呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征的護理史春璐鎮(zhèn)江市高等?？茖W校課件

呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征的護理第一節(jié)主講人：史春璐鎮(zhèn)江市高等?？茖W校呼吸道肺組織上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管氣管右主支氣管左主支氣管肺葉支氣管肺段支氣管終末細支氣管呼吸性細支氣管肺泡道肺泡囊呼吸中樞化學反射神經(jīng)反射呼吸調(diào)節(jié)呼吸過程外呼吸內(nèi)呼吸肺通氣肺換氣氣體運輸呼吸系統(tǒng)常見癥狀和體征01

咳嗽、咳痰02

肺源性呼吸困難03

咯血04

胸痛咳嗽、咳痰01【概念】

咳嗽：是一種保護性反射活動，通過有效咳嗽達到清除呼吸道分泌物及異物的作用。

咳痰：是借助支氣管黏膜上皮的纖毛、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物排出體外的過程。【病因】4.相關疾病5.藥物作用3.過敏因素2.理化因素1.感染因素【誘因】

受涼、粉塵吸入、勞累、精神因素、用藥（一）病史1.病因及誘因2.癥狀特點3.伴隨癥狀4.心理社會狀況評估診斷計劃實施評價（二）身體評估1.生命征及意識狀態(tài)2.營養(yǎng)狀態(tài)及體位3.皮膚黏膜4.肺部視觸叩聽（三）輔助檢查1.痰培養(yǎng)2.血氣分析3.X線胸片4.纖維支氣管鏡5.肺功能2.咳嗽：出現(xiàn)及持續(xù)時間、急緩、規(guī)律、性質(zhì)、程度、音色、咳嗽與體位、氣候的關系、有無咳嗽無效或不能咳嗽2.咳痰：痰液的顏色、量、性質(zhì)、氣味、有無異物1.清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、痰液黏稠滯留呼吸道或病人虛弱、胸痛、意識障礙導致咳嗽無效、不能或不敢咳嗽有關。2.潛在的并發(fā)癥：窒息。評估診斷計劃實施評價1.病人能夠掌握有效咳嗽的方法，痰液變稀，易于咳出。2.病人呼吸通暢，無窒息。評估診斷計劃實施評價評估診斷計劃實施評價（一）一般護理1.病室環(huán)境：病室安靜、舒適，空氣清新、流通，避免塵埃、煙霧等刺激，溫濕度適宜（溫度：18-20℃，濕度：50%-60%）。2.飲食：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，避免油膩、辛辣刺激食物。多飲水，每日飲水量保持在1500ml以上，以濕化、稀釋痰液，利于其排出。

3.口腔護理：每日清潔口腔兩次，預防口腔感染。評估診斷計劃實施評價（二）保持呼吸通暢、促進排痰的護理1.有效咳嗽2.氣道濕化3.胸部叩擊4.體位引流5.機械吸痰1.有效咳嗽（二）保持呼吸通暢、促進排痰的護理坐位，雙腳著地，上身前傾5-6次深慢、腹式、縮唇呼吸深吸氣后屏氣3-5s，進行2-3次爆破性咳嗽（二）保持呼吸通暢、促進排痰的護理2.氣道濕化（1）濕化治療（2）霧化治療注意事項：防止窒息：配合其他措施避免過度濕化：10-20min控制溫度：35-37℃防止感染：嚴格無菌操作、消毒隔離避免降低吸氧濃度（二）保持呼吸通暢、促進排痰的護理3.胸部叩擊操作開始時間、操作手勢、操作力度、操作順序、持續(xù)時間注意事項：操作前：聽診呼吸音，明確痰液潴留部位操作中：單層薄布覆蓋叩擊部位；避開乳房、心臟、骨隆突處、衣服拉鏈、紐扣；觀察患者反應操作后：口腔護理、觀察痰液、聽診肺部（二）保持呼吸通暢、促進排痰的護理4.體位引流（二）保持呼吸通暢、促進排痰的護理5.機械吸痰注意事項：每次吸引時間<15s，兩次抽吸間隔時間>3min動作輕柔、迅速吸痰前、后適當提高氧濃度嚴格無菌操作、消毒隔離制度評估診斷計劃實施評價（三）病情觀察1.咳嗽的性質(zhì)、時間、音色、與體位的關系2.痰液的顏色、性狀、氣味和量并及時記錄3.意識狀態(tài)、生命體征、體位（四）用藥護理1.遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳及祛痰藥物2.注意觀察藥物的療效及不良反應（五）心理護理1.病人是否進行了有效排痰，呼吸道是否通暢。2.病人是否呼吸通暢，無窒息發(fā)生。評估診斷計劃實施評價肺源性呼吸困難02【概念】

