試從濕熱致癇探討壯年癇病發(fā)病機(jī)制

試從濕熱致癇探討壯年癇病發(fā)病機(jī)制癇病是腦病科和急診科常見(jiàn)的主要以發(fā)作性肢體抽搐為特點(diǎn)的就診病種,發(fā)病與腦部皮質(zhì)神經(jīng)元異常放電密切相關(guān)，具有持久性致癇傾向。主要以突發(fā)意識(shí)障礙,手足抽搐、口吐白沫,甚或口中怪叫、角弓反張,醒后如常人等為典型癥狀表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2003年WHO數(shù)據(jù)顯示癲癇患者在全球約有5千萬(wàn)[1],我國(guó)每年發(fā)病率約為28.8/10萬(wàn)[2]，國(guó)內(nèi)活動(dòng)性癲癇患者數(shù)量已超過(guò)600萬(wàn)[3]。往往起病迅速，癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間不確定，長(zhǎng)期頻繁發(fā)作容易造成認(rèn)知損害，心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，生活質(zhì)量下降，無(wú)法從事原有的職業(yè)或崗位，甚至失業(yè)，更因發(fā)作時(shí)間和場(chǎng)合往往出人意料，容易進(jìn)一步導(dǎo)致外傷等意外發(fā)生，因此，接診醫(yī)生對(duì)于癇病向來(lái)是如臨大敵。同時(shí)，長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物存在肝臟毒性等不良反應(yīng)，依從性差，常見(jiàn)突然停藥及不科學(xué)服藥導(dǎo)致發(fā)作頻繁而就診。筆者在臨床中注意到該病的諸多臨床特點(diǎn)，每每以中藥降低發(fā)病頻次，緩解發(fā)作癥狀，減輕心理負(fù)擔(dān)，最終停藥并回歸社會(huì)與家庭。因此，從中醫(yī)角度探討癇病發(fā)病機(jī)制與治療具有重要意義。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病常見(jiàn)致病因素一為孕期受損，或父母稟賦虛弱，導(dǎo)致胎兒精氣不充；如《素問(wèn)·奇病論篇》認(rèn)為：“此得之在母腹中時(shí)，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為巔疾也”。孕婦突受驚恐而致氣機(jī)逆亂、精傷腎虧,損及胎兒,致使頭部發(fā)生智力、精神等病變(如癡呆),以上理論已被國(guó)內(nèi)學(xué)者廣泛引用于癇病的病因闡述中[4、5]。另一常見(jiàn)因素為情志刺激、飲食不節(jié)或腦部受傷等。各種病因?qū)е屡K腑失衡，氣機(jī)逆亂，風(fēng)氣上沖，上逆之風(fēng)邪夾雜濕、痰、熱、瘀等病理機(jī)轉(zhuǎn)，擾亂腦竅氣機(jī),元神失控，發(fā)為本病。如《證治準(zhǔn)繩·癇》曰：“癇病仆時(shí)口中作聲，將醒時(shí)口吐涎沫?！奔?xì)致描述了痰邪致癇的臨床表現(xiàn)。癇病病位雖在腦,五臟六腑均可發(fā)病，并且多種病機(jī)互相轉(zhuǎn)化、摻雜，這就大大增加了治療難度。目前，中醫(yī)藥界多從風(fēng)、火、痰、瘀、虛、驚、郁等單因素或多因素結(jié)合病位進(jìn)行病因病機(jī)分析和辨證治療,總以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整臟腑氣機(jī)為治療原則，包括疏肝、利膽、清心、安神、化痰、熄風(fēng)、活血、化瘀、通絡(luò)、利水等諸多方法。