TCHIA 53.10-2024 心肌梗死電子病歷數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn) 第10部分：入院記錄

ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA53.10-202410Basicdatasetofmyocardialinfarctionelectronicmedicalrecordpart10：Admissionrecord2024-03-21發(fā)布 2024-06-01實(shí)施中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì) 發(fā)布T/CHIA53.10-2024T/CHIA53.10-2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范圍 1規(guī)性用件 1術(shù)和義 1數(shù)集數(shù)屬性 1數(shù)元性 2據(jù)公屬性 2據(jù)專屬性 3據(jù)值代表 18索引 19前 言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。T/CHIA53—2024的第10第1部分：患者基本信息第2部分：門（急）診病歷第3部分：門（急）診處方第4部分：急診留觀病歷第5部分：檢查記錄第6部分：檢驗(yàn)記錄第7部分：護(hù)理操作記錄第8部分：護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃第9部分：住院病案首頁(yè)第10部分：入院記錄第11部分：出院小結(jié)第12部分：住院醫(yī)囑第13部分：轉(zhuǎn)診（院）記錄第14部分：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息T/CHIA53.10-2024T/CHIA53.10-2024PAGEPAGE1心肌梗死電子病歷數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)第10部分入院記錄范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了心肌梗死入院記錄數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元屬性和數(shù)據(jù)元屬性。本部分適用于指導(dǎo)心肌梗死入院記錄的采集、存儲(chǔ)、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。下列文件對(duì)于本標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GB/T2261.1個(gè)人基本信息分類與代碼第1部分：人的性別代碼GB/T2261.2個(gè)人基本信息分類與代碼第2部分：婚姻狀況代碼GB/T2261.4個(gè)人基本信息分類與代碼第4部分：職業(yè)類別代碼GB/T3304中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼GB/T4761 GB/T14396WS218 （）WS/T303WS/T305WS/T306WS364.33WS364.1212WS365WS370WS445電子病歷基本數(shù)據(jù)集T/CHIA6專科電子病歷數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS370中界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。心率Heartrate60～100次/心律rhythmoftheheart心律是心臟在收縮、舒張過程中以一定范圍的頻率形成的有節(jié)奏、有規(guī)律的跳動(dòng)過程。本數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表1。表1 數(shù)據(jù)元據(jù)性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值標(biāo)識(shí)信息子集數(shù)據(jù)集名稱入院記錄數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符T.HDSC2.72_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)關(guān)鍵詞入院記錄數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類醫(yī)療服務(wù)-管理內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院時(shí)采集的基本信息數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元住院號(hào)、病房號(hào)、病床號(hào)、入院日期時(shí)間、出院日期時(shí)間、入院診斷、出院診斷、出院醫(yī)囑、體格檢查、個(gè)人史數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2 數(shù)據(jù)公屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標(biāo)識(shí)類版本V1.0注冊(cè)機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生信息關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)注冊(cè)狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)提交機(jī)構(gòu)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院T/CHIA53.10-2024T/CHIA53.10-2024PAGEPAGE32424小時(shí)入院記錄心肌梗死患者基本信息的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表3表3 