糖尿病足的介入治療完整版

糖尿病足(Zu)的介入治療第一頁，共七十五頁。糖(Tang)尿病和PAD糖尿病患者中1/4－1/2存在周圍動(dòng)脈閉塞性疾病(PAOD)，因此糖尿病周圍血管病變?nèi)找媸艿街匾暯刂g(shù)在嚴(yán)重肢體缺血(CLI)患者中幾乎不可避免，每年的截肢率為1.8－11.4例/10000患者，而其中糖尿病患者占48%伴有下肢動(dòng)脈疾病的糖尿病患者截肢的可能性較非糖尿病的下肢動(dòng)脈疾病患者高7～15倍糖尿病患者由于存在神經(jīng)病變，缺血的癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時(shí)常常已十分嚴(yán)重及(Ji)早診斷，及(Ji)早治療第二頁，共七十五頁。肢體缺血的臨床表(Biao)現(xiàn)與體征各種輕微不適(Shi):肌肉抽搐麻木勞累感間歇性跛行靜息痛肢體遠(yuǎn)端的潰瘍和/或壞疽下肢動(dòng)脈搏動(dòng)不可觸及或極弱足部皮溫低，膚色蒼白合并感染時(shí)足背皮膚發(fā)紅第三頁，共七十五頁。第四頁，共七十五頁。輔助(Zhu)檢查ABIDopplerultrasonicCTAMRADSA第五頁，共七十五頁。CTA第六頁，共七十五頁。MRA第七頁，共七十五頁。Fontaine分期(Qi)法

Rutherford分類法PAOD的(De)分級(jí)第八頁，共七十五頁。Fontaine分期法與(Yu)Rutherford分類法

FontaineRutherford期臨床表現(xiàn)級(jí)類別臨床表現(xiàn)I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕微跛行I1輕微跛行IIb中至重度跛行I2中度跛行I3重度跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5輕度組織喪失IV6潰瘍或壞疽第九頁，共七十五頁。治(Zhi)療降低危險(xiǎn)(Xian)因素控制血糖、降脂、降壓、戒煙、降低同型半胱氨酸、抗血小板和抗凝功能鍛煉和肢體保護(hù)藥物治療

西洛他唑、己酮可可堿、前列腺素等手術(shù)治療介入治療介入聯(lián)合手術(shù)治療第十頁，共七十五頁。介入(Ru)治療的優(yōu)勢(shì)

微創(chuàng)、療效確切、安全性高、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低

1、對(duì)高危、高齡和血管條件差的患者尤為適合，絕大多數(shù)(Shu)不需麻醉

2、降低住院天數(shù)、并發(fā)癥和死亡率

3、可重復(fù)治療，即使失敗也不影響血管搭橋第十一頁，共七十五頁。介入治(Zhi)療目的主要目的：獲得直達(dá)足部的血流臨床目的：提高生活質(zhì)量、促進(jìn)皮膚破潰的愈合、減輕疼痛并且努力避免大型截肢未必是(Shi)要保證病人血管長(zhǎng)期的通暢第十二頁，共七十五頁。PTA治療動(dòng)脈閉塞的(De)方法穿刺，置入(Ru)鞘管

導(dǎo)絲導(dǎo)管配合跨越狹窄或閉塞球囊擴(kuò)張或支架置入第十三頁，共七十五頁。入路選(Xuan)擇1同側(cè)股動(dòng)脈順行穿(Chuan)刺

