急性心房顫動(dòng)中國(guó)急診管理指南（2024）解讀課件

急性心房顫動(dòng)中國(guó)急診管理指南（2024）解讀202X匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：202X目錄CONTENTS01指南制定背景與意義02診斷與臨床評(píng)估03急診治療策略04特殊情況下的房顫管理05房顫的綜合管理與長(zhǎng)期隨訪指南制定背景與意義01202X房顫發(fā)病率與患病率上升隨著全球人口老齡化，房顫發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì)。弗雷明漢心臟研究數(shù)據(jù)顯示，過(guò)去50年間，房顫患病率增加了3倍，預(yù)計(jì)到2050年，亞洲房顫患者將超過(guò)7200萬(wàn)人。中國(guó)社區(qū)研究顯示，60歲以上人群的房顫發(fā)病率在18738名受試者中，351名（1.87%）在四年的隨訪期間新發(fā)房顫；在67704人年的觀察期內(nèi)，房顫的總發(fā)病率為5.2/1000人年。房顫的嚴(yán)重危害房顫不僅可引起心悸、胸悶不適等癥狀，影響生活質(zhì)量，還可損害或惡化心功能，影響心排血量，導(dǎo)致或加重組織器官的灌注不足，引發(fā)腦卒中等血栓栓塞并發(fā)癥，增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，因房顫相關(guān)的急診和住院人數(shù)持續(xù)增多，給醫(yī)療資源帶來(lái)巨大壓力。房顫的流行病學(xué)現(xiàn)狀急性房顫的復(fù)雜性急性房顫包括陣發(fā)性房顫發(fā)作期、持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和（或）癥狀明顯加重期，或是伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，以及因各種急重癥在急診或住院期間發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的房顫。急性房顫與患者住院時(shí)間更長(zhǎng)、病死率更高以及房顫復(fù)發(fā)率更高相關(guān)，處理是否及時(shí)恰當(dāng)，直接關(guān)乎患者預(yù)后。臨床實(shí)踐的需求中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)等組織相關(guān)專家反復(fù)討論，結(jié)合中國(guó)急診臨床實(shí)踐，在充分遵循“中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）”的基礎(chǔ)上，制定了具有中國(guó)特色的急性房顫急診管理指南。指南旨在為急性心房顫動(dòng)的急診管理提供指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)了心電圖在診斷中的重要性，以及根據(jù)房顫類型和癥狀進(jìn)行心室率控制、節(jié)律控制和抗凝治療的必要性。0102指南制定的必要性診斷與臨床評(píng)估02202X癥狀與體征心悸是房顫的主要癥狀，其他常見(jiàn)癥狀有胸悶、頭暈、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降等，部分患者可能表現(xiàn)血栓栓塞或心力衰竭等并發(fā)癥的癥狀，部分老年患者少有或無(wú)明顯癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)三個(gè)“不一致”征象：心律絕對(duì)不整、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短拙（脈率<心率）。心電圖是診斷與監(jiān)測(cè)房顫的主要手段，常規(guī)心電圖記錄或動(dòng)態(tài)心電圖（含心電監(jiān)測(cè)）描記（≥30s）顯示，竇性P波消失，代之以頻率350～600次/min的顫動(dòng)波（f波），RR間期絕對(duì)不等。根據(jù)房顫發(fā)作特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間以及選擇治療策略分為三種類型：陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。心電圖診斷陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時(shí)間<7d的房顫，常≤48h，可自行終止或干預(yù)后終止。持續(xù)性房顫：指持續(xù)時(shí)間≥7d的房顫，需藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)終止發(fā)作。永久性房顫：不適合轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律、復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)再次復(fù)發(fā)的房顫，患者和醫(yī)生共同決定不再進(jìn)一步嘗試恢復(fù)/維持竇性心律。臨床分型診斷要點(diǎn)01急性房顫患者應(yīng)首先評(píng)估其血流動(dòng)力學(xué)與呼吸、意識(shí)等器官功能狀態(tài)，必要時(shí)給予循環(huán)與呼吸支持治療等，維護(hù)重要器官功能。