主動脈球囊反搏術(shù)的應(yīng)用與護理

主動脈球囊反搏術(shù)的應(yīng)用與護理Intra-AorticBalloonPump心內(nèi)科病例匯報知識鏈接術(shù)前護理問題護理目標術(shù)前護理措施PCI術(shù)后入監(jiān)護室的觀察與護理新進展查房程序患者：趙長龍男62歲主訴：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛10年，加重3天癥狀：心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴有大汗淋漓、心悸、惡心、瀕死感，休息后不能緩解ECG提示：竇性心律，電軸不偏，ST-T改變病例匯報實驗室檢查：肌鈣蛋白：>50.000ng/mL白細胞:11.9中性粒細胞百分比:80.3%淋巴細胞百分比：8.9%單個核細胞百分比：10.7%鈉離子：134mmol/L葡萄糖：6.3mmol/L血清鈣：2.14mmol/L血漿凝血酶原時間:15.30sec纖維蛋白原定量：4.095g/l谷丙轉(zhuǎn)氨酶：70.46U/L丙草轉(zhuǎn)氨酶：380.54U/L谷草/谷丙：5.40總蛋白：65.52g/L總膽紅素：28.33umol/L直接膽紅素：5.53umol/L間接膽紅素：22.80umol/L

輔助檢查患者于5月13日左回旋支遠端安置藥物洗脫支架兩枚?；颊哂?月22日右冠脈近段開口處、前降支、對角支安置藥物洗脫支架五枚。術(shù)后晚患者訴胸悶、氣短，對癥治療后未見減輕?；颊哂?月24日19時，患者訴：胸痛伴大汗，于前降支中段安置藥物洗脫支架兩枚。術(shù)后患者訴:疼痛減輕，仍有胸悶氣短，血壓維持在80-100/50-60mmHg之間。患者于5月26日安置主動脈球囊反搏，患者胸悶氣短癥狀逐漸緩解，血壓維持在100-130/60-80mmHg之間?；颊哂?月30日撤主動脈球囊反搏，現(xiàn)患者未訴胸痛、胸悶、氣短。病程介紹知識鏈接：

主動脈球囊反搏術(shù)將一個體積約40cc的球囊通過股動脈或橈動脈穿刺，放置到降主動脈左鎖骨下1-2公分處，球囊介于左鎖骨下動脈與腎動脈之間，通過主動脈球囊反搏泵驅(qū)動，在舒張期開始充氣，增加冠脈灌注，在收縮末期放氣完畢，降低后負荷的一項手術(shù)。主動脈球囊反搏泵是歷史最久，已被廣泛接受的左心室輔助裝置。反搏的原理心臟收縮前一瞬間（主動脈開時），球囊放氣，降低主動脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負荷，減少心肌耗氧。心臟舒張前一瞬間（主動脈關(guān)時），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧。機器外觀彩色顯示屏可傾斜、旋轉(zhuǎn)或拆卸，隨意放置，便于觀察，極其緊湊。體積輕巧便于駐地及移動使用。顯示面板心率收縮壓舒張壓平均壓反搏壓應(yīng)用指征危重狀態(tài)或血液動力學不穩(wěn)，爭取時間手術(shù)PTCA，旋切，支架等失敗，或難以控制心律失常心梗后并發(fā)癥MI合并左室功能低下，低心排心衰狀態(tài)的術(shù)前病人適應(yīng)癥一、各種原因引起的心力衰竭1、急性原因引起的心力衰竭2、圍手術(shù)期發(fā)生的心肌梗塞3、體外循環(huán)后低心排綜合癥4、心臟挫傷5、中毒性休克6、病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后發(fā)生的機械性并發(fā)癥1、室間隔穿孔2、乳頭肌斷裂致二尖瓣關(guān)閉不全3、大室壁瘤三、進展性心肌梗塞四、圍手術(shù)期對重癥病人的支持和保護措施保護措施：1、嚴重心肌缺血病人做冠脈造影、PTCA、溶栓術(shù)、麻醉誘導(dǎo)2、高危重癥病人做心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)、普外手術(shù)五、心臟移植前后的輔助治療禁忌癥IABP治療的安全條件為主動脈瓣和主動脈壁正常（一）絕對禁忌癥：1、主動脈瓣病變：主動脈竇瘤破裂2、主動脈壁病變：主動脈瘤（氣囊充氣可致夾層形成或動脈破裂）（二）相對禁忌癥：1、腦出血（增加出血可能），嚴重的出血傾向2、周圍動脈疾?。