感染消化科常見疾病診療指引

感染消化科常見疾病診療指南

第一節(jié)麻疹

【概述】

麻疹（Measles）是由麻疹病毒引起的小兒時期最常見的急

性呼吸道傳染病。典型臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、流涕、結(jié)膜炎、

麻疹粘膜斑及全身斑丘疹，疹退后留有色素沉著及糠數(shù)樣脫屑。

最常見并發(fā)癥有肺炎、喉炎。本病傳染性極強(qiáng)。好發(fā)年齡為6

個月至5歲，近年來6月齡以下和15歲以上發(fā)病人數(shù)有明顯

增多。感染后可獲得持久免疫力。終年均有散發(fā)，流行多見于

冬、春季。由于麻疹疫苗廣泛使用，麻疹的發(fā)病率和死亡率已

經(jīng)大幅度下降。

【病史要點(diǎn)】

1.流行病學(xué)資料詳細(xì)詢問有無麻疹預(yù)防接種史、近三

周有否麻疹密切接觸史及既往有否麻疹病史。

2.臨床表現(xiàn)前驅(qū)期認(rèn)真詢問有無發(fā)熱、咳嗽、流涕、結(jié)

合膜充血、流淚、畏光等上呼吸道炎癥狀；出疹期詢問出疹時

間、順序、分布及皮疹形態(tài)，發(fā)熱與皮疹關(guān)系，出疹后全身中

毒癥狀、呼吸道癥狀有無加重，是否合并喉炎（聲音嘶啞、犬

吠樣咳嗽）、肺炎（劇烈咳嗽、氣急、鼻扇、缺氧、呼吸困難、

肺部啰音）及腦炎（昏迷、驚厥、腦膜刺激征等）等；恢復(fù)期

重點(diǎn)詢問有無脫屑及色素沉著。

【體檢要點(diǎn)】

1.前驅(qū)期重點(diǎn)觀察體溫，口腔頰、唇粘膜有無粘膜斑，

球結(jié)合膜有無充

血、分泌物。

2.出疹期重點(diǎn)觀察皮疹顏色、形態(tài)、大小、分布，疹間

有無正常皮膚，

皮疹有無融合及出血。同時觀察有無氣急、紫絹、鼻扇、呼吸

困難及肺部啰音等（出疹期肺炎、喉炎是最常見并發(fā)癥）。

3,恢復(fù)期重點(diǎn)觀察皮疹消退后有無麥數(shù)樣脫屑及色素

沉著。

【輔助檢查】

1.多核巨細(xì)胞檢查于出疹前2天至出疹后1天取患者鼻

咽分泌物或口腔粘膜斑涂片，瑞氏染色后直接鏡檢找多核巨細(xì)

胞。多核巨細(xì)胞具有早期診斷價值。

2.病原學(xué)檢查

1）病毒分離可從早期患者的血液及眼、鼻、咽部分泌物

中分離病毒。

2）病毒抗原檢查用免疫熒光檢測鼻咽分泌物或尿脫落細(xì)

胞中病毒抗原。

3）特異性抗體檢查特異性IgM可作為近期感染診斷的主

要依據(jù)。

3.影像學(xué)肺部有并發(fā)癥（肺炎或肺結(jié)核）者，可行肺部

X線攝片或

胸部CTo

【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】

1.診斷典型麻疹可根據(jù)流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)如前驅(qū)期

麻疹粘膜斑，出疹

期出疹時間、皮疹形態(tài)、出疹順序及分布，恢復(fù)期皮疹消退

后脫屑及色素沉著等進(jìn)行臨床診斷。必要時輔以多核巨細(xì)

胞、血清特異性IgM及病毒分離等檢查進(jìn)一步明確診斷。

2.鑒別診斷

表1-21常見出疹性疾病鑒別診斷

麻疹風(fēng)疹幼兒急疹??腸道病毒

感染

發(fā)熱與出發(fā)熱3天發(fā)熱1天發(fā)熱3~4發(fā)熱2~3疹關(guān)系左右出

疹，內(nèi)出疹天，熱退疹天出疹，出出疹時體出疹

時有發(fā)

溫更高熱

初期癥狀發(fā)熱、想發(fā)熱及上發(fā)熱高、但可有皰疹及其他

特紅、流涕、呼吸道癥全身癥狀性咽峽炎、點(diǎn)多淚、干咳

狀輕，有輕結(jié)合膜炎、

耳、枕后淋肌痛、病毒

巴結(jié)腫大性腦膜炎

口腔粘膜有無無無

斑

皮疹特點(diǎn)紅色斑丘淡紅色斑粉紅色斑大小不等疹，疹間有

丘疹，皮疹丘疹，皮疹的斑丘疹，正常皮膚，較

細(xì)小、稀細(xì)小，先見水皰、瘀先見耳后、少，一

日出于頸、軀點(diǎn)，皮疹形

面、頸、漸干，再見四態(tài)、數(shù)量及肢，一日

齊出分布變化齊較大

及全身，

3~5天出無無無無

齊?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】

重點(diǎn)觀察并發(fā)癥的發(fā)生與變化。

1.體溫變化出疹期體溫突然升高或持續(xù)高熱，恢復(fù)期體

溫不降或上升，提示有并發(fā)癥存在。麻疹后長期低熱，伴精神、

食欲不好，日漸消瘦應(yīng)懷疑結(jié)核病惡化。

2.皮疹如皮疹隱而不發(fā)或驟退伴面色不好，四肢發(fā)冷者

應(yīng)檢查脈搏、血壓、心音、心律，注意循環(huán)衰竭發(fā)生。

3.并發(fā)肺炎者嚴(yán)密觀察有無氣急、鼻扇、紫絹及肺部啰音。

尤其應(yīng)注意在

肺炎基礎(chǔ)上并發(fā)心力衰竭、中毒性腦病、氣胸、膿胸等臨床表

現(xiàn)。隨訪胸部X線片，必要時胸部CT了解肺部病變及進(jìn)展。

4.并發(fā)喉炎者嚴(yán)密觀察有無聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣

性三凹征等表現(xiàn)。

5.并發(fā)腦炎者嚴(yán)密觀察有無嗜睡、昏迷、驚厥等表現(xiàn)。常

規(guī)隨訪腦電圖、腦脊液，必要時隨訪頭顱MRI。

6.營養(yǎng)障礙者嚴(yán)密觀察有無消瘦、貧血、維生素缺乏癥

（如眼結(jié)合膜干燥，角膜渾濁、潰瘍甚至失明）。

【治療】

1.一般治療單純麻疹提倡家庭隔離。居室應(yīng)保持新鮮

空氣和適當(dāng)溫、濕度，注意皮膚、粘膜清潔，供應(yīng)充足水份及

易消化、富營養(yǎng)食物。糾正“忌口、忌油、忌洗”陋習(xí)。

2.對癥處理發(fā)熱過高可用物理降溫或小劑量退熱劑；煩

躁不安可選用適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑；咳嗽劇烈可服用祛痰、鎮(zhèn)咳劑。

