腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇和并發(fā)癥處理

食道癌手術(shù)后

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

和并發(fā)癥防治

提綱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型和特點(diǎn)食道癌術(shù)后，選擇何種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理分型主要特點(diǎn)預(yù)消化型短肽型蛋白質(zhì)構(gòu)成：短肽+氨基酸無需消化，直接吸收直接營(yíng)養(yǎng)腸粘膜，保護(hù)腸屏障；雙通道氮源吸收，快速補(bǔ)充蛋白質(zhì)氨基酸型僅含有氨基酸，蛋白補(bǔ)充慢；滲透壓過高，不利于腸功能恢復(fù)；整蛋白型通用型適用于消化吸收功能正常的患者疾病特異型糖尿病型：適用于高血糖患者腫瘤型：證據(jù)不足受到普遍質(zhì)疑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類--按照氮源食道癌術(shù)后，選擇EN制劑的考慮因素術(shù)后快速康復(fù)的需求術(shù)后早期消化功能的改變并發(fā)癥的預(yù)防：如胸導(dǎo)管損傷乳糜胸的問題食道癌術(shù)后早期消化功能的改變解剖結(jié)構(gòu)改變，影響消化功能手術(shù)打擊導(dǎo)致胃腸道缺血，消化能力下降管飼喂養(yǎng)對(duì)胰液分泌的刺激減少空腸喂養(yǎng)，首選預(yù)消化配方Trietz韌帶40cm以遠(yuǎn)空腸喂養(yǎng)激活回腸制動(dòng)機(jī)制缺少胰酶的消化作用預(yù)消化配方√整蛋白配方×不刺激胰液的分泌抑制胰酶的合成和分泌JournalofParenteralandEnteralNutrition.2011May;35(3):303-77預(yù)消化配方更利于蛋白質(zhì)合成研究目的：通過比較蛋白質(zhì)水解物和完整蛋白質(zhì)在體內(nèi)的消化吸收，明確兩者在消化吸收動(dòng)力學(xué)和隨后的肌肉蛋白質(zhì)合成上的差異。研究設(shè)計(jì)：10名健康老年人，交叉給予含有同位素標(biāo)記的水解蛋白和整蛋白觀察指標(biāo)：采集血液和肌肉樣本，評(píng)估外周循環(huán)中同位素標(biāo)記的苯丙氨酸檢出率和餐后6小時(shí)肌肉蛋白質(zhì)合成率結(jié)論：攝入水解蛋白，相對(duì)于攝入整蛋白，能加速蛋白質(zhì)在腸道的消化和吸收，增加餐后氨基酸的利用率，并且有增加氨基酸合成骨骼肌蛋白的趨勢(shì)短肽提高氮平衡速度更快短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)氮平衡的改善速度(g/day)短肽對(duì)氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動(dòng)物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.9短肽更快提高患者的血漿蛋白水平MeredithJW,etal..TheJournalofTrauma.1990;30(7):82518例創(chuàng)傷患者經(jīng)鼻腸管隨機(jī)給予整蛋白（n=9）或短肽配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，分別檢測(cè)基線和治療1周后血漿蛋白水平P=0.30P=0.02P=0.007短肽明顯改善重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況TiengouLE,GloroR,PouzouletJ,etal.JPEN2006;30:1-5-3-2.5-2-1.5-1-0.50短肽配方組整蛋白配方組體重減輕程度kg-1.3-2.4前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，30例需要空腸營(yíng)養(yǎng)的急性胰腺炎患者隨機(jī)分入預(yù)消化短肽配方組（n=15）或整蛋白組（n=15），7天喂養(yǎng)，評(píng)價(jià)體重減輕、住院長(zhǎng)時(shí)間和感染率P＜0.0511食道癌術(shù)后，選擇EN制劑的考慮因素術(shù)后快速康復(fù)的需求術(shù)后早期消化功能的改變并發(fā)癥的預(yù)防：如胸導(dǎo)管損傷乳糜胸的問題低脂肪總量、高M(jìn)CT有助于減少乳糜胸胸導(dǎo)管降低脂肪總量提高M(jìn)CT比例減少乳糜生成食道癌術(shù)后EN，從百普力?/百普素?開始Title麥芽糖糊精：簡(jiǎn)單分解后吸收快速供能80%短肽+15%氨基酸無需消化直接吸收快速補(bǔ)充蛋白質(zhì)低脂肪，含MCT50%有助于減少乳糜胸百普供能比其他選擇:糖尿病配方糖尿病配方：減少血糖波動(dòng)，方便血糖控制同樣需要使用胰島素

