TCHIA 45.8-2023 重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集 第8部分：有創(chuàng)操作記錄

ICS35.240.80C07團 體 標 準T/CHIA45.8—20238Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part9:Invasiveoperationrecord2023-11-14發(fā)布 2024-02-01實施中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會??發(fā)布T/CHIA45.8—2023T/CHIA45.8—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 錄前 言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 1數(shù)據(jù)元屬性 1數(shù)據(jù)元公用屬性 1數(shù)據(jù)元專用屬性 3索 引 10前 言本標準按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)則起草。T/CHIA45-2023《重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集》分為以下12個部分：1部分：門急診病歷2部分：門急診處置——第3部分：入院記錄——第4部分：知情告知記錄5部分：檢驗記錄6部分：檢查記錄7部分：住院醫(yī)囑——第8部分：有創(chuàng)操作記錄——第9部分：病程記錄——第10部分：護理評估記錄11部分：護理記錄12部分：隨訪記錄本標準為T/CHIA45-2023的第8部分。醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心。T/CHIA45.8—2023T/CHIA45.8—2023PAGEPAGE1重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第8部分有創(chuàng)操作記錄范圍本標準規(guī)定了重癥感染性疾病有創(chuàng)操作記錄數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性、數(shù)據(jù)元屬性及其值域代碼。本標準適用于指導重癥感染性疾病有創(chuàng)操作記錄信息的采集、存儲、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本標準。GB/T14396疾病分類與代碼GB/T2261.1個人基本信息分類與代碼第1部分：人的性別代碼標準WS370衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS445（所有部分）電子病歷基本數(shù)據(jù)集T/CHIA6-2018?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集編制規(guī)范術(shù)語和定義WS370界定的術(shù)語和定義適用于本標準。數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性依據(jù)WS370，數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表1。表1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項元數(shù)據(jù)值標識信息子集數(shù)據(jù)集名稱重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第8部分：有創(chuàng)操作記錄數(shù)據(jù)集標識符T-HDSC2.35_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會關(guān)鍵詞重癥感染性疾病，有創(chuàng)操作記錄數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重癥感染性患者主要臨床和管理信息的摘要數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元生命支持操作模式，生命支持操作詳細參數(shù)，重癥監(jiān)測操作詳細參數(shù)，非手術(shù)診斷及治療性操作結(jié)果數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2 數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標識類版本V1.0屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值注冊機構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會相關(guān)環(huán)境電子病歷關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會注冊狀態(tài)標準狀態(tài)提交機構(gòu)華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院T/CHIA45.8—2023T/CHIA45.8—2023PAGEPAGE3數(shù)據(jù)元專用屬性有創(chuàng)操作記錄數(shù)據(jù)元專用屬性見表3。