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文檔簡(jiǎn)介
基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理文件的書寫Writingofnursingdocuments興安職業(yè)技術(shù)學(xué)院|杭文地
情境案例
任
務(wù)案例：患者張某，85歲，退休干部。反復(fù)頭暈40余年，再次發(fā)作伴雙下肢乏力1月余，于2009年11月9日以“高血壓、糖尿病”收入院。入院后予以降壓、降糖、改善心腦代謝及支持對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)于11月28日出院。護(hù)士為其書寫護(hù)理文件時(shí)應(yīng)該遵循那些要求？對(duì)患者病例的管理要求是什么？
分
類
歸檔類
非歸檔類
護(hù)理文件的書寫要求
護(hù)理文件的書寫及時(shí)準(zhǔn)確完整客觀
真實(shí)
規(guī)范
護(hù)理文件的書寫
不得拖延；不得提早；不得漏記；不得錯(cuò)記。搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。及
時(shí)
護(hù)理文件的書寫必須正確無(wú)誤;必須真實(shí)、明確；必須為客觀事實(shí)；記錄者必須是執(zhí)行者。準(zhǔn)
確完
整眉欄頁(yè)碼填完整01逐項(xiàng)填寫免遺漏02不留空白簽全名03
護(hù)理文件的書寫
完整（特殊情況）12345
護(hù)理文件的書寫患者拒絕接受的治療、護(hù)理及其原因不能緩解甚至惡化的癥狀、體征合并癥先兆意外事件發(fā)生經(jīng)過(guò)患者外出的時(shí)間、地點(diǎn)及返院時(shí)間情緒特別不穩(wěn)定6客
觀病人自述的內(nèi)容相應(yīng)的客觀資料醫(yī)療護(hù)理記錄
護(hù)理文件的書寫
日期和時(shí)間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24h制記錄；計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。
護(hù)理文件的書寫規(guī)
范
實(shí)事求是，記錄內(nèi)容真實(shí)明確。
護(hù)理文件的書寫真
實(shí)
護(hù)理文件的放置和保管1523
護(hù)理文件的書寫醫(yī)療護(hù)理文件由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整?；颊呒凹覍儆袡?quán)復(fù)印門(急)診病歷。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)院主管部門應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷。病區(qū)護(hù)理人員按出院病歷排列順序進(jìn)行整理，病案管理部門按規(guī)定及時(shí)收回，長(zhǎng)期保存。4
護(hù)理文件的書寫
【課堂小結(jié)】護(hù)理文件的書寫要求和保管要求與手寫護(hù)理文件相比，電
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