3.并發(fā)癥治療根據(jù)各種并發(fā)癥及時給以積極有效的治

療?？股?zé)o預(yù)防并發(fā)癥作用，故不宜濫用。

4.中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為麻疹屬于溫?zé)岵》懂?。前?qū)期以辛

涼透表法，促進(jìn)皮疹透發(fā)；出疹期宜清熱解毒，佐以透疹；恢

復(fù)期宜養(yǎng)陰清理余熱，調(diào)合脾胃。

【預(yù)防】

L病人應(yīng)隔離至出疹后5天，有并發(fā)癥延長至出疹后10天。

集體兒童機(jī)構(gòu)

中有接觸史的易感兒應(yīng)檢疫3~4周。

2.自動免疫對易感者應(yīng)接種麻疹減毒活疫苗。按照我

國政府規(guī)定的兒童

計劃免疫程序，初種對象為8個月以上兒童，7歲時復(fù)種。禁

忌癥：高熱，急性傳染病，活動性肺結(jié)核，免疫缺陷病及正在

使用免疫抑制劑的病人。

3.被動免疫適用于2歲以下的年幼、體弱或患病的易

感兒，接觸后5天

內(nèi)注射可暫免發(fā)病，接觸后5~9天內(nèi)注射可減輕癥狀。方法:

丙種球蛋白0.25ml/kg,肌肉注射。維持免疫時間為3?8周。

第二節(jié)流行性腮腺炎

【概述】

流行性腮腺炎（mumps,epidemicparotitis）是由腮腺炎

病毒引起的急性呼吸道傳染病。俗稱“瘁腮”、“襯耳寒”。臨床

以單側(cè)或雙側(cè)腮腺非化膿性腫痛為特點(diǎn)。常見并發(fā)癥有腦膜腦

炎和胰腺炎等。早期患者或隱性感染者為本病傳染源，借唾液

飛沫傳播。5~14歲為好發(fā)年齡。感染后可獲得持久免疫力。全

年均可發(fā)病，冬春季為高峰季節(jié)，常在集體機(jī)構(gòu)中流行。

【病史要點(diǎn)】

1、流行病學(xué)詢問有否腮腺炎疫苗接種史?；颊咧車?/p>

有無腮腺炎流行及接

觸史。既往有無腮腺炎反復(fù)發(fā)作史。

2、臨床表現(xiàn)詢問腮腺腫大時間（數(shù)小時至1~2天），腮

腺腫大是否以耳垂為中心，波及范圍（單側(cè)或雙側(cè)，有無頜、舌

下腺腫大），是否腮頰部疼痛加劇與張口、咀嚼、進(jìn)食酸性食

物等有關(guān)。是否伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛及

睪丸的腫痛等并發(fā)癥表現(xiàn)。

【體檢要點(diǎn)】

重點(diǎn)觀察腮腺是否呈單側(cè)或雙側(cè)腫大，腫大腮腺是否以耳

垂為中心呈馬

鞍形，腫塊有觸痛及彈性，皮膚表面有無發(fā)紅。是否伴有

頜下腺及舌下腺腫大。腮腺管口有無紅腫及排膿現(xiàn)象。是否伴

有胸骨前水腫。

如并發(fā)腦膜腦炎有無意識障礙、腦膜刺激征、病理征陽

性；并發(fā)胰腺炎

有無上腹部壓痛、反跳痛；并發(fā)睪丸炎有無睪丸紅腫熱痛表現(xiàn)。

【輔助檢查】

1.常規(guī)和生化檢查外周血白細(xì)胞大多正?；蛏愿?，分

類以淋巴細(xì)胞為主。約90%的患者血清、尿淀粉酶輕至重度增

rSjo

2.病原學(xué)檢查

1）特異性抗體檢測特異性IgM陽性提示近期感染。檢測

雙份血清特異性IgG大于4倍增高也可診斷。

2）病毒分離對于腮腺不出現(xiàn)腫大，同時累及了其他腺

體、臟器者可通過唾液、腦脊液進(jìn)行病毒分離培養(yǎng)協(xié)助診斷。

【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】

1.診斷根據(jù)流行性腮腺炎接觸史，無疫苗接觸史，既

往無流行性腮腺炎病史。腫大腮腺以耳垂為中心呈馬鞍形，

腫塊有觸痛及彈性，邊緣不清，皮膚表面不紅。可伴有頜下

腺及舌下腺腫大。腮腺管口有紅腫，即可臨床診斷。不典型

者，可以借助輔助檢查診斷。

2.鑒別診斷

1）化膿性腮腺炎腫大腮腺紅腫熱痛明顯，擠壓后有膿液自

腮腺導(dǎo)管流出。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。

2）急性淋巴結(jié)炎腫大淋巴結(jié)邊界清楚，壓痛明顯。腮腺

管口紅腫不明顯。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。

3）復(fù)發(fā)性腮腺炎腮腺反復(fù)腫大，病因不明。

【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】

典型腮腺炎重點(diǎn)觀察腮腺、頜下腺腫痛及消退情況。一旦

出現(xiàn)并發(fā)癥，腦膜腦炎重點(diǎn)觀察有無意識障礙、抽搐，有無腦

膜刺激征、病理征、腦神經(jīng)損害及小腦性共濟(jì)失調(diào)，必要時隨

訪腦脊液及腦CT。胰腺炎重點(diǎn)觀察有無寒戰(zhàn)、高熱，腹部有無

壓痛及反跳痛，血和尿淀粉酶有無明顯升高，必要

時行腹部B超或CT觀察胰腺有無腫大。睪丸炎重點(diǎn)觀察有無

高熱、寒戰(zhàn)、下腹痛及睪丸腫痛和變硬。

【治療】

1.中醫(yī)中藥內(nèi)服普濟(jì)消毒飲或龍膽瀉肝湯加減以清熱、

解毒、消腫。外用青黛調(diào)醋或紫金錠磨醋或仙人掌搗爛外敷腫

處。

2.一般治療注意口腔清潔，用溫鹽水漱口每日2~3次。

以軟食或流質(zhì)為宜，避免酸性食物或藥物刺激。

3.對癥處理高熱者可用物理或藥物降溫。腮腺疼痛可局

部冷敷或給予鎮(zhèn)痛劑。

4.并發(fā)癥處理睪丸炎時，局部給予冷濕敷，并用睪丸托

將陰囊抬高，嚴(yán)重者可短期靜脈或口服激素。腦膜腦炎時，應(yīng)

降低顱內(nèi)壓、止驚等；胰腺炎時，應(yīng)禁食，靜脈補(bǔ)充熱卡、水

及電解質(zhì)維持平衡。

【預(yù)防】

1.自動免疫腮腺炎減毒活疫苗接種后，誘生抗體可維持

20年。麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹三聯(lián)疫苗抗體陽轉(zhuǎn)率可達(dá)95%以上。

推薦1歲以上小兀無自然感染史者應(yīng)普遍接種。

2.患者隔離至腫大腮腺完全消退。集體兒童機(jī)構(gòu)的接觸

者檢疫3周。

第三節(jié)水痘

【概述】

水痘(chickenpox,varicella)是由水痘-帶狀皰疹病毒引

起的一種傳染性極強(qiáng)的兒童期出疹性傳染病。本病主要通過空

氣飛沫傳播，也可通過接觸病人的皰疹內(nèi)的皰漿而感染。好發(fā)