表3 有創(chuàng)操作記錄數(shù)據(jù)元專用屬性內(nèi)部標識符數(shù)據(jù)元標識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.35.1.1DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.35.1.2DE02.01.032.00年齡（月）年齡不足1周歲的實足年齡的月齡，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)S1AN..8T-HDSC2.35.1.3DE02.01.026.00年齡（歲）患者年齡滿1周歲的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡，以實足年齡的相應整數(shù)填寫NN1..3T-HDSC2.35.1.4DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.35.1.5DE06.00.256.00手術(shù)間編號患者實施手術(shù)所在的手術(shù)室編號S1AN..20T-HDSC2.35.1.6DE01.00.026.00病床號患者住院期間，所住床位對應的編號S1AN..10T-HDSC2.35.1.7DE01.00.019.00病房號患者住院期間，所住病房對應的編號S1AN..10T-HDSC2.35.1.8DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當前所在病區(qū)的名稱S1AN..50T-HDSC2.35.1.9DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50T-HDSC2.35.1.10DE01.00.008.00電子申請單編號按照某一特定編碼規(guī)則賦予電子申請單的順序號S1AN..20T-HDSC2.35.1.11DE01.00.014.00住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號S1AN..18T-HDSC2.35.1.12穿刺部位名稱實施手術(shù)及非手術(shù)操作的的穿刺部位S1AN..50T-HDSC2.35.1.13DE06.00.255.00手術(shù)級別代碼度不同劃分的手術(shù)級別在特定編碼體系中的代碼S3N1CV05.10.024手術(shù)級別代碼T-HDSC2.35.1.14DE06.00.094.00手術(shù)及操作名稱患者住院期間實施的手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作，如介入操作)名稱S1AN..80T-HDSC2.35.1.15生命支持治療名稱患者住院期間生命支持治療名稱S3N1表4生命支持治療名稱代碼表T-HDSC2.35.1.16重癥監(jiān)測操作名稱患者住院期間重癥監(jiān)測操作名稱S3N1表5重癥監(jiān)測操作代碼表T-HDSC2.35.1.17非手術(shù)診斷及治療性操作名稱患者住院期間非手術(shù)診斷及治療性操作名稱S3N1表6非手術(shù)診斷及治療性操作名稱代碼表T-HDSC2.35.1.18DE08.50.037.00介入物名稱實施手術(shù)操作時使用/放置的材料/藥物的名稱S1AN..100T-HDSC2.35.1.19DE06.00.187.00手術(shù)目標部位名稱實施手術(shù)的人體部位名稱S1AN..50T-HDSC2.35.1.20DE06.00.093.00手術(shù)及操作編碼患者住院期間實施的手術(shù)及操作在特定編碼體系中的編碼S3AN..5ICD-9-CM-3T-HDSC2.35.1.21DE06.00.218.00手術(shù)結(jié)束日期時間對患者結(jié)束手術(shù)操作時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15T-HDSC2.35.1.22DE06.00.221.00手術(shù)開始日期時間對患者開始手術(shù)操作時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15T-HDSC2.35.1.23生命支持操作模式患者住院期間生命支持操作模式S1AN..50T-HDSC2.35.1.24呼吸支持操作詳細參數(shù)患者呼吸支持操作詳細參數(shù)S1AN..100表7呼吸支持治療參數(shù)代碼表T-HDSC2.35.1.25重癥監(jiān)測操作詳細參數(shù)患者住院期間重癥監(jiān)測操作詳細參數(shù)S3N2表8重癥監(jiān)測操作詳細參數(shù)代碼表T-HDSC2.35.1.26非手術(shù)診斷及治療性操作結(jié)果患者住院期間非手術(shù)診斷及治療性操作代碼S3N1表9非手術(shù)診斷及治療性結(jié)果代碼表T-HDSC2.35.1.27DE05.01.024.00術(shù)后診斷編碼術(shù)后診斷在特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.35.1.28DE05.01.024.00術(shù)前診斷編碼術(shù)前診斷在特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.35.1.29DE09.00.053.00簽名日期時間進行電子簽名時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15T-HDSC2.35.1.30DE02.01.039.00手術(shù)者簽名為患者實施手術(shù)的主要執(zhí)行人員簽署的在公S1A..