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是指組織器官低灌注或伴有低血壓，若不及時(shí)處理就可能造成休克或心臟驟停等，臨床表現(xiàn)包括收縮壓<90mmHg或原有血壓基礎(chǔ)上降低30%以上，并有低灌注表現(xiàn)，如意識(shí)改變、皮膚濕冷、尿量減少等；急性肺水腫；急性心肌缺血或心肌損傷等。初始血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估在糾正與穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的同時(shí)，全面病史詢問(wèn)、重點(diǎn)體格檢查、以及除上述心電圖與心電監(jiān)測(cè)外必要的輔助檢查有助于評(píng)估急性房顫患者的整體狀況，如房顫相關(guān)的病因或誘因、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)、癥狀嚴(yán)重程度等。識(shí)別與評(píng)估急性房顫的病因或誘因是管理房顫的重要內(nèi)容，常見(jiàn)病因包括心血管疾病、非心血管疾病、不健康的生活方式等；常見(jiàn)誘因包括急性感染或膿毒癥、消化道出血、急性創(chuàng)傷、急性中毒、休克、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡等。綜合評(píng)估03房顫相關(guān)癥狀的EHRA分級(jí)是選擇治療策略、評(píng)價(jià)治療效果的重要依據(jù)。EHRA分級(jí)包括：房顫不引起任何癥狀；正常日常活動(dòng)不受房顫相關(guān)癥狀影響；正常日?；顒?dòng)不受房顫相關(guān)癥狀影響，但患者受到癥狀困擾；正常日常活動(dòng)受到房顫相關(guān)癥狀影響；無(wú)法從事正常日?；顒?dòng)。非瓣膜性房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首選CHA2DS2-VASc-60評(píng)分；房顫患者啟動(dòng)抗凝治療時(shí)，需要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED評(píng)分對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值較好；平衡血栓栓塞與抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)間的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比十分重要。癥狀分級(jí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估02臨床評(píng)估急診治療策略03202X不論何種類型房顫，心室率控制是急性房顫治療中穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與改善癥狀的基礎(chǔ)。急性房顫的心室率控制應(yīng)以患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和病情改善為目標(biāo)，其后，心室率控制的最佳目標(biāo)需要全面評(píng)估房顫的類型、年齡、癥狀、基礎(chǔ)疾病及心功能等，可選擇嚴(yán)格心室率控制（靜息心率<80次/min）或?qū)捤尚氖衣士刂疲o息心率<110次/min）。除一些特定情況需采用嚴(yán)格心室率控制方案外，急性房顫寬松的心室率控制是可以接受的。寬松心率控制組并不劣于嚴(yán)格心室率控制組，且在某些情況下，嚴(yán)格的心室率控制可能會(huì)帶來(lái)負(fù)性肌力和低血壓的影響。心室率控制的目標(biāo)與原則01急性房顫伴快速心室率且癥狀明顯的患者，應(yīng)首選靜脈給藥控制心室率，待心率相對(duì)穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服?？刂品款澬氖衣实乃幬镏饕笑?受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、洋地黃類、胺碘酮等。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者首先考慮使用β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；洋地黃類藥物在合并心力衰竭等特定情況方面仍能發(fā)揮較好的作用，對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)<40%的急性房顫患者，可先使用洋地黃類來(lái)控制心室率；左心功能明顯降低的急性房顫患者，也可考慮靜脈使用胺碘酮控制心室率?？刂菩氖衣实乃幬镞x擇02心室率控制01血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫的處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者一般需緊急電復(fù)律。預(yù)激綜合征伴發(fā)快心室率房顫，大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，急診首選直接電復(fù)律；即使部分血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定者，也應(yīng)靜脈注射伊布利特復(fù)律作為電復(fù)律的一種替代方式，以防異化為室顫?