食源性疾病病例監(jiān)測信息表

-57-食源性疾病病例監(jiān)測信息表門診號/患者ID號*：是否住院：□是□否住院號：是否復(fù)診：門診號/患者ID號*：是否住院：□是□否住院號：是否復(fù)診：□是□否姓名*：性別*：□男□女監(jiān)護人姓名：出生日期*：年月日（年齡歲/天）聯(lián)系方式*：病人屬于*：□本縣區(qū)□本市其它縣區(qū)□本省其它城市□外省□港澳臺□外籍現(xiàn)住地址*：省市縣（區(qū)）（填寫詳細）患者職業(yè)*：□散居兒童□托幼兒童□學(xué)生□農(nóng)民□民工□商業(yè)服務(wù)□餐飲食品業(yè)□工人□醫(yī)務(wù)人員□醫(yī)務(wù)人員□干部職員□離退人員□教師□家務(wù)及待業(yè)□牧民□漁民□其他□不詳發(fā)病時間*：年月日時就診時間*：年月日時死亡時間：年月日時二、主要癥狀與體征*（在相應(yīng)癥狀或體征的“□”中打√，至少填寫一項）全身癥狀與體征消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)□發(fā)熱℃□面色潮紅R面色蒼白□發(fā)紺□脫水□口渴□浮腫□體重下降□寒戰(zhàn)□乏力□貧血□腫脹□失眠□畏光□口有糊味□金屬味□肥皂/咸味□唾液過多□足/腕下垂□色素沉著□脫皮□指甲出現(xiàn)白帶□其他：□惡心□嘔吐：次/天□腹痛□便秘□里急后重□其他：腹瀉：次/天性狀□稀便□水樣便□米泔樣便□粘液便□膿血便□洗肉樣變□鮮血樣便□黑便□其他□呼吸短促□咯血□呼吸困難□其他：□胸悶□胸痛□心悸□氣短□其他：泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚和皮下組織□尿量減少□背部/腎區(qū)疼痛□腎結(jié)石□尿中帶血□其他：□頭痛□昏迷□驚厥□譫妄□癱瘓□言語困難□吞咽困難□感覺異?！蹙袷С！鯊?fù)視□視力模糊□眩暈□眼瞼下垂□肢體麻木□末梢感覺障礙□瞳孔異常：□擴大□固定□收縮□針刺感□抽搐□其他：□瘙癢□燒灼感□皮疹□出血點□黃疸□其他：三、初步診斷*：□急性胃腸炎□感染性腹瀉□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亞硝酸鹽中毒□農(nóng)藥中毒□其他四、就診前是否使用抗生素：是□否□（抗生素名稱）五、既往病史：□無□一般消化道炎癥□克羅恩病□消化道潰瘍□消化道腫瘤□腸易激綜合征□腦膜炎、腦腫瘤等□其他六、暴露信息是否懷疑進食了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀：□是□否，如果“是”請于表格中填寫食品信息，可填寫多行。食品品牌、生產(chǎn)廠家、購買地點信息主要對應(yīng)于預(yù)包裝及散裝產(chǎn)品，進食場所主要對應(yīng)于餐飲食品。購買地點和進食場所至少填寫一項。序號食品名稱*食品分類1加工或包裝方式2食品品牌生產(chǎn)廠家進食場所*購買地點*進食時間*進食人數(shù)*其他人是否發(fā)病*1年月日時□是□否年月日時□是□否年月日時□是□否注：以下信息可用序號填表1、食品分類：(1)肉與肉制品(2)蔬菜類及其制品(3)水果類及其制品(4)水產(chǎn)動物及其制品(6)嬰幼兒食品(6)乳與乳制品(7)蛋與蛋制品(8)飲料與冷凍飲品類(9)包裝水（含桶裝水）(10)糧食類及其制品(11)豆及豆制品(12)堅果籽類及其制品(13)菌類及其制品(14)酒類及其制品(15)糖果、巧克力、蜂蜜及其制品(16)藻類及其制品(17)油脂類(18)調(diào)味品(19)其他食品(20)多種食品(21)混合食品(22)不明食品2、加工或包裝方式：(1)餐飲服務(wù)業(yè)(2)家庭自制(3)定型包裝(4)散裝（包括簡易包裝）(5)其他3、進食或購買場所類型：(1)家庭(2)飯店（酒店）(3)食品店(4)街頭食品(5)餐飲業(yè)-其他(6)單位食堂(7)學(xué)校食堂(8)工地食堂(9)農(nóng)貿(mào)市場(10)超市(11)零售店(12)零售-其他(13)農(nóng)村宴席(14)其他七、生物標本采集是否采集生物標本：是否，如果“是”請于表格中填寫標本信息序號標本編號*標本類型*標本數(shù)量及單位*采樣日期*備注1糞便肛拭子血液腦脊液嘔吐物其他年月日糞便肛拭子血液腦脊液嘔吐物其他年月日糞便肛拭子血液腦脊液嘔吐物其他