50安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱T-HDSC2.35.1.31DE02.01.039.00麻醉醫(yī)師姓名對患者實施麻醉的麻醉醫(yī)師在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.35.1.32DE06.00.073.00麻醉方法代碼為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法在特定編碼體系中的代碼S3N..2CV06.00.103麻醉方法代碼表T-HDSC2.35.1.33DE02.01.039.00巡臺護士姓名巡臺護士在公安管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.35.1.34DE02.01.039.00器械護士姓名器械護士在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.35.1.35DE02.01.039.00Ⅱ助姓名協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.35.1.36DE02.01.039.00Ⅰ助姓名協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.35.1.37DE02.01.039.00手術(shù)者姓名為患者實施手術(shù)的主要執(zhí)行人員在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.35.1.38DE06.00.264.00輸血反應標志標識患者術(shù)中輸血后是否發(fā)生了輸血反應的標志LT/FT-HDSC2.35.1.39DE06.00.341.00放置部位引流管放置在病人體內(nèi)的具體位置的描述S1AN..50T-HDSC2.35.1.40DE08.50.045.00引流材料數(shù)目對手術(shù)中引流材料數(shù)目的具體描述S1AN..200T-HDSC2.35.1.41DE08.50.044.00引流材料名稱對手術(shù)中引流材料名稱的具體描述S1AN..200T-HDSC2.35.1.42管路廠家血液凈化、ECMO等體外循環(huán)所用管路廠家S1AN..50T-HDSC2.35.1.43管路型號血液凈化、ECMO等體外循環(huán)所用管路型號S1AN..50T-HDSC2.35.1.44DE06.00.136.00術(shù)中用藥對患者術(shù)中用藥情況的描述S1AN..100T-HDSC2.35.1.45DE06.00.136.00術(shù)前用藥對患者術(shù)前用藥情況的描述S1AN..100T-HDSC2.35.1.46DE06.00.267.00輸血量（mL）輸入紅細胞、血小板、血漿、全血等的數(shù)量，計量單位為mLNN..4T-HDSC2.35.1.47DE06.00.268.00輸液量（mL）術(shù)中輸液量的描述，單位為mLNN..5T-HDSC2.35.1.48DE06.00.097.00出血量（mL）手術(shù)中出血量的累計值，計量單位為mLNN..5T-HDSC2.35.1.49DE05.10.165.00引流標志標識術(shù)中是否有引流的標志LT/FT-HDSC2.35.1.50DE06.00.321.00手術(shù)切口描述對手術(shù)中皮膚切口情況的具體描述S1AN..200T-HDSC2.35.1.51DE08.50.057.00皮膚消毒描述對手術(shù)中皮膚消毒情況的具體描述S1AN..200T-HDSC2.35.1.52DE02.10.062.00手術(shù)史標志標識患者有無手術(shù)經(jīng)歷的標志LT/FT-HDSC2.35.1.53DE05.10.063.00手術(shù)過程描述手術(shù)過程的詳細描述S1AN..2000T-HDSC2.35.1.54感染部位標本送檢病原學標志標志是否送檢感染部位標本病原學檢驗S2N11.是2否T-HDSC2.35.1.55感染部位標本送檢項目標識感染部位標本送檢項目的名稱S1AN..50T-HDSC2.35.1.56DE06.00.260.00手術(shù)體位代碼手術(shù)時患者采取的體位在特定編碼體系中的代碼S3N1CV06.00.227手術(shù)體位代碼T/CHIA45.8—2023T/CHIA45.8—2023PAGEPAGE10數(shù)據(jù)元值域代碼表表4 生命支持治療名稱代碼表值值含義說明01深靜脈中心靜脈穿刺置管術(shù)02經(jīng)外周穿刺的中心靜脈置管03有創(chuàng)呼吸機輔助通氣04經(jīng)鼻高流量氧療05無創(chuàng)呼吸機雙水平正壓通氣06連續(xù)腎臟替代治療英文縮寫為CRRT07血液灌流08人工肝治療09心肺復蘇術(shù)10體外膜肺氧合英文縮寫為ECMO11主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)英文縮寫為IABP12電除顫99其他表5 重癥監(jiān)測操作名稱代碼表值值含義說明1脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測英文縮寫為PiCCO2右心漂浮導管監(jiān)測3有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測4中心靜脈壓監(jiān)測9其他表6 