呼吸困難：是指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸活動用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。按病因分類：肺源性、心源性、中毒性、血液性、肌肉病變性、精神心理性

肺源性呼吸困難：是由呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，以致發(fā)生缺氧和（或）二氧化碳潴留而出現(xiàn)的呼吸困難。【病因】1.呼吸道阻塞2.肺部疾病3.胸壁、胸廓、胸膜疾病4.神經(jīng)-肌肉疾病5.膈運動障礙【誘因】

1.劇烈運動2.接觸過敏物質(zhì)3.吸入有害氣體或異物4.過度用力、屏氣用力評估診斷計劃實施評價（二）身體評估1.生命體征2.意識狀態(tài)3.營養(yǎng)狀態(tài)及體位4.皮膚黏膜5.肺部視觸叩聽（三）輔助檢查1.血常規(guī)2.痰培養(yǎng)3.血氣分析4.X線胸片5.纖維支氣管鏡6.肺功能（一）病史1.病因及誘因2.癥狀特點：

分類：吸氣性

呼氣性

混合性

分度：輕、中、重3.伴隨癥狀4.心理社會狀況類型原因典型癥狀吸氣性大氣道狹窄或梗阻：喉頭、氣管、大氣管炎癥、水腫、痙攣、異物、腫瘤等吸氣顯著費力、吸氣時間延長三凹征伴干咳、高調(diào)吸氣性哮鳴呼氣性支氣管痙攣、狹窄、肺組織彈性減弱支氣管哮喘、慢阻肺呼氣費力、呼氣時間延長伴呼氣性哮鳴音混合性肺部病變廣泛，使呼吸面積減少重癥肺炎、重癥肺結核、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性肺纖維化吸氣、呼氣都費力呼吸頻率加快、變淺呼吸音減弱或消失呼吸困難的分類及其臨床特征嚴重呼吸困難的表現(xiàn)：表情痛苦、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、張口或點頭呼吸、縮唇吹氣、端坐呼吸1.氣體交換受損

與氣道狹窄、有效呼吸面積減少、肺組織彈性減退等有關。2.低效性呼吸型態(tài)

與呼吸道梗阻、狹窄有關。3.活動無耐力

與呼吸困難導致機體缺氧有關。4.語言溝通障礙

與呼吸困難有關。評估診斷計劃實施評價1.病人呼吸困難減輕或消失。2.病人缺氧狀況改善，焦慮、抑郁等不良情緒減輕或消失。3.病人活動耐力逐漸提高。4.病人呼吸平穩(wěn)，能順利進行語言溝通。評估診斷計劃實施評價（一）一般護理1.病室環(huán)境：病室安靜、舒適，空氣清新，溫度、濕度適宜，避免易引起過敏的物質(zhì)。2.休息與活動：呼吸困難明顯者絕對臥床休息，限制活動量，予以特殊監(jiān)護取舒適體位，前傾坐位、半臥位、端坐位等，以利于膈肌運動，增加肺通氣。待病情平穩(wěn)，適度增加活動量呼吸訓練：呼吸功能訓練，深慢呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸評估診斷計劃實施評價（二）病情觀察1.生命體征、神志2.呼吸頻率、節(jié)律、強度的變化，呼吸道是否通暢，有無異常呼吸音，呼吸困難的類型和嚴重程度3.必要時監(jiān)測動脈血氣、血氧飽和度（三）保持呼吸通暢1.去除氣管內(nèi)異物，解除支氣管痙攣2.協(xié)助病人變換體位，勤拍背，指導有效咳嗽3.必要時采取吸痰等措施評估診斷計劃實施評價（四）氧氣療法和機械通氣缺氧伴二氧化碳潴留者:低流量（1～2L/min）、低濃度持續(xù)吸氧（五）用藥護理1.遵醫(yī)囑給予支氣管舒張藥、呼吸興奮劑、抗生素等藥物2.注意觀察藥物的療效及不良反應（六）心理護理評估診斷計劃實施評價1.病人呼吸困難有無減輕或消失。2.病人缺氧狀況有無改善，不良情緒有無緩解。3.病人活動耐力有無得到改善。4.病人能否進行有效的溝通，溝通時呼吸平穩(wěn)。評估診斷計劃實施評價咯血03【概念】