2對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺跨越腹主動(dòng)脈第十四頁，共七十五頁。跨越病(Bing)變導(dǎo)絲跨(Kua)越病變部位是PTA成功的關(guān)鍵選擇合適的導(dǎo)絲至關(guān)重要第十五頁，共七十五頁。球囊擴(kuò)(Kuo)張低剖面有親水涂層的(De)長(zhǎng)球囊，可用于膝下脛腓動(dòng)脈的(De)擴(kuò)張以近端和遠(yuǎn)端的血管為參考選擇PTA球囊的型號(hào)（直徑范圍為2.0-4.0mm)第十六頁，共七十五頁。如何(He)獲得最佳效果擴(kuò)張時(shí)間要大于3分鐘球囊要逐漸增(Zeng)壓，直至完全打開第十七頁，共七十五頁。術(shù)后(Hou)處理對(duì)完全閉塞的血(Xue)管再通或支架置入后，低分子肝素抗凝5－7天長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林(100mg/d)第十八頁，共七十五頁。并發(fā)(Fa)癥處理程序痙攣硝酸甘油（0.2-0.6mg動(dòng)脈內(nèi)注射）延長(zhǎng)球囊擴(kuò)張時(shí)間較大(Da)的夾層延長(zhǎng)球囊擴(kuò)張時(shí)間支架局部血栓形成局部給藥溶栓機(jī)械血栓消融穿透延長(zhǎng)球囊擴(kuò)張時(shí)間局部加壓包扎第十九頁，共七十五頁。病例(Li)介紹第二十頁，共七十五頁。膝下(Xia)病變分類單獨(dú)一(Yi)支血管病變第二十一頁，共七十五頁?；颊呲w某，女，53歲(Sui)，2型糖尿病7年。左足趾尖麻木，發(fā)涼半年余。左下肢ABI均大于1.0第二十二頁，共七十五頁。術(shù)后(Hou)患者癥狀逐步消失術(shù)中球(Qiu)囊擴(kuò)張術(shù)后造影INVATECDEEP3-80ｍｍ球囊第二十三頁，共七十五頁?；颊吣行?，75歲,右足疼痛1年，足趾破潰2月入院,糖(Tang)尿病11年。圖示患者右足第四趾潰瘍.造影示脛前動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞第二十四頁，共七十五頁。術(shù)中導(dǎo)絲穿越閉塞直(Zhi)達(dá)足背，從遠(yuǎn)端開始向上擴(kuò)張INVATECDEEP2.5-120ｍｍ球(Qiu)囊第二十五頁，共七十五頁。患者術(shù)后癥狀明顯(Xian)改善,潰瘍逐步愈合術(shù)(Shu)后兩周第二十六頁，共七十五頁?；颊吡?，女，73歲，足趾發(fā)涼、麻木2年，潰(Kui)破2月余術(shù)(Shu)前第二十七頁，共七十五頁。第二十八頁，共七十五頁。治療后脛前動(dòng)脈開通，足底動(dòng)脈弓顯影。同期行第二足趾切除清創(chuàng)術(shù)，見傷口(Kou)血運(yùn)良好足底動(dòng)脈(Mai)弓第二十九頁，共七十五頁。術(shù)后1周第三十頁，共七十五頁。動(dòng)脈受累順序：脛前動(dòng)脈最常見，其次為脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈單獨(dú)(Du)一根血管發(fā)生病變將引起相應(yīng)供血區(qū)域的缺血癥狀！！第三十一頁，共七十五頁。膝下兩支血管(Guan)病變第三十二頁，共七十五頁。患者崔××，女性(Xing)71歲。主因左足足趾潰破10天既往史：糖尿病史20年查體：左足足趾潰破，波及足背第三十三頁，共七十五頁。術(shù)前(Qian)足部情況第三十四頁，共七十五頁。脛后(Hou)動(dòng)脈完全閉塞，脛前動(dòng)脈多節(jié)段閉塞，腓動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄第三十五頁，共七十五頁。術(shù)中開通脛前動(dòng)脈及腓動(dòng)脈后造影，足部造影劑明顯增(Zeng)多第三十六頁，共七十五頁。術(shù)中同期行截(Jie)趾術(shù)，并給予換藥治療后1周第三十七頁，共七十五頁。膝(Xi)下三支血管病變第三十八頁，共七十五頁。術(shù)(Shu)前病(Bing)例1患者劉某，男73歲,小腿疼痛，足跟局部破潰，糖尿病病史15年余第三十九頁，共七十五頁。第四十頁，共七十五頁。術(shù)(Shu)后術(shù)后患者癥狀逐步(Bu)緩解破潰愈合第四十一頁，共七十五頁。病(Bing)例2術(shù)(Shu)前患者男性，76歲，右下肢疼痛1年余伴右足破潰，糖尿病13年第四十二頁，共七十五頁。術(shù)(Shu)前第四十三頁，共七十五頁。第四十四頁，共七十五頁。術(shù)(Shu)后第四十五頁，共七十五頁。術(shù)(Shu)后10天第四十六頁，共七十五頁。

對(duì)膝下動(dòng)脈的復(fù)(Fu)雜病變、多階段狹窄、長(zhǎng)段閉塞進(jìn)行介入治療，取得了良好的效果第四十七頁，共七十五頁。腓動(dòng)脈重建的意(Yi)義較其他兩根動(dòng)脈病變相對(duì)晚一些通過前、后(Hou)穿支動(dòng)脈與足背及足底動(dòng)脈相銜接，供血于前足及足跟在其他兩根動(dòng)脈不能開通時(shí)，重建腓動(dòng)脈可以取得滿意的臨床效果第四十八頁，共七十五頁。關(guān)于下肢動(dòng)脈(Mai)PTA的遠(yuǎn)期通暢率雖然有研究指出下肢PTA的遠(yuǎn)期通暢率較低：總的通暢率在1年為86％，5年為73％，10年為17％，但該研究同時(shí)指出：該項(xiàng)技術(shù)并發(fā)癥低可在選定的患者中(Zhong)取得合理的臨床療效也有文獻(xiàn)指出PTA的5年通暢率在86％左右*JEndovascTher.2004Jun;11(3):287-93.**Peripheralangioplastyandlimbsalvagein1,188consecutivediabeticpatients:PrimaryClinicalPatency第四十九頁，共七十五頁。