非手術(shù)診斷及治療性操作名稱代碼表值值含義說明01腰椎穿刺術(shù)02胸腔穿刺術(shù)03胸腔穿刺置管術(shù)04腹腔穿刺術(shù)05腹腔穿刺置管術(shù)06骨髓穿刺術(shù)07氣管鏡檢查伴診斷性支氣管肺泡灌洗08胃十二指腸鏡09結(jié)腸鏡10內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)11內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)12經(jīng)皮肝穿刺肝膽管引流術(shù)13經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流術(shù)14膀胱鏡檢查15輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)16膀胱造瘺術(shù)17腎造瘺術(shù)18膿腫穿刺引流術(shù)19膿腫清創(chuàng)術(shù)20負壓封閉引流術(shù)21感染病灶活組織檢查22骨髓穿刺術(shù)及骨髓活檢術(shù)23淋巴結(jié)活檢術(shù)99其他表7 呼吸支持治療參數(shù)代碼表值值含義說明01治療模式具體治療模式的描述02分鐘通氣量呼吸機治療的分鐘通氣量，計量單位為L/min03呼氣末正壓各項呼吸治療的呼氣末正壓（PEEP），計量單位為cmH2O04吸呼比呼吸機治療的吸呼比，無計量單位05呼吸治療呼吸頻率各項呼吸治療的呼吸頻率，計量單位為次/分06吸氣時間各項呼吸治療的吸氣時間，計量單位為秒07支持壓力各項呼吸治療的支持壓力，計量單位為cmH2O08氧氣濃度各項呼吸治療的氧氣濃度，計量單位為%09流量經(jīng)鼻高流量氧療的流量，計量單位為L/min10時長各項生命支持治療的每項的總時長，計量單位為小時11氣道壓呼吸道擴張或壓縮的壓力,決定于氣道壁內(nèi)外壓力的差數(shù)，單位是cmH2O99其他表8 重癥監(jiān)測操作詳細參數(shù)代碼表值值含義說明01心輸出量指數(shù)CIPiCCO監(jiān)測中的心輸出量指數(shù)CIl/min/m^202全心舒張末期容積指數(shù)GEDI全心舒張末期容積指數(shù)GEDI監(jiān)測值，計量單位為ml/m203容量反應性參數(shù)SVV容量反應性參數(shù)SVV監(jiān)測值，計量單位為%04容量反應性參數(shù)PVV容量反應性參數(shù)PVV監(jiān)測值，計量單位為%05系統(tǒng)血管阻力SVRI系統(tǒng)血管阻力SVRI監(jiān)測值06左心收縮力指數(shù)dPmx左心收縮力指數(shù)dPmx監(jiān)測值，無計量單位07全心射血分數(shù)GEFGEF08心功能指數(shù)CFI心功能指數(shù)CFI監(jiān)測值，計量單位為l/min09血管外肺水指數(shù)ELWI血管外肺水指數(shù)ELWI監(jiān)測值，計量單位為ml/kg10肺血管通透性指數(shù)PVPI肺血管通透性指數(shù)PVPI監(jiān)測值，無計量單位11熱稀釋法心排血量熱稀釋法心排血量監(jiān)測值，計量單位為12平靜呼氣末的肺動脈壓平靜呼氣末的肺動脈腔靜脈壓監(jiān)測值，計量單位為kPa13平靜呼氣末的右心室壓平靜呼氣末的右心室壓監(jiān)測值，計量單位為kPa14平靜呼氣末的右心房壓平靜呼氣末的右心房壓監(jiān)測值，計量單位為kPa15平靜呼氣末的腔靜脈壓平靜呼氣末的腔靜脈監(jiān)測值，計量單位為kPa16肺毛細血管楔壓肺毛細血管楔壓監(jiān)測值，計量單位為kPa17有創(chuàng)動脈血壓有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測值，計量單位為mmHg18中心靜脈壓中心靜脈壓監(jiān)測值，計量單位為mmHg99其他表9 非手術(shù)診斷及治療性操作結(jié)果代碼表值值含義說明01腦脊液壓力腰椎穿刺術(shù)所測得的腦脊液壓力值，計量單位為mmH2O02腦脊液滴數(shù)腰椎穿刺術(shù)所測得的腦脊液滴數(shù)，計量單位為滴/分03引流液量各類穿刺置管引流術(shù)的引流量，計量單位為ml04次數(shù)同一操作次數(shù)，計量單位為次05氣管鏡檢查結(jié)果氣管鏡檢查結(jié)果具體描述06胃十二指腸鏡胃十二指腸鏡結(jié)果具體描述07結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡結(jié)果具體描述08內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)結(jié)果具體描述09膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查結(jié)果具體描述99其他其他相關(guān)有創(chuàng)操作的結(jié)果描述索引Ⅰ助姓名T-HDSC2.35.1.36Ⅱ助姓名T-HDSC2.35.1.35B病床號T-HDSC2.35.1.6病房號T-HDSC2.35.1.7病區(qū)名稱T-HDSC2.35.1.8C出血量（mL）T-HDSC2.35.1.48穿刺部位名稱T-HDSC2.35.1.12D電子申請單編號T-HDSC2.35.1.10F放置部位T-HDSC2.35.1.39非手術(shù)診斷及治療性操作結(jié)果T-HDSC2.35.1.26非手術(shù)診斷及治療性操作名稱T-HDSC2.35.1.17G感染部位標本送檢病原學標志T-HDSC2.35.1.54感染部位標本送檢項目T-HDSC2.35.1.55管路廠家T-HDSC2.35.1.42管路型號T-HDSC2.35.1.43H呼吸支持操作詳細參數(shù)T-HDSC2.35.1.24患者姓名T-HDSC2.35.1.1J介入物名稱T-HDSC2.35.1.18K科室名