年齡為2?6歲。發(fā)病后可獲得持久免疫。臨床特征為皮膚和

粘膜先后陸續(xù)分批出現(xiàn)斑丘疹、皰疹、及結(jié)痂等各類皮疹，向

心性分布，伴有明顯瘙癢。水痘常見并發(fā)癥為繼發(fā)性皮膚細(xì)菌

感染。大多病情較輕，預(yù)后良好。

【病史要點(diǎn)】

1.流行病史詢問有否水痘疫苗接種史。了解有無水痘

密切接觸史及集體

發(fā)病史。既往有無水痘病史。

2.臨床表現(xiàn)詢問皮疹出現(xiàn)時間、分布、形態(tài)，是否伴隨

發(fā)熱等癥狀。重癥水痘詳細(xì)詢問有無免疫缺陷及使用免疫抑制

劑病史，特別是接受化療者。皮疹是否進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為彌

漫性或出血性水痘，全身中毒癥狀重。先天性水痘應(yīng)詢問孕婦

是否患有水痘，是否同時存在多發(fā)性先天性畸形。

【體檢要點(diǎn)】

檢查皮疹呈向心性分布，皮膚粘膜均可受累，口、咽、結(jié)

膜及外生殖器的粘膜部位均可見到皮疹，在同一部位可看見各

期皮疹（斑丘疹、皰疹及結(jié)痂）；重癥水痘皮疹密集，呈出血性，

重者伴有肺部出血；先天性水痘多伴有肢體發(fā)育不良，眼部異

常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及低出生體重。

【輔助檢查】

1.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對增加。

2.病原學(xué)檢測

1）病毒抗原檢測采用免疫熒光或免疫組化法檢測皰疹拭

子或活檢標(biāo)本中VZV抗原，或用PCR方法測定樣本中特異性基

因片段，較病毒分離更快速、敏感。

2）病毒分離取出疹后3?4天內(nèi)皰疹液或脫皮皰疹處拭

子接種人胚肺成纖維細(xì)胞可以分離病毒。

3）血清學(xué)檢查雙份血清特異性抗體IgG4倍以上的升高

或特異性IgM陽性，均提示近期感染。

【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】

根據(jù)水痘接觸史、既往史、發(fā)病季節(jié)、典型皮疹形態(tài)及皮

疹分布，診斷并不困難，但須與丘疹樣尋麻疹、膿皰瘡、手足

口病及帶狀皰疹等相鑒別。

【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】

水痘最常見并發(fā)癥為繼發(fā)性皮膚細(xì)菌感染，要密切注意觀

察有無皮膚感染。其他少見并發(fā)癥有血小板減少（可引起皮膚、

粘膜出血，重癥可引起肺部出血），水痘肺炎、心肌炎、心包

炎及腦炎。重點(diǎn)隨訪血常規(guī)、胸片、心電圖、心肌酶譜，必要

時隨訪腦電圖及頭顱MRI。

【治療】

主要是對癥治療，防止皮疹被搔破及皮膚繼發(fā)細(xì)菌性感染,

局部或全身可給止癢鎮(zhèn)靜藥。避免使用阿司匹林類藥，減少

Reye綜合征發(fā)生。對水痘肺炎或免疫功能受損者可給予抗病

毒治療，如無環(huán)鳥昔靜脈注射，8小時1次，每次500mg/m2,

于1小時內(nèi)滴入?？诜看?0mg/kg,每日4次，共5天。繼

發(fā)細(xì)菌感染時給予抗生素治療。

【預(yù)防】

1.隔離病人隔離病人直至全部皮疹結(jié)痂為止。對接觸的

易感者，檢疫

3天。

2.主動免疫與被動免疫對正在使用大劑量激素、免疫功

能受損和惡性病患者，在接觸水痘72小時內(nèi)使用水痘一帶狀皰

疹免疫球蛋白肌注，可以起到預(yù)防作用。接觸水痘后，立即使

用減毒活疫苗，可以預(yù)防發(fā)病，即使患病也很輕微。

第四節(jié)流行性乙型腦炎

【概述】

流行性乙型腦炎(EpidemicEncephalitisB)簡稱乙腦，是

乙腦病毒引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的急性傳染病。臨床

以高熱、意識障礙、驚厥、腦膜刺激征為特征。重癥可留下不

同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。人群普遍易感，但感染后僅

1/300~1/500的人發(fā)病，且以10歲以下兒童發(fā)病最高。感染

后具有持久免疫力。本病流行具有明顯季節(jié)性，以蚊蟲繁殖、

活動猖獗之7、8、9三月發(fā)病最集中。近年來在我國廣泛的

接種乙腦疫苗后，其發(fā)病率及病死率均有明顯下降。

【病史要點(diǎn)】

1.流行病學(xué)詢問當(dāng)?shù)赜袩o乙腦流行，有無接觸蚊蟲機(jī)

會，有無乙腦預(yù)防接種史。

2.臨床表現(xiàn)詢問起病緩急，體溫高低及熱型（大多急性

起病，體溫呈逐漸升高趨勢）。意識障礙出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)、程

度及變化。頭痛、嘔吐、驚厥的發(fā)生時間，發(fā)作情況，與熱程

的關(guān)系。

【體檢要點(diǎn)】

判斷意識障礙程度，檢查腦膜刺激征，病理反射征，及顱

內(nèi)高壓征（嬰幼兒前鹵飽滿及緊張度）存在與否，腹壁、提睪、

膝等反射減弱、消失或亢進(jìn)變化，肌張力高低，眼球活動與瞳

孔變化。呼吸節(jié)律變化。球結(jié)膜是否水腫。

【輔助檢查】

1.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)達(dá)（10?2O）X1O9/L,分類以中性

粒細(xì)胞為主。

2.腦脊液常規(guī)呈病毒性腦膜炎改變。白細(xì)胞計數(shù)多在

（50?500）義106/匕早期以中性粒細(xì)胞為主，后以淋巴細(xì)胞為

主。蛋白輕度升高，糖和氯化物正常。

3,腦電圖和頭顱影像學(xué)腦電圖一側(cè)或雙側(cè)薇葉有彌漫

性慢波和尖棘波。腦CT和MRI顯示彌漫性腦水腫征象。腦干

腦炎者見腦干部位病灶。

4.病原學(xué)檢查

1）特異性IgM抗體檢查血清特異性IgM抗體于感染后4

日即可出現(xiàn)，持續(xù)3?4周，單份血清即可做出早期快速診斷。

陽性率在39%?93.5%之間。腦脊液特異性IgM抗體優(yōu)先于血清

中出現(xiàn)，且持續(xù)時間較血清中抗體為久，可用于早期診斷。

2）病毒分離可取血和腦脊液進(jìn)行病毒分離，極少陽性。

尸檢腦組織分離病毒陽性率較高。

3）病毒抗原和基因檢查采用免疫熒光法和RT-PCR法可在

腦脊液或尸檢腦組織檢測到特異性病毒抗原和核酸片段。

【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】

1.診斷根據(jù)流行病學(xué)資料，結(jié)合患兒急性起病，有高

熱、意識障礙、驚厥和神經(jīng)系統(tǒng)病理征陽性者應(yīng)高度懷疑本病。

同時根據(jù)外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增高，腦脊液改變符

合病毒性腦炎，結(jié)合腦電圖和頭顱影像學(xué)可以作出臨床診斷。

2.鑒別診斷

1）其他病毒性腦炎尤其是單純皰疹病毒腦炎與乙腦鑒

別困難，主要依靠流行病學(xué)資料及病原學(xué)檢查協(xié)助診斷。

2）化膿性腦膜炎主要與早期化腦及部分治療后化腦進(jìn)行

鑒別，應(yīng)結(jié)合發(fā)病季節(jié)及病原學(xué)檢查協(xié)助診斷。

3）結(jié)核性腦膜炎起病較緩，腦脊液外觀呈毛玻璃樣，細(xì)

