臨床多藥聯(lián)合霧化順序要點(diǎn)及霧化吸入藥物要點(diǎn)

臨床多藥聯(lián)合霧化順序要點(diǎn)及霧化吸入藥物要點(diǎn)霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)疾病的重要治療手段之一。隨著吸入藥物制劑、霧化處理技術(shù)的發(fā)展，霧化吸入療法將在呼吸系統(tǒng)疾病治療中發(fā)揮越來越多的作用。一、霧化吸入的優(yōu)勢(shì)霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段。與口服、肌內(nèi)注射和靜脈給藥等方式相比，霧化吸入療法有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①直接作用于氣道；②起效迅速；③局部濃度高；④相對(duì)的劑量??；⑤無需復(fù)雜的呼吸方式配合用藥；⑥可以同時(shí)給以氧療和濕化氣道；⑦不良反應(yīng)少。二、霧化吸入藥物的分類

吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）

代表藥物：布地奈德、丙酸倍氯米松、氟替卡松作用機(jī)制：通過抑制炎癥細(xì)胞遷移、減少黏液分泌及降低氣道高反應(yīng)性發(fā)揮抗炎作用。

適應(yīng)癥：哮喘急性發(fā)作期（高劑量）、慢性維持期（低劑量）、慢性阻塞性肺疾?。璺尾。┘翱人宰儺愋韵–VA）。

支氣管擴(kuò)張劑

（1）短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）

代表藥物：沙丁胺醇、特布他林

作用機(jī)制：通過激活β2受體，增加cAMP信號(hào)通路，從而松弛氣道平滑肌。該藥起效時(shí)間<5分鐘，持續(xù)4~6小時(shí)。

注：《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2023年修訂版）》指出，在慢阻肺病急性加重期，霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑可快速緩解患者的呼吸困難癥狀，改善肺功能。

（2）短效抗膽堿能藥物（SAMA）

代表藥物：異丙托溴銨

作用機(jī)制：通過阻斷M3受體，從而減少黏液分泌及支氣管收縮，與SABA聯(lián)用可協(xié)同增效。

祛痰藥

代表藥物：乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索

作用機(jī)制：分解痰液黏蛋白二硫鍵（乙酰半胱氨酸）或刺激肺泡表面活性物質(zhì)分泌（鹽酸氨溴索）。需注意霧化后需輔助排痰，避免分解痰液阻塞氣道。

其他（抗菌藥等）

我國目前上市的霧化吸入用抗感染藥物有妥布霉素吸入溶液。用于伴肺部銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張癥，控制感染和改善癥狀，但治療費(fèi)用較高。國內(nèi)部分妥布霉素靜脈制劑的說明書適應(yīng)證中提出，“用于支氣管及肺部感染時(shí)，可同時(shí)氣溶吸入本品作為輔助治療”。三、多藥聯(lián)合霧化聯(lián)合用藥原則多藥聯(lián)合霧化時(shí)，可根據(jù)藥物的相容性選擇分開霧化或混合霧化。分開霧化時(shí)，需注意藥物間的間隔時(shí)間，具體可參考藥品說明書?；旌响F化時(shí)，需確保藥物間無配伍禁忌。聯(lián)合用藥要遵循以下原則：

①協(xié)同增效：支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)先使用以開放氣道，ICS后續(xù)吸入增強(qiáng)抗炎效果；

②理化相容性：配伍禁忌藥物需間隔使用；

③安全性控制：避免超劑量聯(lián)合（如復(fù)方異丙托溴銨含沙丁胺醇，禁止與單方沙丁胺醇聯(lián)用）。

2配伍禁忌

臨床用藥需注意以下幾種：

①復(fù)方異丙托溴銨+沙丁胺醇：兩者均含β2激動(dòng)劑成分，聯(lián)用可致心動(dòng)過速風(fēng)險(xiǎn)增加。

②乙酰半胱氨酸+抗生素：pH值差異導(dǎo)致藥物沉淀，需間隔30分鐘以上使用。

③布地奈德+祛痰藥：可能降低ICS局部濃度。

④異丙托溴銨+乙酰半胱氨酸：配伍生成沉淀，降低藥效。

⑤氨溴索+高滲鹽水：導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性。

表1霧化藥物配伍禁忌表[4]注：C：有臨床研究確證特定混合物的穩(wěn)定性和相容性；C’：來自生產(chǎn)廠家的報(bào)告確證特定混合物的穩(wěn)定性和相容性；NI：評(píng)價(jià)配伍穩(wěn)定性證據(jù)不充分，除非將來有證據(jù)證明可行；X：有證據(jù)確認(rèn)或建議，特定混合物不能配伍；CD：配伍穩(wěn)定性數(shù)據(jù)有爭議。

霧化順序根據(jù)藥物的作用機(jī)制，多藥聯(lián)合霧化時(shí)常按以下順序：SABA/SAMA→ICS→黏液溶解劑。短效支氣管擴(kuò)張劑起效迅速，能在短時(shí)間內(nèi)緩解氣道痙攣，使氣道擴(kuò)張，便于后續(xù)藥物進(jìn)入；糖皮質(zhì)激素隨后減輕氣道炎癥；黏液溶解劑最后稀釋痰液，促進(jìn)排出。四、特殊人群應(yīng)用建議①兒童：霧化吸入時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎遵循年齡限制，分年齡段用藥。布地奈德是WHO兒童基藥目錄中推薦用于治療哮喘的ICS，適用于≥6個(gè)月嬰幼兒。丙酸氟替卡松霧化吸入用混懸液可用于4~16歲兒童及青少年。

②老年人：患有心臟?。ㄈ缧穆墒С?、冠心病等）的老年患者，霧化吸入SABA時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握按需吸入的原則，吸入次數(shù)過多或劑量過大易引起心律失常或冠心病癥狀加重；前列腺增生或膀胱頸梗阻的老年患者應(yīng)慎用SAMA。

③妊娠期及哺乳期婦女：妊娠期哮喘患者可使用吸入劑，如ICS、SABA（沙丁胺醇）或含福莫特羅和低劑量ICS的復(fù)方制劑（如布地奈德-福莫特羅）。五、霧化裝置的選擇

根據(jù)患者類型選擇成人或配合度高的兒童：優(yōu)先選擇口含式吸入器，因?yàn)槠渌幬飺p耗小，肺內(nèi)藥物沉積多，療效更佳。年齡<3歲的兒童或配合度低的患者：選擇面罩式吸入器，因?yàn)榭诤叫枰欢ǖ呐浜夏芰?。合并有過敏性鼻炎或腺樣體肥大的患者：面罩式吸入器更適合，因?yàn)樗幬锟梢酝ㄟ^鼻腔吸入。住院/ICU患者：建議選擇超聲霧化器或振動(dòng)篩孔霧化器，因?yàn)檫@些設(shè)備更適合機(jī)械通氣患者。根據(jù)霧化器類型選擇射流霧化器：通過壓縮氣流剪切藥液產(chǎn)生霧化顆粒，有效霧滴粒徑為3~8μm，單位時(shí)間釋霧量為0.2~0.6mL/min，噪音較大。超聲霧化器：通過超聲波振動(dòng)將藥液霧化，適合需要較大霧化量的場(chǎng)景，但顆粒大小可能不均勻。振動(dòng)篩孔霧化器：霧化顆粒均勻，藥物遞送率高，適合需要高效藥物沉積的患者，但設(shè)備成本較高。六、霧