雖初步制定了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),在基礎(chǔ)和臨床對(duì)照研究中顯現(xiàn)療效,但是尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)可的實(shí)用性標(biāo)準(zhǔn),尚未取得突破性成果,癇病的中醫(yī)藥治療仍然沒(méi)有找到出路,臨床仍然難以有效治愈癇病。而分階段（發(fā)作期、緩解期）論治是常見(jiàn)的辯證方法：發(fā)作期以治標(biāo)為主,緩解期宜標(biāo)本兼治。常用的治法包括醒腦開竅、潛陽(yáng)熄風(fēng)、豁痰化瘀、鎮(zhèn)靜安神、清熱通腑、行氣開郁、補(bǔ)腎益精等。分階段論治雖取可得一定療效，但往往難以終止癇病發(fā)作，因此，充分認(rèn)識(shí)癇病病機(jī)特點(diǎn)，深入剖析辨證規(guī)律，尋求對(duì)應(yīng)的治療方法，就成為提高癇病臨證療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。筆者在多年臨證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，不同年齡階段的癇病患者存在不同的病機(jī)特點(diǎn)。筆者論治癇病著重結(jié)合年齡因素辨證論治往往收效明顯。例如，幼年癇病患者多可見(jiàn)陰虛火旺之象，如《普濟(jì)方·嬰兒一切癇門》指出：“若風(fēng)熱蘊(yùn)積乘于心，則令恍惚不安，精神離散，營(yíng)衛(wèi)氣亂，陰陽(yáng)相病”，則發(fā)為癇病。宋·王懷隱《太平圣惠方》提出癇病“由氣血不和，內(nèi)有積熱之所致”；李氏[7]從風(fēng)火淫證辨治小兒癇病，認(rèn)為風(fēng)邪引動(dòng)肝風(fēng)，熱熾傷肝，痰瘀阻滯氣機(jī)。老年癇病患者脾腎虧虛則較為明顯，而濕熱內(nèi)蘊(yùn)在壯年癇病患者中較為常見(jiàn)。如金·劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》提出，癇病乃因“熱盛風(fēng)搏并于經(jīng)絡(luò)”使然，治療則應(yīng)“結(jié)滯開通，拂熱散而和也”（《宣明論方·卷十四》）；金·張從正《儒門事親》主張“肝經(jīng)有熱”可致癇病。閆氏[8]從火淫證辨治，認(rèn)為外感風(fēng)熱、積而化熱、火熱內(nèi)生等引致熱癇。結(jié)合歷代醫(yī)家對(duì)癇病的治療分析,通過(guò)分析濕熱與癇病的關(guān)系,筆者發(fā)現(xiàn)治療壯年癇病患者過(guò)程中以清利濕熱之法可有效降低發(fā)作頻次及癥狀，減少抗癇藥物劑量，改善心理狀態(tài)和身體狀況，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)生活工作自信心，最終停用抗癇藥物。筆者認(rèn)為，脾胃者，后天之本，百病皆生于斯。位居中焦，溝上通下，升降之機(jī)樞也。故而，暢達(dá)為其第一要?jiǎng)?wù)。脾者，清輕靈動(dòng)之臟，運(yùn)化精微遍布周身而化生氣血津液，胃者，敦厚濡潤(rùn)之腑，受納水谷通降腸道而腐熟?！镀⑽刚摗吩疲骸疤斓仃庩?yáng)生殺之理，即在乎升降浮沉之間”。