胞數(shù)在500X106/L以下，以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物降低、

蛋白明顯升高，抗酸染色可呈陽性。

【病情觀察與隨訪要點(diǎn)】

1.體溫觀察熱程、熱型及患者對降溫措施的反應(yīng)及效

果。持續(xù)高熱或體溫驟升、驟降、馳張或熱程過長都預(yù)示病情

嚴(yán)重或存在并發(fā)癥。

2.驚厥注意并控制驚厥先兆（驚跳，眼球凝視、上翻，

肌張力突然增高，陣發(fā)性摒氣或唇周青紫，口角抽動等）。觀察

驚厥發(fā)作情況，仔細(xì)辨明并積極消除驚厥誘因（如高熱、缺氧、

腦水腫等）。

3.呼吸衰竭首先應(yīng)判斷有無缺氧、發(fā)綃，呼吸暫停、困

難及呼吸快慢不均、深淺不齊等呼吸衰竭征象。進(jìn)一步分析是

中樞性呼吸衰竭（以呼吸節(jié)律、頻率的改變?yōu)樘卣鳎┗蚴侵車?/p>

性呼吸衰竭（因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困難，胸或

腹式呼吸減弱為特征）或是二者同時存在。

4.密切隨訪意識障礙急劇加深，驚厥反復(fù)不止，瞳孔、呼

吸、血壓驟變等顱內(nèi)高壓，腦疝征象。

5.注意肺炎，尿路感染，褥瘡，口腔炎等并發(fā)癥以及

水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

6.恢復(fù)期應(yīng)觀察有無智力減退，精神異常，失語，失明，

運(yùn)動性障礙，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（多汗、流涎、血管舒縮

失調(diào)等）等神經(jīng)、精神后遺癥及恢復(fù)情況。

【治療】

采取中、西醫(yī)綜合治療。重點(diǎn)作好極期病人高熱、驚厥和

呼吸衰竭的處理。

1.一般療法

1）控制室內(nèi)溫度（28℃左右為宜）,環(huán)境力求安靜。

2）注意營養(yǎng)熱量補(bǔ)充，昏迷病人可給予鼻飼。

3）注意眼部、口腔、皮膚清潔護(hù)理，定時用生理鹽水或

1:5000吠喃西林液清洗口、眼，昏迷病人用油紗或鹽紗掩護(hù)眼

睛。定時翻身，拍背，幫助呼吸道痰液排出。用溫水擦浴及30%

酒精按摩受壓骨突部位，防止褥瘡發(fā)生。

2.對癥處理

1）降溫積極采用物理（冷水或30%酒精擦浴，頭部、大血

管部位冰敷），藥物（安乃近滴鼻或口服、注射退熱藥）等方法

將體溫控制在38c左右。高熱伴抽搐的病人可適當(dāng)采用亞冬

眠療法以止驚降溫。

2）止驚選用安定、魯米那、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑。其原則

為宜早（有驚厥先兆時），適量（驚止，肌肉松弛即停）。

3.搶救呼吸衰竭

1）保持呼吸道通暢及時吸痰，霧化吸入以稀釋分泌物，

必要時使用人工呼吸器。

2）供給氧氣。

3）減輕腦水腫、防止腦疝發(fā)生采用頭部降溫，脫水療法

及短程腎上腺

皮質(zhì)激素。

4）糾正循環(huán)衰竭。

4.中醫(yī)中藥療法本病屬溫病范疇，故可按衛(wèi)氣營血傳

變規(guī)律辯證施治。

1）衛(wèi)氣證治以辛涼解表，清熱解毒，芳香化濕為原則。

代表方劑：銀翹散加減。

2)氣營證治以清熱解毒，涼血熄風(fēng)、化濕開竅為原則。

代表方劑：白虎湯加減。

3)隨證加減熱甚者加羚羊角粉。驚厥頻繁加勾簇、僵

蠶。痰多加膽南

星、天竺黃。便秘加生軍、芒硝。重病者可用安宮牛黃丸或

紫雪丹?；謴?fù)期可用竹葉石膏湯加減。

5.并發(fā)肺部、泌尿道、皮膚化膿性感染時選用適當(dāng)抗

生素。

6.后遺癥除加強(qiáng)生活護(hù)理、積極支持治療外可用針

灸、理療、推拿按摩、

功能鍛煉等促進(jìn)恢復(fù)。

【預(yù)防】

1.病人隔離至體溫正常。

2.開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動，大力滅蚊、防蚊。

3.預(yù)防接種流行期前廣2月對6月~12歲兒童注射乙腦

疫苗，可獲1年免疫期。乙腦減毒活疫苗，接種2劑次，兒童

8月齡和2周歲各接種1次，2次接種后保護(hù)率達(dá)97.5%o

第五節(jié)EB病毒感染

【概述】

EB病毒(Epstein-Barvirus,EBV)是一種人類皰疹病毒,

常引起人類急性或亞急性感染，多見于兒童。臨床表現(xiàn)多樣。

臨床以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾腫大、外周血中淋巴細(xì)胞

增高伴有異常淋巴細(xì)胞增多為特征時，稱之為傳染性單核細(xì)胞

增多癥（簡稱傳單）。年幼兒大多表現(xiàn)為輕型或隱性感染。如果

持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱超過半年以上，伴有肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、

貧血、皮疹、黃疸及對蚊蟲叮咬過敏者，需考慮為慢性活動性

EBV感染。免疫缺陷兒童一旦感染EBV,病死率可以高達(dá)60%。

本病可散發(fā)亦能在集體兒童機(jī)構(gòu)中流行，秋冬、初春病例較多。

傳染源為隱性感染者和病人，密切接觸經(jīng)口傳播，偶有經(jīng)血傳

染。感染后獲得EB病毒特異抗體而具持久免疫力。大多預(yù)后

良好。

【病史要點(diǎn)】

1.流行病學(xué)資料本病主要傳播途徑為口一口，故應(yīng)詳細(xì)