ㄔ黾又w缺血的可能）3、心臟畸形糾正不滿意者4、無手術(shù)指征的晚期心臟病5、惡性腫瘤，晚期重要臟器疾病IABP的停用指征CI>2.5L/min.m2Dopamine≤5ug/kg.minAP>12KPa(90mmHg),LAP、RAP降回正常范圍Urine>30ml/h手足暖，末梢循環(huán)好減慢反搏效率時生命指征穩(wěn)定IABP的護理問題心力衰竭：胸悶氣短焦慮/恐懼知識缺乏護理目標通過手術(shù)治療胸悶氣短，升高外周血壓。病人情緒穩(wěn)定，緊張焦慮情緒有所減輕。病人對手術(shù)的相關(guān)知識有所了解。護理措施一、胸悶氣短絕對臥床休息，并密切觀察病情。持續(xù)吸氧，2-4L/分。遵醫(yī)囑給予強心利尿藥物，并觀察用藥效果。密切觀察病情變化，注意病人面色，有無大汗、惡心嘔吐，尤其注意心率、血壓、心電圖變化。二、焦慮/恐懼創(chuàng)造一種安全、信任的環(huán)境簡單解釋使用監(jiān)護的目的、作用工作人員在病人面前避免不必要的談話耐心向病人解釋病情、消除心理緊張和顧慮三、知識缺乏向病人講解其所患疾病的相關(guān)知識，簡單介紹手術(shù)過程、手術(shù)優(yōu)點發(fā)病24H內(nèi)，應(yīng)絕對臥床休息應(yīng)保持環(huán)境安靜，減少探視，避免不良刺激術(shù)前做造影劑試敏，術(shù)區(qū)備皮的目的飲食：術(shù)前4-6小時禁食水避免用力，保持排便通暢避免吸煙指導(dǎo)病人自我檢測病情變化，如疼痛加劇時及時告知醫(yī)護人員PCI術(shù)后安置IABP入監(jiān)護室的

觀察與護理即刻評估病人及時實施治療措施IABP術(shù)后的監(jiān)測及護理即刻評估病人病人意識、一般狀態(tài)及生命體征立即心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護、吸氧注意病人的提問變化觀察足背動脈情況及指尖、甲床的血運情況囑病人飲水，注意飲食出血（潛在護理問題）疼痛心律失常并發(fā)癥實施治療措施監(jiān)測生命體征持續(xù)心電監(jiān)護持續(xù)吸氧3L/分觀察穿刺處有無滲血、血腫鼓勵患者術(shù)后飲水，加強水化療法飲食護理并發(fā)癥下肢缺血：由于經(jīng)皮穿刺，損傷小，及導(dǎo)管直徑的減少，這類并發(fā)癥已屬少見血栓形成：是最常見的并發(fā)癥氣囊破裂出血氣栓感染，敗血癥IABP術(shù)后的監(jiān)測及護理1、球囊導(dǎo)管的固定2、心理支持3、觀察反搏效果4、觀察心電圖變化5、抗凝治療的監(jiān)測6、足背動脈的監(jiān)測7、導(dǎo)管穿刺處的護理8、球囊導(dǎo)管的護理9、體位的護理10、拔管的護理一、球囊導(dǎo)管的固定在股動脈穿刺處用縫線固定導(dǎo)管，局部給予無菌敷料固定，建議用寬5cm，長20-30cm的低過敏膠布沿大腿縱向固定，防止管路沿大腿皮膚成隧道裝被意外拉出。注意：球囊導(dǎo)管的前后兩個位置均需固定，才能確保球囊在體內(nèi)的位置不變。二、心理支持給予病人心理支持，由于使用IABP的病人病情都比較重，病人心理存在一定的憂慮、恐懼狀態(tài)，所以在使用前、后要反復(fù)向病人及家屬解釋其必要性、有效性和安全性，給病人以安慰、鼓勵，使病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心，同時術(shù)后應(yīng)保持病房安靜、整潔、適宜的溫度，使病人感到舒適，避免強光照射，確保病人休息和睡眠。