出血性疾病概述課件

出血性疾病概述

學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉了解掌握出血性疾病的分類、出血特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及治療原則正常及出血性疾病的止血和凝血機(jī)制出血性疾病的病因及發(fā)病機(jī)制

目

錄一、概述二、止血及其相關(guān)機(jī)制三、出血性疾病分類四、出血性疾病診斷

五、出血性疾病的防治一、概述

因先天性或遺傳性及獲得性因素導(dǎo)致血管、血小板、凝血、抗凝及纖維蛋白溶解等止血機(jī)制的缺陷或異常而引起的以自發(fā)性或輕度損傷后過(guò)度出血為特征的疾病，稱為出血性疾病。人體的止血機(jī)制包括三方面因素：血管因素、血小板因素和凝血因素。任何一方面發(fā)生障礙，即可引起出血。二、正常止血及相關(guān)機(jī)制血液凝固——血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過(guò)程是止血功能的重要組成部分

血管損傷后出血止血過(guò)程：1.血管收縮血管變窄；目的是減少血液流向受損區(qū)域。2.血小板堆積血小板快速流向創(chuàng)傷處；粘附在血管壁上；凝血因子促進(jìn)血小板堆積。3.纖維蛋白凝塊形成在血小板堆上形成緊密的纖維蛋白網(wǎng)。通過(guò)凝血因子的交互作用形成纖維蛋白,該作用類似“多米諾骨牌”。血液凝固——血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過(guò)程是止血功能的重要組成部分。二、正常凝血機(jī)制1.存在于血液中的凝血因子均為無(wú)活性的酶原。2.血液凝固是一系列凝血因子連鎖性反應(yīng)的結(jié)果；當(dāng)凝血過(guò)程被激活時(shí)，其中一個(gè)凝血因子按順序以另一個(gè)凝血因子為底物，使之激活成為具有活性的酶，形成“瀑布樣反應(yīng)”。3.凝血過(guò)程一旦開始，一定會(huì)進(jìn)行到底。4.凝血過(guò)程有自行擴(kuò)大的正反饋?zhàn)饔?。二、正常凝血機(jī)制（一）凝血因子（14個(gè)）二、正常凝血機(jī)制（二）凝血過(guò)程1.凝血活酶形成2.凝血酶生成3.纖維蛋白生成內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑二、正常凝血機(jī)制正常止血和凝血機(jī)制二、抗凝和纖維蛋白溶解機(jī)制（一）抗凝血系統(tǒng)的組成及作用

抗凝血酶（AT)

：滅活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa蛋白C系統(tǒng)：滅活因子Ⅴ和Ⅷ；阻止因子Ⅹa與血小板的結(jié)合血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C活化的蛋白C蛋白S促進(jìn)活化蛋白C抑制物抑制因子Ⅴa和Ⅷa促進(jìn)纖溶凝血酶：TM二、抗凝和纖維蛋白溶解機(jī)制（一）抗凝血系統(tǒng)的組成及作用組織因子途徑抑制物(TFPI)：是組織因子凝血機(jī)制的主要拮抗物；對(duì)抗因子FⅩa、TF/FⅦa(Ca2+)。

其他抗凝物質(zhì)：肝素、α2-巨球蛋白、α1-抗胰蛋白酶、肝素輔因子-Ⅱ；單核-吞噬系統(tǒng)與肝細(xì)胞。二、抗凝和纖維蛋白溶解機(jī)制（二）纖溶系統(tǒng)纖溶過(guò)程：血管損傷后纖溶酶原激活物釋放激活纖溶酶原形成纖溶酶Ⅻa激活激肽釋放酶纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。纖溶酶作用于纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），使沉積在血管內(nèi)皮上的纖維蛋白凝塊溶解，修復(fù)損傷的組織，使血流保持通暢。二、抗凝和纖維蛋白溶解機(jī)制（二）纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活劑（t-PA、u-PA）纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活劑抑制物（PAI-1）纖維蛋白（原）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物不溶性可溶性三、出血性疾病分類