詢問有無與本病患者密切接觸史。

2.臨床表現(xiàn)詢問有無發(fā)熱、熱程，熱型及伴隨癥狀（鼻

塞、畏寒、肌痛、咽部疼痛、頭痛、咳嗽、眼瞼浮腫等）。有否

頸部包塊等傳染性單核細(xì)胞增多癥表現(xiàn)。持續(xù)長期發(fā)熱超過半

年以上者，應(yīng)詢問有無貧血、皮疹、黃疸和對蚊蟲叮咬過敏的

反應(yīng)等慢性活動性EB病毒感染的表現(xiàn)。對病情嚴(yán)重者需詢問

有無免疫缺陷病史或表現(xiàn)。

【體檢要點(diǎn)】

1.檢查全身淺表淋巴結(jié)尤其是頸部淋巴結(jié)腫大的程度、范

圍、硬度、活動度及觸痛。注意本病腫大淋巴結(jié)有不化膿、不

粘連、不對稱的特征。

2.咽峽炎有無咽部充血和水腫，注意咽、扁桃體分泌物

的特性（呈白色膜狀滲出，容易剝脫），需與化膿性扁桃體相

鑒別。

3.肝、脾腫大的程度，質(zhì)地，觸痛。伴否黃疸，肝區(qū)疼

痛及其他消化道癥狀。捫診時勿重按脾臟，以防破裂。

4.有無皮疹及其出現(xiàn)的時間、分布。觀察皮疹多型性（麻

疹樣、風(fēng)疹樣、猩紅熱樣、尊麻疹樣）表現(xiàn)。

5.其他有無鼻塞、眼瞼浮腫、貧血、出血、肺炎、心肌

炎、腦膜腦炎等癥狀。

【輔助檢查】

1.周圍血象白細(xì)胞總數(shù)輕-中度增高，單核細(xì)胞、淋巴

細(xì)胞占60%~90%,異常淋巴細(xì)胞＞10%或絕對值超過1000X106/L

具有診斷價值。

2,血清嗜異性抗體患者血清中出現(xiàn)羊紅細(xì)胞凝集素即

嗜異性抗體，可協(xié)助診斷。往往在病程的第5天出現(xiàn)，病程2~3

周達(dá)高峰，5歲以下小兒陽性率低。

3.病原學(xué)檢測

1）血清學(xué)檢查抗VCA-IgM是急性原發(fā)感染的重要指標(biāo)，

往往出現(xiàn)在病程的第1周，持續(xù)4?8周?？筕CA-IgG早期也升

高，但可以維持終身，故陽性表明既往或正在感染，多用于流

行病學(xué)調(diào)查。

2）病毒標(biāo)志物檢測采用PCR法檢測病人血液、唾液、尿

液中的EBV-DNA,該方法簡便、快速、敏感性和特異性均很高。

3）病毒分離取急性期病人的唾液和淋巴細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)。

由于陽性結(jié)果須時6?8周，且費(fèi)用昂貴，臨床極少應(yīng)用。

【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】

1.診斷根據(jù)流行病學(xué)資料及發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)和

肝脾腫大等臨床表現(xiàn)，結(jié)合典型的血象改變，可臨床診斷。對

臨床癥狀不典型者需借助病原學(xué)檢查以明確診斷。

2.鑒別診斷咽峽炎應(yīng)該與皰疹性咽峽炎、化膿性扁桃體炎

相鑒別；合并肺炎時應(yīng)該與細(xì)菌性肺炎相鑒別；有皮疹者應(yīng)

與麻疹、風(fēng)疹、猩紅熱等出疹性傳染病相鑒別；淋巴結(jié)腫大

者應(yīng)與結(jié)核、白血病、淋巴瘤相鑒別；合并腦炎者應(yīng)與其他

顱內(nèi)感染相鑒別。對其他病原（HCMV、HHV-6、腺病毒、風(fēng)疹

病毒、甲型和乙型肝炎病毒）引起的類似傳單的臨床表現(xiàn)，

可以通過病原學(xué)檢查明確診斷。

【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】

1.本病熱程可長達(dá)數(shù)月，且呈稽留高熱，故應(yīng)注意觀察

全身一般狀況及熱程、熱度及持續(xù)時間。

2.隨訪淋巴結(jié)、肝脾腫大消長情況。淋巴結(jié)，肝脾腫大

持續(xù)時間＞6個月者，應(yīng)注意是否為慢性活動性EB病毒感染，

同時須與白血病、結(jié)核病等相鑒別。

3.觀察皮疹與發(fā)熱的關(guān)系，注意皮疹形態(tài)、分布和消退

特征，并與各出疹性疾病相鑒別。

4.肝脾腫大伴黃疸、肝功能異常、凝血異常、血常規(guī)示

三系降低，尤其是血小板下降者，要警惕EB病毒相關(guān)性嗜血

細(xì)胞綜合征，必須隨訪血常規(guī)、肝功能、凝血功能、骨髓、腹

部B超等輔助檢查。

5.突然腹痛，急劇嚴(yán)重貧血，失血性休克者應(yīng)注意脾破

裂發(fā)生。

6.觀察各種并發(fā)癥（腦膜腦炎、肺炎、心肌炎、腎炎）

的臨床表現(xiàn)及變化，轉(zhuǎn)歸。

【治療】

1.對癥治療傳單為自限性疾病，多能自愈。故以對癥治

療為主。高熱適度降溫。肝功能減損者保肝。有呼吸道癥狀用

鎮(zhèn)咳祛痰藥。有中樞神經(jīng)癥狀應(yīng)控制腦水腫，防止驚厥。心肌

炎可酌情使用激素，防治心力衰竭。脾大者避免劇烈活動，以

防脾破裂。一旦脾破裂應(yīng)及時確診，給予輸血，脾切除等處理。

2.合并細(xì)菌感染者可給以抗生素。避免使用氨年青霉素，

因容易引起皮疹。

3.激素不能改變病程，可用于咽、喉部有嚴(yán)重水腫者或

合并嚴(yán)重心肌炎、肝炎及中樞神經(jīng)并發(fā)癥者，療程不超過1~2

周。

4.抗病毒治療目前尚無對EBV感染有效的抗病毒治療。

有研究顯示更昔洛韋等核昔類似物體外有抑制EBV的作用。

【預(yù)防】

急性期患者應(yīng)采取呼吸道隔離，鼻咽分泌物應(yīng)予消毒處理。

已經(jīng)有2種疫苗用于志愿者。由于恢復(fù)期仍然存在病毒血癥可

能，所以必須6個月后才能輸血。

第六節(jié)巨細(xì)胞病毒感染

【概述】

巨細(xì)胞病毒感染（cytomegalovirusinfection,CMV）是

由人巨細(xì)胞病毒引起的先天性或后天獲得性感染，人群普遍易

感。主要通過母嬰及水平傳播。本病基本病理特征為受染的細(xì)

胞體積增大，胞核和胞漿內(nèi)出現(xiàn)包涵體。大多數(shù)感染者沒有癥

狀或亞臨床表現(xiàn)。但在先天感染、免疫缺陷、器官和骨髓移植

患兒中可引起嚴(yán)重感染，甚至危及生命。

【病史要點(diǎn)】

1,流行病學(xué)資料詢問母親在妊娠期間有無CMV原發(fā)感染

或再發(fā)感染。有無輸血和輸血液制品病史。有無器官和骨髓移

植病史。有無免疫缺陷病史。

2.臨床表現(xiàn)

1）先天性感染①肝炎表現(xiàn)：有無黃疸，出現(xiàn)時間、程度、

進(jìn)展與否，有無白陶土糞便。有無鼻蚓、皮膚、注射部位出血

傾向（警惕肝功能衰竭）。是否伴食欲減退、腹瀉、嘔吐等癥

狀。②肺炎表現(xiàn)：有無咳嗽、嗆奶、呼吸困難、氣急、青紫、

伴或不伴發(fā)熱（先天感染多伴有嚴(yán)重肺炎）?？股刂委熀笥?/p>

無好轉(zhuǎn)。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：有無小頭畸形、智力低下、視力障

礙、腦癱、抽搐及神經(jīng)性耳聾（主要見于先天感染）。

2）獲得性感染①嬰兒感染：重點(diǎn)詢問黃疸及其程度，有

無肝功能異常。有無咳嗽、氣急、青紫（該年齡段可以并發(fā)