脾胃失節(jié)，脾失其升清之功，胃失其降濁之功，升降失常，受納運(yùn)化失常，則清濁不分，運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，濕熱之邪蘊(yùn)積中焦，進(jìn)而導(dǎo)致全身臟腑氣機(jī)轉(zhuǎn)輸通達(dá)失調(diào)，上蒙清竅，發(fā)為癇病[9]。因此，清利濕熱、升清降濁、調(diào)整中焦氣機(jī)、清利腦竅濕熱就成為壯年癇病患者的辯證要點(diǎn)。筆者使用以上辯證論治原則治療一例壯年癇病患者，經(jīng)過(guò)頻繁發(fā)作期，緩解期，最終終止發(fā)作并停用藥物?；颊呶耗常?8歲，籍貫山東省**市，2018年10月10日初診?；颊咭虿《拘阅X炎后遺留癇病發(fā)作2年余。發(fā)作時(shí)角弓反張，雙目上視，口中涎沫，每月均有2-5次發(fā)作，每次發(fā)作十余分鐘，可自行緩解，緩解后乏力。平素患者納多，體胖，懶動(dòng)，怕熱，動(dòng)則汗出，性情急躁，夜寐不安，多夢(mèng)易醒。舌質(zhì)胖淡，中間多處裂紋，裂紋較深，舌苔白膩，脈象沉滑。自發(fā)病開始服用丙戊酸鈉緩釋片1片，1日兩次。仍每月有2-3次發(fā)作，發(fā)作時(shí)間及癥狀同前。近兩年記憶力下降明顯，體型愈加肥胖笨拙。故而欲尋中藥系統(tǒng)治療，一方面減少西藥使用，另一方面調(diào)整全身狀況。接診后，考慮外傷導(dǎo)致，加之病后，胖，熱，躁，不寐等癥狀特點(diǎn)，辨證為肝膽濕熱證，予以清竅止癇湯，開始服藥第1月內(nèi)癥狀僅發(fā)作1次，1月后未再?gòu)?fù)發(fā)。初診：黃連9g，黃芩9g，黃柏6g，石菖蒲10g，郁金10g，瓜蔞仁10g，薏苡仁15g，遠(yuǎn)志3g，茯苓9g，車前子12g，通草10g，僵蠶10g，全蝎3g，蒼術(shù)6g，牛膝9g，牡蠣10g，麥冬10g，柴胡18g，炒枳殼9g，白芍12g，防風(fēng)15g，甘草6g。上藥14付，水煎，溫服。14劑后患者未再發(fā)作，但自述時(shí)有周身不適，急躁不安，頭目不清。上方石菖蒲和郁金劑量調(diào)整至12g。繼服14劑。上癥消失。后患者自行停用丙戊酸鈉緩釋片仍未發(fā)作。因筆者工作變動(dòng)患者未再服藥。2019年8月20日，患者因自覺(jué)焦躁不安，頭暈不適，恐再發(fā)作，再次就診。自述有時(shí)呵欠頻作，頭目不清，動(dòng)則汗出，自述近兩月記憶對(duì)答等認(rèn)知減退，舌質(zhì)淡，中間多處裂紋，舌苔白，脈象滑。上方石菖蒲調(diào)整至12g，郁金調(diào)整至12g，柴胡調(diào)整劑量至24g，7劑后癥狀改善。繼服7劑。分析：患者壯年男性，此次外感六淫上犯腦竅，腦神失其常所，陰陽(yáng)之氣不相接順，神機(jī)昏蒙，發(fā)為癇病?！吨T病源候論》即曾指出：“風(fēng)癇者，因厚衣汗出，而風(fēng)入之”，強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪可以致癇?！豆沤襻t(yī)鑒》也曾提出六淫致癇：“夫癇者……原其所由……或?yàn)榱八伞?。《醫(yī)學(xué)入門》指出癇病發(fā)作與飲食有關(guān)：“蓋傷飲食，積為痰火，上迷心竅”?？紤]患者平素體格健壯，嗜食煙酒肥甘，中焦脾胃釀生濕熱，升降失常，氣機(jī)逆亂，故而癇病頻繁發(fā)作，兼見(jiàn)納多，體胖，懶動(dòng)，怕熱、眠差等癥。蓋脾胃失常，運(yùn)化不暢，濕邪內(nèi)生，阻遏中焦，熱邪不得透發(fā)，往往纏綿難愈。如能及時(shí)正確辨治，即可收速愈之效。援立清竅止癇湯，以連、芩、柏清利三焦之熱，以蒲、郁對(duì)藥?kù)顫裢ǜ[，牛膝引濕熱下行，通草、車前清利小便，使邪有