PTA治療(Liao)膝下動(dòng)脈缺血性病變是一種有效的方法！第五十頁，共七十五頁。膝下動(dòng)脈(Mai)病變的支架植入PTA后再狹窄是導(dǎo)致腔內(nèi)治療(Liao)遠(yuǎn)期通暢率低的主要原因。因此,近年來支架植入也開始應(yīng)用于膝下病變的治療內(nèi)徑4mm以下的動(dòng)脈內(nèi)放置普通裸支架,形成血栓及再狹窄的機(jī)率很高。藥物洗脫支架的出現(xiàn),初步的解決了這一問題,但其長(zhǎng)期效果還有待于進(jìn)一步證實(shí)第五十一頁，共七十五頁。球囊擴(kuò)(Kuo)張VS支架植入

術(shù)后6個(gè)月再狹窄>70％再狹窄>50％球囊擴(kuò)張38.9%54.4%支架植入16.3%20.3%脛腓動(dòng)脈支架植入對(duì)于CLI的嚴(yán)重(Zhong)病變是一種有效的治療方法，相對(duì)于PTA，術(shù)后6個(gè)月有更高的通暢率CardiovascInterventRadiol.2006V29N1:29-38(P16252079;PTAversuscarbofilm-coatedstentsininfrapoplitealarteries:pilotstudy.第五十二頁，共七十五頁。目前國(guó)內(nèi)脛腓動(dòng)脈植入支(Zhi)架的報(bào)道還不是很多，所使用的支(Zhi)架多為心臟用的藥物洗脫支(Zhi)架，還沒有大樣本來觀察其療效期待膝下動(dòng)脈專用支架的出現(xiàn)第五十三頁，共七十五頁。膝下(Xia)支架病例患者男性，81歲。因左足(Zu)潰瘍3月余入院。糖尿病史20年第五十四頁，共七十五頁。術(shù)(Shu)前第五十五頁，共七十五頁。術(shù)(Shu)中PTA病(Bing)例術(shù)前第五十六頁，共七十五頁。PTA后(Hou)支架植入(Ru)后支架植入第五十七頁，共七十五頁。術(shù)后3個(gè)(Ge)月第五十八頁，共七十五頁。術(shù)(Shu)后1年第五十九頁，共七十五頁。膝下動(dòng)脈介入治療的前(Qian)景介入器(Qi)械的發(fā)展改進(jìn)介入技術(shù)的進(jìn)步醫(yī)師技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累更多膝下病變通過介入進(jìn)行治療，適應(yīng)癥會(huì)逐步放寬，治療會(huì)取得更加滿意的效果第六十頁，共七十五頁。一般情況：患者男性，76歲主因右下肢發(fā)涼疼痛3月余，右足第四趾發(fā)黑半個(gè)月入(Ru)院特點(diǎn)：漸進(jìn)性病程靜息痛→缺血壞死近期低熱干性壞疽→濕性壞疽既往史：腦梗塞糖尿病吸煙史多(Duo)階段病變病例第六十一頁，共七十五頁。?？?Ke)查體

右足第三、四趾及局部足背均已發(fā)黑，可見膿性分泌物右足皮溫較對(duì)側(cè)低雙側(cè)股(Gu)動(dòng)脈搏動(dòng)1級(jí)右側(cè)腘動(dòng)脈、足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)0級(jí)第六十二頁，共七十五頁。第六十三頁，共七十五頁。股(Gu)淺動(dòng)脈內(nèi)(Nei)收肌管膝下三分叉足部造影術(shù)中造影第六十四頁，共七十五頁。依次球囊擴(kuò)張(Zhang)成形4－120mm球(Qiu)囊

2.5－120mm球囊

第六十五頁，共七十五頁。最終結(jié)(Jie)果第六十六頁，共七十五頁。截趾清創(chuàng)(Chuang)術(shù)第六十七頁，共七十五頁。術(shù)后(Hou)20天第六十八頁，共七十五頁。對(duì)于瀕于壞死邊緣的糖尿病足，一旦介入成功，嚴(yán)重的再灌注損傷可能會(huì)加重足部壞疽，導(dǎo)致其(Qi)繼續(xù)蔓延在介入成功后，同期行壞疽徹底清創(chuàng)可有效避免第六十九頁，共七十五頁。我們的(De)無奈

仍(Reng)有相當(dāng)一部分患者無法通過介入治療保全肢體第七十頁，共七十五頁。賀某，女性，76歲，糖尿病15年，雙下肢間(Jian)歇性跛行3年，左足疼痛壞疽一年入院第七十一頁，共七十五頁。膝下三支血管閉塞，介入治療未(Wei)能成功開通血管，左足壞疽持續(xù)不愈。6個(gè)月后行左膝下截肢術(shù)術(shù)后2個(gè)月，右足出現(xiàn)足趾壞死，再次行右側(cè)膝下截肢術(shù)第七十二頁，共七十五頁。第七十三頁，共七十五頁。第七十四頁，共七十五頁。內(nèi)容總(Zong)結(jié)糖尿病足的介入治療。糖尿病患者中1/4－1/2存在周圍動(dòng)脈閉塞性疾病(PAOD)，因此糖尿病周圍血管病變?nèi)找媸艿街匾?。糖尿病患者由于存在神?jīng)病變，缺血的癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時(shí)常常已十分嚴(yán)重。控