三、觀察反搏效果反搏有效的征兆包括循環(huán)改善（皮膚、面色可見紅潤，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖），中心靜脈壓下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒張壓及收縮壓反搏壓與波形變化，反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的動態(tài)變化，反映了反搏治療和病情的變化，主動脈收縮峰壓和舒張末壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，這說明反搏有效。值班護士應(yīng)認真交接管道反搏壓力等情況，觀察各管道連接處有無松動、血液返流現(xiàn)象，每小時定時沖洗中心腔1次，每次連續(xù)沖洗時間大于15秒（肝素鹽水約3-5ml),以免形成血栓。提示：定時沖洗中心腔可以保證有創(chuàng)血壓測量更準確。用加壓鹽水袋完成每小時定時沖洗球囊中心腔的工作，顯然更省事且最大程度的減少污染中心腔的機會。四、觀察心電圖的變化持續(xù)嚴密觀察心率、心律及QRS波變化，若心率過快、過緩，均應(yīng)積極查找原因并及時處理；發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，立即對癥處理；心律改變?nèi)绺]性轉(zhuǎn)為房顫，應(yīng)適當調(diào)整放氣期限。正常輔助時反搏頻率1:1最好，在心率太快時（>150次/分）時，臨床應(yīng)嘗試將心率，以保證最佳的反搏效果。五、抗凝治療的監(jiān)測臨時停止反搏，持續(xù)時間不應(yīng)超過30分鐘，以避免形成血栓！六、足背動脈的監(jiān)測確定足背動脈搏動處，并在皮膚上做標記，每小時記錄足背動脈搏動處次數(shù)、強弱、足背皮膚溫度、顏色、痛覺1次，并與對側(cè)肢體足背動脈做對比。必要時可經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況。按摩雙下肢，以免血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生處理。七、導(dǎo)管穿刺處的護理IABP導(dǎo)管植入本身就易成為細菌進入人體的通道，若護理不當極易引起全身感染。每天在嚴格無菌操作下更換鞘管插管處的敷料，更換敷料時要防止鞘管或反搏導(dǎo)管移位，影響反搏效果。觀察穿刺部位有無滲血、血腫、發(fā)紅等現(xiàn)象。八、球囊反搏導(dǎo)管的護理連接好心電監(jiān)護系統(tǒng)，每小時記錄IABP動力學參數(shù)值，并觀察是否與心率同步，反搏圖形是否正常、規(guī)律。掌握反搏泵各項報警系統(tǒng)，觀察IABP外固定導(dǎo)管有無滲血跡，防止導(dǎo)管移位、打折、斷開。九、體位的護理應(yīng)用IABP治療的病人要絕對臥床，取平臥位或半臥位小于45度，上氣墊床。穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、屈髖，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定，避免導(dǎo)管打折。間隔2小時分別在左、右肩下墊軟枕，骶尾部、肘部和足跟1小時按摩1次，預(yù)防褥瘡發(fā)生。病人需要翻身時，翻身幅度小于30度，下肢與軀體成一條直線，避免穿刺側(cè)屈曲受壓。十、拔管的護理反搏至循環(huán)穩(wěn)定后可拔出導(dǎo)管。經(jīng)股動脈拔除導(dǎo)管和鞘管后用手指按壓穿刺點