；謴?fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和維護(hù)重要器官功能是房顫急診處理的首要任務(wù)之一，但不是過(guò)分強(qiáng)調(diào)緊急心臟復(fù)律，以防潛在的卒中風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于房顫發(fā)作>48h且未接受充分抗凝、以及具有更高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者?？焖偾以敿?xì)地調(diào)查急性房顫發(fā)作的特點(diǎn)和可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的潛在因素、并積極治療可逆性病因或誘因是十分必要的。02血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定房顫的節(jié)律控制策略雖然AFFIRM研究和RACE研究結(jié)果曾給我們帶來(lái)了關(guān)于持續(xù)性房顫治療理念的轉(zhuǎn)變，但也應(yīng)該注意到，同期即有研究對(duì)其結(jié)果提出質(zhì)疑。節(jié)律控制在改善癥狀的同時(shí)，可以改善預(yù)后。新近的EAST-AFNET4研究顯示，房顫患者早期進(jìn)行節(jié)律控制（抗心律失常藥物或?qū)Ч芟冢┛山档托难懿涣际录陌l(fā)生，其絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了1.1%/年。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫的節(jié)律控制應(yīng)根據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間、臨床癥狀以及接受抗凝狀況而定。房顫發(fā)作時(shí)間<48h且不合并高危卒中風(fēng)險(xiǎn)，在初始充分的心室率控制基礎(chǔ)上，亦可選擇節(jié)律控制，但應(yīng)評(píng)估不充分抗凝所帶來(lái)的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。房顫發(fā)作時(shí)間≥48h，如果充分抗凝至少3周，節(jié)律控制是可行的，或復(fù)律前行TEE排除心房血栓，節(jié)律控制策略亦可以選擇，復(fù)律后抗凝4周，否則應(yīng)采取心室率控制，并啟動(dòng)口服抗凝治療，3周后再酌情復(fù)律。節(jié)律控制所有急性房顫患者應(yīng)用CHA2DS2-VASc-60評(píng)分評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高、或擬復(fù)律的患者均應(yīng)接受抗凝藥物治療（絕對(duì)禁忌證除外）。房顫復(fù)律前、后經(jīng)過(guò)口服抗凝藥充分抗凝，可明顯降低腦卒中和血栓栓塞事件的發(fā)生。新診斷房顫但未抗凝治療或未接受標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療的患者，若無(wú)禁忌證，可先給予肝素或低分子肝素抗凝，直至經(jīng)過(guò)充分評(píng)估且已經(jīng)開(kāi)始口服抗凝藥治療。老年患者因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇低分子肝素，但應(yīng)注意其腎功能?？鼓委煹闹匾耘c時(shí)機(jī)抗凝藥物包括肝素或低分子量肝素、維生素K拮抗劑（華法林）、NOAC等。肝素或低分子量肝素易于管理，作用直接、快速，推薦用于急性房顫抗凝治療。華法林通過(guò)抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化而起作用，其最大療效大多需要連續(xù)用藥4～5天后才能達(dá)到，停藥5～7天后抗凝效果才完全消失。服用華法林時(shí)，起始量從1.5～3mg開(kāi)始。適合口服抗凝藥的NVAF患者，推薦使用NOAC?？鼓幬锏倪x擇0102抗凝治療特殊情況下的房顫管理04202X01心力衰竭對(duì)房顫的影響心力衰竭患者常合并房顫，房顫可加重心力衰竭的癥狀和預(yù)后，增加住院率和病死率。心力衰竭時(shí)，心臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致心房擴(kuò)張和纖維化，易誘發(fā)房顫的發(fā)生。房顫可導(dǎo)致心室率增快，進(jìn)一步降低心排血量，加重心力衰竭的癥狀，形成惡性循環(huán)。因此，對(duì)于合并心力衰竭的房顫患者，需要積極控制心室率和改善心力衰竭的治療。02管理策略對(duì)于合并心力衰竭的房顫患者，心室率控制是關(guān)鍵。β-受體阻滯劑是首選藥物，可改善心力衰竭的預(yù)后，同時(shí)控制心室率。在使用β-受體阻滯劑時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，以避免加重心力衰竭。對(duì)于心力衰竭癥狀較重的患者，可考慮使用洋地黃類藥物來(lái)控制心室率，但需注意其毒性反應(yīng)。在節(jié)律控制方面，對(duì)于合并心力衰竭的房顫患者，早期節(jié)律控制可能更有益，可減少心力衰竭的住院率和改善生活質(zhì)量。導(dǎo)管消融是一種有效的節(jié)律控制方法，對(duì)于藥物治療無(wú)效的患者，可考慮導(dǎo)管消融治療。