肺炎）。②兒童期感染：重點(diǎn)詢問有無發(fā)熱、皮疹、伴有黃疸或

無黃疸，肝功能有無異常（多數(shù)感染CMV后沒有癥狀）。③免

疫缺陷者感染（包括原發(fā)性免疫缺陷、艾滋病、器官及骨髓移

植）：重點(diǎn)詢問有無肺炎、肝炎、腦炎、視網(wǎng)膜炎、胃潰瘍、糖

尿病等多器官受累相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

【體檢耍點(diǎn)】

1.體檢皮膚鞏膜有無黃疸，程度（輕、中、重），有無肝

脾腫大，腫大程度、質(zhì)地、邊緣，有無腹部膨隆，腹壁靜脈怒

張，有無移動性濁音，是否伴有皮膚的出血點(diǎn)、淺表淋巴結(jié)腫

大、浮腫。

2.體檢智力發(fā)育及體格發(fā)育有無落后，有無小頭畸形、視

力減退、聽力損害等。

3.注意有無氣急、紫絹、呼吸困難、肺部啰音。

【輔助檢查】

1.病毒分離或巨細(xì)胞包涵體的檢測病毒分離或巨細(xì)胞

包涵體的檢測的傳統(tǒng)方法是從血、尿、唾液、臍血等受檢標(biāo)本

中培養(yǎng)出病毒，若呈陽性即可確診。但陽性率和敏感性徨低,

且耗時長達(dá)1個月以上，臨床已很少應(yīng)用。

2.巨細(xì)胞病毒抗原檢測應(yīng)用單克隆抗體與特異性抗原結(jié)

合的原理，借免疫組化手段測受檢材料中的CMV抗原。目前最

常用的抗原為PP56,該抗原為病毒活動性感染早期標(biāo)志物。

PP56是一種磷酸蛋白，占病毒蛋白的15%,活動性CMV感染時，

PP56只在中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)。該方

法檢測病毒抗原時間僅需24?32小時，靈敏度為89.18%、特

異度為100%。

3.HCMV核酸檢測在各種組織或細(xì)胞標(biāo)本中可檢測U

HCMV-DNA或

mRNA片段，常用的檢測方法有核酸雜交和PCR技術(shù)，具快速、

特異性強(qiáng)、敏感性高等特點(diǎn)。一旦檢出HCMV-mRNA或高載量

HCMV-DNA提示有活動性感染。

4.血清學(xué)檢查抗HCMV-IgM是原發(fā)感染或活動性感染標(biāo)

志。IgM不能通

過胎盤，如果臍血或生后2周HCMV-IgM陽性可診斷為先天性

感染。兒童HCMVIgM陽性表示新近感染?？笻CMV-IgG轉(zhuǎn)陽

表明原發(fā)感染，雙份血清抗體效價＞4倍增高提示活動性感染。

母親抗HCMV-IgG可以通過胎盤，生后逐漸減少，6~8周降至最

低，如3~6個月時抗HCMV-IgG滴度一直維持在低水平，可以

排出先天感染可能。如抗HCMV-IgG滴度持續(xù)升高6個月以上，

應(yīng)考慮為宮內(nèi)或生后感染。

【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】

1.診斷新生兒出現(xiàn)不明原因黃疸、肝脾腫大、嚴(yán)重紫瘢、

貧血同時伴有腦或眼損害；兒童不明原因發(fā)熱、淋巴細(xì)胞分類

>0.50,以及異性淋巴細(xì)胞0.10以上，嗜異性凝集試驗陰性,

均應(yīng)高度懷疑本病。生后14天內(nèi)證實有CMV感染者可診斷先

天感染，3?12周證實有CMV感染者多為圍產(chǎn)期感染。對器官

移植、輸血后、惡性腫瘤出現(xiàn)難治性肺炎或不明原因肝炎都要

考慮HCMV感染可能。由于HCMV感染與其他病原感染的臨床表

現(xiàn)很難鑒別，故病原學(xué)診斷是唯一可靠依據(jù)。

2?鑒別診斷在嚴(yán)重先天感染者，應(yīng)與其他宮內(nèi)感染如先

天性風(fēng)疹、先天性弓形蟲、梅毒螺旋體、單純皰疹病毒、新生

兒敗血癥等感染鑒別。后天感染應(yīng)與傳染性單核細(xì)胞增多癥、

病毒性肝炎、肺炎等鑒別。

【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】

1.先天感染觀察黃疸有無進(jìn)行性加重，有無皮膚、粘膜

出血，糞便是否逐漸變白，呈陶土色（除外膽道畸形）。智力

落后及聽力減退有無加重。咳嗽、呼吸困難有無加重，按一般

肺炎治療有無好轉(zhuǎn)。重點(diǎn)隨訪黃疸、肝脾腫大、腹水、出血傾

向、肺部體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征。常規(guī)隨訪血常規(guī)、肝功、凝血

象、X線胸片，腹部B超、腦電圖、聽覺誘發(fā)電位。必要時胸

腹部CT,頭顱MRI。

2.獲得性感染觀察有無黃疸，肝脾腫大程度，有無合并

肺炎。定期隨訪肝功能、腹部B超、胸片等。

【治療】

1.抗病毒治療：

1)更昔洛韋(ganciclovir,GCV,丙氧鳥昔)可抑制受染

細(xì)胞中CMV-DNA的合成，較阿昔洛韋抗CMV作用強(qiáng)100倍，是

目前抗HCMV感染的首選藥物。一般選用靜脈給藥，時間需＞1

小時。治療方案：9誘導(dǎo)治療，5mg/kg,12小時一次，持續(xù)2

?3周；2維持治療，5mg/(kg-d),連續(xù)7天，若維持階段疾

病進(jìn)展，可考慮再次誘導(dǎo)治療。更昔洛韋主要副作用為骨髓抑

制，其他不良反應(yīng)有肝功能損害、嘔吐、皮疹等。腎損害者應(yīng)

減量使用。為預(yù)防GCV的不良反應(yīng)需注意：①用藥前檢查血常

規(guī)、肝功能、腎功能。②誘導(dǎo)治療期間，每2?3天復(fù)查血常規(guī)，

每周復(fù)查肝腎功能。誘導(dǎo)治療期結(jié)束后再復(fù)查，并檢查CMV-

DNA水平，以觀察療效。③維持治療期間每周復(fù)查血常規(guī)，每

2?4周復(fù)查一次肝功能。

2)瞬甲酸(foscarnet,PFA)是病毒DNA聚合酶抑制劑?？?/p>

用于更昔洛韋治療無效者，也可與GCV聯(lián)合應(yīng)用。治療方案為

誘導(dǎo)治療：60mg/kg/次，8小時一次，連用2?3周后改為維

持治療，90?120mg/(kg-d),再用2?3周。PFA主要副作用是

腎毒性，其他不良反應(yīng)有紅細(xì)胞下降、電解質(zhì)紊亂、胃腸不適

等。兒童使用較少。

3)西多福韋(cidofovir)西多福韋為脫氧胞昔酸類似物，

不需病毒酶激活，除具抗HCMV活性外，對其他病毒，如腺病

毒，單純皰疹病毒也具抗病毒活性作用。研究發(fā)現(xiàn)，干細(xì)胞移

植受者,CMV感染初次抗病毒治療失敗后，西多福韋可作為二

線藥物使用。該藥對某些耐藥病毒株的治療具重要意

義。

2.對癥治療肝炎時應(yīng)給予降酶、退黃、護(hù)肝治療；并發(fā)