康全力（緩釋淀粉+單不飽和脂肪酸+膳食纖維）營(yíng)養(yǎng)配方的選擇和血糖控制同樣重要給與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)碳水化合物總量要限制可溶性膳食纖維和單不飽和脂肪酸的加入，對(duì)調(diào)節(jié)血糖也有積極作用31.CritCareMed.2007;35(2):416-212.Anesthesiology.2006Aug;105(2):244-523.Diabetesresearchandclinicalpractice84(2009)259–266選用糖尿病配方，減少血糖波動(dòng)平均血糖水平相同，A圖的血糖波動(dòng)范圍大1血糖過度波動(dòng)是危重患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2其他選擇:標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方：消化功能恢復(fù)正常后

能全力（優(yōu)質(zhì)酪蛋白+高單不飽和脂肪酸+專利MF6）六種膳食纖維優(yōu)化組合的專利配方。添加ω-3脂肪酸的EN制劑對(duì)癌癥患者無益處關(guān)于ω-3脂肪酸，RCTs結(jié)果相互矛盾，目前無法得出ω-3脂肪酸對(duì)腫瘤患者有特殊益處的結(jié)論。

ω-3脂肪酸不可能延長(zhǎng)進(jìn)展期腫瘤患者的生存率。

ESPENGuideline2006最新雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究：221例食道癌、胃癌手術(shù)后患者：添加ω-3脂肪酸的EN制劑，同標(biāo)準(zhǔn)制劑相比，在并發(fā)癥的發(fā)生率、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率上無顯著性區(qū)別。

SultanJ,etal.BritishJournalofSurgery,2012;99:346-355.此類制劑脂肪含量過高（供能比50%），不利于心腦血管食管癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)流程--營(yíng)養(yǎng)不良者營(yíng)養(yǎng)狀況不良的患者（體重丟失>10%）新輔助化療期間，PEG/PRG置管后EN至少8周，直至術(shù)前1周（PRG：經(jīng)皮X線下胃早口術(shù)）術(shù)前1周和術(shù)后1周，管飼EN制劑術(shù)后數(shù)月，根據(jù)患者狀況決定是否管飼手術(shù)術(shù)前1周管飼新輔助化療期間管飼置營(yíng)養(yǎng)管新輔助化療前置PEG/PRG術(shù)后1周管飼術(shù)后數(shù)月根據(jù)患者狀況決定至少8周MarietteC,etal.SurgeryinEsophagealandGastricCancerPatients:WhatistheRoleforNutritionSupportinyourDailyPractice?AnnSurgOncol,2012Feb10食管癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)流程--營(yíng)養(yǎng)良好者營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者（體重丟失<10%）新輔助化療期間，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（如能全素）至少8周，直至術(shù)前1周術(shù)前1周，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（如能全素）手術(shù)術(shù)前1周口服補(bǔ)充新輔助化療期間口服補(bǔ)充至少8周MarietteC,etal.SurgeryinEsophagealandGastricCancerPatients:WhatistheRoleforNutritionSupportinyourDailyPractice?AnnSurgOncol,2012Feb10術(shù)后1周管飼提綱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型和特點(diǎn)食道癌術(shù)后，選擇何種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理胃腸道并發(fā)癥：腹瀉、腹脹代謝性并發(fā)癥：高血糖呼吸道并發(fā)癥：誤吸、吸入性肺炎其他：導(dǎo)管移位、堵塞、脫落腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要并發(fā)癥滲透壓過高速度過快溫度過低遠(yuǎn)端空腸喂養(yǎng)微生物污染最常見并發(fā)癥：腹瀉EN使用不當(dāng)原因患者原因1.腸道水腫2.抗生素相關(guān)性腹瀉3.導(dǎo)瀉藥物4.患者耐受性：乳糖不耐受脂肪消化不良個(gè)體差異精細(xì)化操作，預(yù)防和治療腹瀉速度過快首日10-20ml/h開始，速度由低到高，前2天不超過50ml/h,使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵溫度太低用加熱器將配方維持在24-35攝氏度藥物控制開始每天5次以下腹瀉可不予處理，一般2-3天后會(huì)減少。5次以上可使用些止瀉藥物，如黃連素、得美通、易蒙停等。仍難耐受1：1溫開水稀釋腹瀉速度溫度濃度低白蛋白血癥(<3.5g/dl)營(yíng)養(yǎng)不良患者常有腸道水腫輸注白蛋白以糾正低蛋白先腸道脫水，再使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)低鈉血癥注意實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)EN配方中鈉含量較低，可額外添加低蛋白及低鈉導(dǎo)致腹瀉高血糖的預(yù)防和處理PN比EN更容易導(dǎo)致高血糖通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注使用胰島素，控制血糖在8-10mmol/L使用糖尿病專用型制劑+胰島素警惕低血糖昏迷致死腹脹的原因腸道動(dòng)力不足消化功能下降輸注速度過快腸道菌群失調(diào)BIPAP呼吸