咯血：是指喉和喉以下呼吸道的任何部位出血經(jīng)口腔咳出?？┭毰c口、鼻、咽、消化道的出血相鑒別。鑒別點咯血嘔血病因呼吸、循環(huán)疾病：肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、心衰消化系統(tǒng)疾病：消化性潰瘍、肝硬化、胃癌出血前癥狀胸悶、喉部癢感、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射樣血的顏色鮮紅暗紅或褐色、鮮紅色少見血內(nèi)混合物泡沫和痰液胃液、食物殘渣酸堿反應堿性酸性黑便如果血不咽下，則無常有，可呈柏油樣【病因】1.支氣管疾病2.肺部疾病3.心血管疾病4.血液系統(tǒng)疾病5.免疫系統(tǒng)疾病6.傳染病【誘因】

1.劇烈運動2.感染（一）病史1.病因與誘因2.癥狀特點咯血量顏色3.伴隨癥狀4.心理-社會狀況（二）身體體征評估1.咯血的時間、次數(shù)、速度、性質(zhì)、量2.意識狀態(tài)、面色3.生命體征4.窒息先兆與窒息（三）輔助檢查1.血常規(guī)2.動脈血氣分析3.痰液檢查4.心電圖5.胸部X線和CT6.纖維支氣管鏡7.支氣管動脈造影【護理評估】【常用護理診斷/問題】1.有窒息的危險2.恐懼3.潛在的并發(fā)癥：休克【護理目標】

1.咯血減少或停止，無窒息發(fā)生。2.恐懼感減輕或消失，情緒保持穩(wěn)定。3.無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理。1.休息與臥位小量咯血以靜臥休息為主；大量咯血應絕對臥床休息患側臥位，頭偏一側保持病室安靜整潔，減少患者搬運2.飲食護理小量咯血者進少量、溫涼、流質(zhì)/半流質(zhì)、易消化飲食大量咯血者禁食多飲水、多食富含纖維素食物，保持大便通暢【護理措施】3.對癥護理穩(wěn)定患者情緒咯血后保持口腔清潔，及時清理血塊和污染的衣物4.保持呼吸道通暢指導并協(xié)助病人輕輕咳出痰液和血液咯血時輕拍背部，囑患者不要屏氣無力咳出者，負壓吸引

【護理措施】5.用藥護理垂體后葉素：收縮小動脈和毛細血管，減少肺部血流；滴速不能過快

不良反應：惡心、心悸、便意、面色蒼白高血壓、冠心病和妊娠期病人忌用鎮(zhèn)靜劑、止咳劑：抑制呼吸中樞、咳嗽中樞6.病情觀察咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血速度監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識狀態(tài)等方面的變化并準確記錄尿量

【護理措施】7.窒息的搶救大咯血及意識不清的病人，床旁備好急救設備密切觀察有無窒息先兆/窒息癥狀頭低足高45°俯臥位，頭偏一側盡快清除血塊，保持呼吸道通暢高流量吸氧建立靜脈通道

【護理措施】胸痛04【概念】胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變引起的胸部疼痛。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕重不完全一致?！咀o理評估】（一）病史1.病因及誘因（1）詢問病人有無咳嗽或用力呼吸史。（2）有無胸壁疾病如急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肌炎等（3）有無心血管疾病如心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、主動脈瘤破裂等（4）有無呼吸系統(tǒng)疾病如胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎等；（5）有無縱隔疾病如縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫等，還要評估病人有無食管炎、食管癌、肝膿腫等疾病?！咀o理評估】（一）病史2.癥狀特點及臨床意義（1）發(fā)病年齡（2）胸痛部位（3）胸痛的性質(zhì)（4）持續(xù)時間3.伴隨癥狀4.心理-社會狀況（二）身體體征評估評估胸壁和胸廓外觀的改變，有無壓痛，叩診音和呼吸音的改變，有無胸膜摩擦音和心包摩擦音等。（三）實驗室相關檢查了解胸部影像學檢查結果、心電圖改變、心肌壞死標記物的出現(xiàn)等。（四）心理-社會狀況

評估病人有無焦慮、恐懼、抑郁等負性情緒，以及疾病狀態(tài)對病人日常生活和睡眠的影響。【護理評估】【護理診斷/問題】疼痛：胸痛與胸壁或胸內(nèi)臟器病變有關?！咀o理目標】病人胸痛減輕或消失?！咀o理措施】（一）一般護理為病人準備安靜、舒適的病室環(huán)境根據(jù)病情采取舒適體位，防止疼痛加重，如胸膜炎病人可取患側臥位，以減少局部胸壁與肺的活動，緩解疼痛；指導病人保持大便通暢，以免用力排便誘發(fā)疼痛。（二）病情觀察觀察胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、影響胸痛的因素及病人對疼痛的反應；觀察胸部體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生?！咀o理措施】（三）對癥護理1.胸膜炎、肺結核病人取患側臥位，減少胸部活動幅度，以減輕胸痛。2.氣胸病人因胸部活動而加劇疼痛，在呼氣末用寬為15cm的膠