肺炎有呼吸困難時予以吸氧等；注意防治二重感染。

【預(yù)防】

1.衛(wèi)生措施對CMV患者的分泌物及排泄物應(yīng)徹底消毒。

加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，養(yǎng)好良好的個人衛(wèi)生及公共衛(wèi)生習(xí)慣。

2.切斷傳播途徑

1）嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥及獻(xiàn)血員的篩查。

2）器官移植前常規(guī)對供體進(jìn)行CMV血清學(xué)檢查。使用冷

凍去甘油血制品或洗滌紅細(xì)胞可減少輸血后感染。在移植前后

預(yù)防性使用抗HCMV藥物或同時使用高效價HCMV免疫球蛋白能

降低CMV感染率。

3）高危新生兒的預(yù)防對母乳中CMV陽性者，原則上盡量

不哺乳。若必須喂養(yǎng)，對帶病毒母乳，需處理后食用，將母乳

置-20℃凍存后再加巴斯德滅菌法（62.5C）可消除病毒感染

性。

3.主動免疫在20世紀(jì)70年代，有人利用實驗室適宜的

CMV,即Abl6株和從先天感染患兒分離到的CMV即Towne株制

成減毒活疫苗，但沒有發(fā)現(xiàn)有保護(hù)作用。目前國外利用生物工

程技術(shù)制備亞單位疫苗如gB、gH和pp65正在研究之中。

第七節(jié)手足口病

【概述】

手足口?。℉and-foot-mouthdisease,HFMD）主要由柯

薩奇A16及腸道病毒EV71型引起的兒童常見傳染病。本病

傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時間內(nèi)可造成

較大范圍的流行。臨床以發(fā)熱、手、足、口腔等部位的皮疹

或皰疹為主要特征。大多數(shù)患者癥狀輕微。少數(shù)可出現(xiàn)神經(jīng)

系統(tǒng)、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。

好發(fā)年齡為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下。一年四季均可發(fā)

病，以夏秋季多見。人對腸道病毒普遍易感，感染后均可獲得

特異性免疫力，持續(xù)時間尚不明確。病毒的各型間無交叉免

疫。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期：多為2~10天，平均3~5天。

1.普通病例表現(xiàn)（第一期，手足口出疹期）

1）急性起病

2）發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑

丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。（部分

病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹）。

3）可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表

現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。

2.重癥病例表現(xiàn)

少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-

5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓

炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，

存活病例可留有后遺癥。

1）重癥（第二期，神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：發(fā)熱+皮疹+腦炎

表現(xiàn)（精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、澹妄甚至昏迷；

肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；

無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反

射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性）。無呼吸循環(huán)衰竭，

無腦疝、無癱瘓表現(xiàn)。

2）危重癥（心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期；第三

期及第四期）：在重癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)：

①神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：澹妄甚至昏迷；

②呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口

唇紫綃，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞

及濕啰音或痰鳴音；

③循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指

（趾）發(fā)絹；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長。心率增快或減

慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

【實驗室檢查】

1、血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)

胞計數(shù)可明顯升高。

2、血生化檢查：部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷

草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可

有肌鈣蛋白(cTnl)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。

乳酸水平升高；

3、血?dú)夥治觯汉粑到y(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血

氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。

4、腦脊液檢查：神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓

力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p

度增多，糖和氯化物正常。

5、病原學(xué)檢查：CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽

性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率

較高。

6、血清學(xué)檢查：急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸

道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

【物理學(xué)檢查】

1、胸X線檢查：重癥或危重癥可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)

格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。

2、磁共振：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓

灰質(zhì)損害為主。

3、腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢

波。

4、心電圖：無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速

或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1、臨床診斷病例

1）在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。

2）發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。

3）極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病

原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。

2、確診病例：臨床診斷病例+腸道病毒（CoxA16、EV71等）

特異性核酸檢測陽性。

3、臨床分類

1）普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。

2）重癥病例：

①重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易

驚、澹妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)

失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可

見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。

②危重型：出現(xiàn)下列情況之一者

A、頻繁抽搐、昏迷、腦疝。

B、呼吸困難、紫絹、血性泡沐痰、肺部羅音等。

C、休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

【鑒別診斷】

1、其他兒童發(fā)疹性疾病。

手足口病普通病例需要與丘疹性尊麻疹、水痘、不典型麻

疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。可根據(jù)流行病學(xué)特

點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥

狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原

學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。

2、其他病毒所致腦炎或腦膜炎

由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞

病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合

并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者,

應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71

的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

3、脊髓灰質(zhì)炎

重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質(zhì)

炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過

程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。

4、肺炎

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺

炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮

疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變,

可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。

5、暴發(fā)性心肌炎

以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性

心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性

休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或

心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病

原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。

【重癥病例早期識別】

EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確的甄別確認(rèn)第

二期、第三期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：

1、持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃,常規(guī)退熱效果不佳；

2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無

力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)；

3、呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下

呼吸頻率超過30~40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水

腫；

4、循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋、心率增

快（＞140~150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈

時間延長（＞2秒）；

5、外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高：外周血白細(xì)胞計數(shù)超過

/匕除外其他感染因素。

6、血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。

可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感

染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀察患兒的精神狀態(tài)，有無肢體

抖動、易驚、皮膚溫度及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。

【處置流程】

門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類

似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、

神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。

1、臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙

類傳染病要求進(jìn)行報告。

2、普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化

時隨診。

3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以

內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能,

根據(jù)病情給予針對性的治療。

3、重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科

(13)救治。

【治療】

1、普通病例。

1)一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡

飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。

2)對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

2、重癥病例。

①控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療,

每次0.5~LOg/kg,每4~8小時一次，20~30分鐘快速靜脈注

射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用吠唾米。

②酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍

lmg~2mg/kg?d；氫化可的松3mg~5mg/kg?d；地塞米松0.2mg-

0.5mg/kg-d,病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進(jìn)展快、

病情兇險可考慮加大劑量，如在2~3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍

10mg-20mg/kg-d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松

0.51ng~1?Omg/kg-d。

③酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg,分2~5天

給予。

④其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。

⑤嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。

3、危重癥:及時清PICU會診，轉(zhuǎn)入PICU搶救治療

4、恢復(fù)期治療。

1）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。

2）功能康復(fù)治療

3）中西醫(yī)結(jié)合治療。

【預(yù)防】

1、早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療是控制本病擴(kuò)散最有

效措施。目前尚無有效的疫苗對本病進(jìn)行預(yù)防。

2、手足口病傳播途徑多，做好兒童個人、家庭和托幼機(jī)