合并心力衰竭的房顫管理慢性阻塞性肺疾病對(duì)房顫的影響慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者易發(fā)生房顫，其機(jī)制可能與缺氧、肺動(dòng)脈高壓、炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。COPD患者常伴有低氧血癥，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，增加右心負(fù)荷，進(jìn)而影響左心功能，誘發(fā)房顫的發(fā)生。房顫可導(dǎo)致心輸出量下降，進(jìn)一步加重組織缺氧，形成惡性循環(huán)。此外，COPD患者常需使用支氣管擴(kuò)張劑等藥物，這些藥物可能會(huì)影響心臟的節(jié)律，增加房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。管理策略對(duì)于合并COPD的房顫患者，心室率控制是主要治療策略。非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是首選藥物，可有效控制心室率，且對(duì)COPD患者相對(duì)安全。在使用β-受體阻滯劑時(shí)，需謹(jǐn)慎選擇，避免使用選擇性較低的β-受體阻滯劑，以免加重氣道痙攣。在節(jié)律控制方面，藥物治療效果較差，可考慮使用導(dǎo)管消融等非藥物治療方法。對(duì)于COPD急性加重期合并房顫的患者，應(yīng)積極控制感染，改善通氣功能，同時(shí)控制心室率，以緩解癥狀。合并慢性阻塞性肺疾病的房顫管理01急性冠脈綜合征（ACS）患者常合并房顫，其機(jī)制可能與心肌缺血、神經(jīng)體液激活等因素有關(guān)。ACS時(shí)，心肌缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞電活動(dòng)異常，誘發(fā)房顫的發(fā)生。房顫可導(dǎo)致心輸出量下降，進(jìn)一步加重心肌缺血，形成惡性循環(huán)。此外，ACS患者常需使用抗血小板藥物和抗凝藥物，這些藥物的使用需謹(jǐn)慎，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。急性冠脈綜合征對(duì)房顫的影響02對(duì)于合并ACS的房顫患者，應(yīng)優(yōu)先處理ACS，包括開(kāi)通血管、抗血小板治療等。在心室率控制方面，可使用β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，但需注意藥物的相互作用和副作用。在節(jié)律控制方面，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或癥狀嚴(yán)重的患者，可考慮電復(fù)律。對(duì)于藥物治療無(wú)效的患者，可考慮使用導(dǎo)管消融等非藥物治療方法。在抗凝治療方面，需根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡出血和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的抗凝藥物和劑量。管理策略合并急性冠脈綜合征的房顫管理房顫的綜合管理與長(zhǎng)期隨訪05202X房顫的管理需要多學(xué)科協(xié)作，包括急診科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等多個(gè)科室。多學(xué)科協(xié)作可以充分發(fā)揮各科室的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為患者提供全面、個(gè)體化的治療方案。例如，對(duì)于合并糖尿病的房顫患者，內(nèi)分泌科醫(yī)生可以提供血糖控制的建議；對(duì)于合并腦卒中的房顫患者，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生可以提供腦血管病的二級(jí)預(yù)防建議。多學(xué)科協(xié)作可以提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作管理患者教育是房顫管理的重要組成部分，通過(guò)教育患者了解房顫的病因、癥狀、治療方法和預(yù)后，提高患者的治療依從性和自我管理能力。生活方式管理包括戒煙、限酒、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。戒煙可以減少心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，限酒可以降低房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，控制體重和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以改善心臟功能和生活質(zhì)量。良好的生活方式管理有助于減少房顫的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。患者教育與生活方式管理綜合管理的重要性房顫患者的長(zhǎng)期隨訪是確保治療效果和預(yù)防復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。隨訪內(nèi)容包括癥狀評(píng)估、心電圖檢查、心功能評(píng)估、抗凝治療的監(jiān)測(cè)等。隨訪頻率應(yīng)根據(jù)患