0%2507.200.00311.252818.45診療費（乙）20%601.60150.4010.00762.00診療費（自）100%0.002235.960.002235.96床位費（甲）0%149.000.00301.00450.00床位費（自）100%0.00100.000.00100.00合計/6030.603520.59622.2510173.44在醫(yī)保中，并非甲類費用就會100%的報銷。醫(yī)保中的單項費用的限額是有嚴格規(guī)定的，例如在診療中要進行尿素測定，醫(yī)保中規(guī)定該項為8元，而實際醫(yī)院定價為12元，那么即使這屬于甲類費用，但多出的4元被認定為超標額，醫(yī)保是不予報銷的。2、醫(yī)保報銷是分段按比例進行的，并非以總費用為報銷比例的劃分基礎(chǔ)？分段醫(yī)保費用自付比例個人自付統(tǒng)籌支付起付標準以下880.00

/880.00

/起付標準至5000段4120.0025%1030.003090.005000至10000段1030.6020%206.12824.4810000至支付限額段0.0015%0.000.00合計6030.60/2116.123914.48通常大家認為醫(yī)保報銷是以年齡和總費用為基礎(chǔ)進行報銷按照上述案例：姚媽媽46歲，納入醫(yī)保報銷金額為：6030.6元，那么實際報銷金額為：6030.6*0.8=4824.48元住院醫(yī)療費用

統(tǒng)籌基金支付比例

在職

退休

45歲以下

45歲以上（含）

起付標準—5千元（含）

70%75%85%5千元——

1萬元（含）

75%80%90%1萬元-最高支付限額以下

80%85%95%但實際報銷情況是：報銷金額為：3914.48元姚媽媽語錄1、住院前：“我買了醫(yī)保的，醫(yī)保要給我報銷百分之七八十，買撒子商業(yè)保險嘛。”2、出院后：“早曉得聽女兒的，買點商業(yè)保險邁，多報點，個人也少用點嘛！”石女士住院費用理賠狀況住院次數(shù)住院天數(shù)治療費用總額醫(yī)保報銷報銷比例真愛健康理賠理賠比例第1次5天8480225126%514861%第2次5天397499225%243661%第3次3天6767177026%437765%合計13天19221501326%1196162%因投保住院醫(yī)療保險最高保障額度為1萬,實際理賠1萬元醫(yī)保報銷+住院醫(yī)療保險理賠合計15013