構(gòu)的衛(wèi)生，勤洗手是預(yù)防本病的關(guān)鍵。

3、本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的

公共場所，居室常通風(fēng)，教室、宿舍通風(fēng)(2?3次/日，＞半小

時)。輕癥患兒不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感

染。隔離期2周。

第八節(jié)猩紅熱

【概述】

猩紅熱(scarletfever)是由產(chǎn)生紅疹毒素的A組乙型溶

血性鏈球菌所引起的急性呼吸道傳染病，也是一種常見的出疹

性疾病。其臨床特征有：發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮

疹、疹退后有明顯脫屑或片狀脫皮，少數(shù)病兒在發(fā)病2~3周后

可發(fā)生急性風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等并發(fā)癥?；颊吲c帶菌者為傳

染源，主要通過空氣飛沫直接傳播。全年均有發(fā)病，而以冬、

春季多見，5~15歲兒童發(fā)病最高。目前由于廣譜抗生素使用，

尤其是青霉素的應(yīng)用，重型病例比較少，而輕型病例增多。

【病史要點(diǎn)】

1.有無猩紅熱接觸史、過去有無猩紅熱病史。

2.近期用藥史，有無外傷、皮膚感染史。

3.全身中毒癥狀發(fā)熱的熱程、熱型；有無畏寒、寒顫、

頭痛、咽痛等伴隨癥狀及其程度。

4.皮疹發(fā)生、發(fā)展過程，發(fā)熱與皮疹的關(guān)系、出疹順序、

蔓延范圍。

【體檢要點(diǎn)】

1.咽峽炎表現(xiàn)咽、扁桃體充血、腫大情況，有無膿性

分泌物及其特點(diǎn)（顏色、范圍、剝離難易）。

2.皮疹的特點(diǎn)（皮膚彌漫性發(fā)紅，其上有粟粒疹，疹間無

正常皮膚）、分布，有無貧血劃痕征、環(huán)口蒼白圈、帕氏線、楊

梅舌等特殊體征存在?；謴?fù)期有無脫皮。

3.注意并發(fā)癥的體征如化膿性腦膜炎、敗血癥、中毒性

心肌炎、中毒性肝炎、中毒性腦病或感染性休克。

【輔助檢查】

1.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性比例增高，胞漿中可有中毒

顆粒。

2,咽拭子培養(yǎng)入院后應(yīng)常規(guī)送檢。有A組乙型溶血性鏈

球菌生長。

3.特殊檢查疑有并發(fā)癥時可做相應(yīng)檢查如血培養(yǎng)、心

電圖等。

【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】

L診斷要點(diǎn)

1）發(fā)熱、咽痛和扁桃體充血、腫大，有的有膿性分泌物,

發(fā)熱24小時內(nèi)出疹，24小時內(nèi)皮疹出齊，皮膚彌漫性發(fā)紅，

其上有粟粒疹，疹間無正常皮膚，可有貧血劃痕征、環(huán)口蒼白

圈、帕氏線、楊梅舌等特殊體征，退疹后有糠熬樣或片狀脫皮。

重型患兒高熱，皮疹密集，甚至為出血性皮疹，全身中毒癥狀

重。外科型猩紅熱患兒有皮膚化膿性病變，全身癥狀輕，常無

咽部癥狀，侵入部位周圍最先出現(xiàn)皮疹且較明顯。

2）白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增多。

3）咽拭子培養(yǎng)有A組乙型溶血性鏈球菌生長。

2.鑒別診斷

1）川崎病多見于V3歲的嬰幼兒；發(fā)熱5天以上，抗生

素治療無效；黏膜表現(xiàn)：眼結(jié)合膜充血，口唇櫻紅、皴裂，口

腔黏膜充血；特殊體征：手足硬腫，指趾末端及肛周可見脫皮。

2）藥疹有使用藥物史；皮疹為多形性（可為猩紅熱樣皮

疹）；感染中毒癥狀輕；無咽峽炎及楊梅舌表現(xiàn)；停藥后癥狀減

輕，抗生素治療無效。

3）金黃色葡萄球菌感染多見于5歲以下兒童,年齡越小，

越易感染，且大多有原發(fā)感染病灶；中毒癥狀更重；發(fā)燒與皮

疹關(guān)系不密切，疹退后全身癥狀不減輕，也無脫屑或脫皮；病

灶部位膿液及血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌；一般

用青霉素治療無效。

【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】

1.觀察皮疹發(fā)展至消退的變化過程及與之伴隨的全身和

局部癥狀、體征消長情況。

2,注意全身中毒癥狀的程度，有無中毒性肝炎、中毒性

心肌炎和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

3.咽、扁桃體呈嚴(yán)重化膿性炎癥者應(yīng)注意有無化膿性中

耳炎、乳突炎、鼻竇炎及頜、頸部淋巴結(jié)炎。有無咽后壁膿腫、

頸部蜂窩組織炎形成。

4.恢復(fù)期病人應(yīng)注意隨訪關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、急性腎炎等

變態(tài)反應(yīng)并發(fā)癥出現(xiàn)。

【治療】

1.抗菌治療最主要的治療，首選青霉素，可縮短療程，

改善預(yù)后。青霉素10萬U/（kg?d）,分2次肌內(nèi)注射或靜脈滴

注，療程7~10天。對青霉素過敏或耐藥者選用紅霉素或復(fù)方

SMZ等治療。紅霉素20~40mg/（kg.d）,分2次靜脈滴注，用7~10

天。

2.對癥處理高熱者用物理降溫和退熱劑，皮膚瘙癢者用

止癢藥。

【預(yù)防】

1.控制傳染源及早隔離病人，治療病人，隔離期：治療

后1周，咽拭子培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)為止。

2.對密切接觸者主要是應(yīng)用藥物預(yù)防（口服磺胺、紅霉素

或肌注青霉素）。

第九節(jié)細(xì)菌性痢疾

【概述】

細(xì)菌性痢疾（Bacillarydysentery,shigellosis,簡稱菌

?。┦怯芍举R菌（Genusshigellae,又稱痢疾桿菌）引起的腸

道傳染病。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及粘

液膿血便,嚴(yán)重者有感染性休克或/和中毒性腦病。臨床表現(xiàn)輕

重懸殊，輕者能自愈，重者可導(dǎo)致死亡。全年均有發(fā)生，夏季為

高峰季節(jié)。各年齡組兒童均易感，多見于3歲以上兒童。細(xì)菌

性痢疾分為急性（包括輕型、普通型、中毒型）、慢性菌痢。

中毒型菌痢（毒?。┢鸩〖斌E、發(fā)展迅速、極為兇險，主要發(fā)生

在2?7歲兒童，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為休克型、腦型和混合

型，早期診斷、及時準(zhǔn)確治療可明顯降低病死率。

【病史要點(diǎn)】

1.不潔飲食史，腹瀉病人接觸史。

2.熱型、熱度（常為突起高熱）。有無寒顫、抽搐及其次

數(shù)、意識改變。

3.腸道癥狀出現(xiàn)的時間，與發(fā)熱的關(guān)系。腹痛的性質(zhì)、程

度、部位；腹瀉次數(shù)，大便性狀、顏色，有無膿血，有無