（一）血管異常引起的出血性疾病

（二）血小板異常引起的出血性疾病

（三）凝血因子異常引起的出血性疾病

（四）抗凝及纖維蛋白溶解異常

（五）綜合因素

引起的出血三、出血性疾病分類（一）血管壁異常1.先天性或遺傳性：

①遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；

②家族性單純性紫癜；

③先天性結(jié)締組織病。2.獲得性：

①感染：如敗血癥；

②過(guò)敏：如過(guò)敏性紫癜；

③化學(xué)物質(zhì)及藥物：如藥物性紫癜；

④營(yíng)養(yǎng)不良：如維生素C及維生素PP缺乏癥；

⑤代謝及內(nèi)分泌障礙：如糖尿病，Cushing??；

⑥其他：如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬化，機(jī)械性紫癜，體位性紫癜等。三、出血性疾病分類（二）血小板異常血小板數(shù)量異常（1）血小板減少：①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、化療及放療后的骨髓抑制；②血小板破壞過(guò)多：發(fā)病多與免疫反應(yīng)有關(guān)，如免疫性血小板減少癥（ITP）；③血小板消耗過(guò)度：如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；④血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等。（2）血小板增多：原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥；繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等。三、出血性疾病分類（二）血小板異常血小板質(zhì)量異常（1）先天性或遺傳性：血小板無(wú)力癥，巨大血小板綜合征，血小板顆粒性疾??；（2）獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起，以獲得性的多見。三、出血性疾病分類（三）凝血異常先天性或遺傳性（1）血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏癥；（2）遺傳性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、FⅩ缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FⅩⅢ缺乏及減少癥。獲得性肝病性凝血障礙；維生素K缺乏癥；尿毒癥性凝血障礙等。三、出血性疾病分類（四）抗凝及纖維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病肝素使用過(guò)量；香豆素類藥物過(guò)量及敵鼠鈉中毒；免疫相關(guān)性抗凝物增多，抗因子Ⅷ、Ⅸ抗體形成；蛇咬傷、水蛭咬傷；溶栓藥物過(guò)量。三、出血性疾病分類（五）復(fù)合性止血機(jī)制異常1.先天性或遺傳性

血管性血友?。╲WD）2.獲得性

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）四、診斷

病史：注意家族史、出血史、出血誘因、出血部位、出血特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病、職業(yè)和環(huán)境及伴隨癥狀等，以便對(duì)出血性疾病進(jìn)行初步分類診斷。

體格檢查：包括出血體征和相關(guān)疾病特征，關(guān)節(jié)畸形、皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)等。

實(shí)驗(yàn)室檢查：是許多出血性疾病最終確診的重要依據(jù)，應(yīng)根據(jù)篩選、確診及特殊試驗(yàn)的順序進(jìn)行。四、診斷實(shí)驗(yàn)室檢查篩選試驗(yàn)

血管異常：包括出血時(shí)間（BT）、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)。

血小板異常：血小板計(jì)數(shù)、血塊退縮試驗(yàn)等。

凝血異常：凝血時(shí)間（CT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）等。四、診斷實(shí)驗(yàn)室檢查確診試驗(yàn)

血管異常：血vWF、內(nèi)皮素-1及TM測(cè)定等。

血小板異常：血小板數(shù)量和形態(tài)；血小板黏附、聚集功能檢查；血小板抗原單克隆抗體檢測(cè)等。

凝血異常：①第一階段：測(cè)定FⅫ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ及TF等抗原及活性；②第二階段：凝血酶原抗原及活性等；③第三階段：纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、纖維蛋白單體、FⅧ抗原及活性測(cè)定。四、診斷實(shí)驗(yàn)室檢查確診試驗(yàn)抗凝異常：①AT抗原及活性或TAT測(cè)定；②PC、PS和TM測(cè)定；③FⅧ：C抗體測(cè)定；④狼瘡抗凝物和心磷脂抗體測(cè)定。纖溶異常：3P試驗(yàn)、血尿FDP測(cè)定、D-二聚體測(cè)定、纖溶酶原測(cè)定、t-PA、PAI及PIC等測(cè)定。四、診斷常見出血性疾病的臨床鑒別項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血障礙性疾病性別女性多見女性多見多為男性出生后臍帶出血罕見罕見常見陽(yáng)性家族史較少見罕見多見皮膚紫癜常見多見罕見皮膚大片瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)腔出血罕見罕見多見內(nèi)臟出血偶見常見常見眼底出血罕見常見少見月經(jīng)過(guò)多少見多見少見手術(shù)或外傷后滲血不止少見可見多見四、診斷常用的出、凝血試驗(yàn)在出血性疾病診斷中的意義項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物增多BT±±±－－血小板計(jì)數(shù)－±－－－PT－－±－±APTT－－＋＋＋TT－－±＋＋纖維蛋白原－－±＋－FDP－－－＋－四、診斷診斷步驟確定是否屬出血性疾病范疇；大致區(qū)分是血管、血小板異常，抑或?yàn)槟系K或其他疾?。慌袛嗍菙?shù)量異?；蛸|(zhì)量缺陷；通過(guò)病史、家系調(diào)查及某些特殊檢查，初步確定為先天性、遺傳性或獲得性；如為先天或遺傳性疾病，應(yīng)進(jìn)行基因及其他分子生物學(xué)檢測(cè)，以確定其病因的準(zhǔn)確性質(zhì)及發(fā)病機(jī)制。五、防治（一）病因防治1.預(yù)防與治療基礎(chǔ)疾?。?.避免