24時(shí)院錄肌患者本息據(jù)專屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.72.1.1DE01.00.014.00住院號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順序號(hào)S1AN..18—T.HDSC2.72.1.2DE01.00.021.00居民健康卡號(hào)患者持有的全國(guó)統(tǒng)一的居民健康卡的編號(hào)S1AN18—T.HDSC2.72.1.3DE02.01.030.00患者身份證件號(hào)碼患者的身份證件上的唯一法定標(biāo)S1AN..18—T.HDSC2.72.1.4DE02.01.031.00身份證件類別代碼患者身份證件所屬類別在特定編碼體系中的代碼S3N2WS364.3CV02.01.101T.HDSC2.72.1.5DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當(dāng)前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T.HDSC2.72.1.6DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50—T.HDSC2.72.1.7DE01.00.019.00病房號(hào)S1AN..10—T.HDSC2.72.1.8DE01.00.026.00病床號(hào)S1AN..10—T.HDSC2.72.1.9DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.72.1.10DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T.HDSC2.72.1.11DE02.01.026.00年齡（歲）1填寫NN1..3—T.HDSC2.72.1.12DE02.01.032.00年齡（月）1為1S1AN..8—T.HDSC2.72.1.13DE02.01.025.00民族患者所屬民族在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T3304T.HDSC2.72.1.14DE02.01.018.00婚姻狀況代碼患者當(dāng)前婚姻狀況在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T2261.2T.HDSC2.72.1.15DE02.01.009.01S1AN..70—T.HDSC2.72.1.16DE02.01.009.02S1AN..70—T.HDSC2.72.1.17DE02.01.009.03地址-縣（區(qū)））S1AN..70—T.HDSC2.72.1.18DE02.01.009.04S1AN..70—T.HDSC2.72.1.19DE02.01.009.05患者本人或聯(lián)系人地址中的村S1AN..70—T.HDSC2.72.1.20DE02.01.009.06地址-門牌號(hào)碼患者本人或聯(lián)系人地址中的門牌S1AN..70—T.HDSC2.72.1.21DE02.01.052.00職業(yè)類別代碼患者當(dāng)前從事的職業(yè)類別在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T2261.4T.HDSC2.72.1.22DE06.00.092.00入院日期時(shí)間患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.72.1.23DE06.00.093.00出院日期時(shí)間患者實(shí)際辦理出院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.72.1.24DE02.01.039.00病史陳述者姓名患者病史的陳述人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.72.1.25DE02.10.024.00陳述者與患者的關(guān)系代碼患者病史陳述人與患者的關(guān)系類別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T4761T.HDSC2.72.1.26DE05.10.143.00陳述內(nèi)容可靠標(biāo)志標(biāo)識(shí)陳述內(nèi)容是否可信的標(biāo)志LT/F—2424小時(shí)入院記錄主訴的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表4表4 24時(shí)院錄訴元專屬第2表42424小時(shí)入院記錄現(xiàn)病史的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表5表5 24時(shí)院錄病據(jù)元用性第2部表52424小時(shí)入院記錄診斷的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表6表6 24時(shí)院錄斷元專屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.72.1.60入院診斷-心肌梗死診斷分型S3N2表19心肌梗死水平分類表T.HDSC2.72.1.61入院診斷-心肌梗死病情評(píng)估分類合分析所作出的心肌梗死病情評(píng)估分類S3N2表20心肌梗死危險(xiǎn)分級(jí)表T.HDSC2.72.1.62入院診斷-其他診斷合分析所作出的除心肌梗死病以外的疾病診斷S3N2GB/T14396T.HDSC2.72.1.63出院診斷心肌梗死診斷分型S3N2表19心肌梗死水平分類表T.HDSC2.72.1.64出院診斷心肌梗死病情評(píng)估分類合分析所作出的心肌梗死病情S3N2表20心肌梗死危險(xiǎn)分級(jí)表T.HDSC2.72.1.65出院診斷-其他診斷由醫(yī)師根據(jù)患者出院時(shí)的情況，綜合分析所作出的除區(qū)心肌梗死病以外的疾病診斷S3N2GB/T143962424小時(shí)入院記錄診療過程的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表7表7 24時(shí)院錄療描述據(jù)專屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.72.1.66DE06.00.296.00診療過程描述對(duì)患者診療過程的詳細(xì)描述S1AN..2000—2424小時(shí)入院記錄醫(yī)囑的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表8表8 24時(shí)院錄囑元專屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.72.1.67出院醫(yī)囑--外院診治根據(jù)患者病情決定是否需要在外院進(jìn)一步診治S3N2—T.HDSC2.72.1.68出院醫(yī)囑--飲食指導(dǎo)代碼飲食指導(dǎo)類別在特定編碼體系中的代碼S3N..2第8部分表8飲食指導(dǎo)代碼表T.HDSC2.72.1.69出院醫(yī)囑--生活方式指導(dǎo)對(duì)患者出院后進(jìn)行生活方式指導(dǎo)S1AN..50—T.HDSC2.72.1.70出院醫(yī)囑--服藥名稱患者出院后需服藥名稱S1A..40—T.HDSC2.72.1.71出院醫(yī)囑--服藥劑量（mg）mgNN3..5,1—T.HDSC2.72.1.72出院醫(yī)囑--服藥頻率患者出院后每種藥物每天的服用NB3—T.HDSC2.72.1.73出院醫(yī)囑--服藥方式患者出院后需服藥物的給藥方式S3N2—T.HDSC2.72.1.74出院醫(yī)囑--服藥時(shí)間患者出院后需服藥物的時(shí)間S3N2—T.HDSC2.72.1.75出院醫(yī)囑--服藥時(shí)長(zhǎng)患者出院后需服藥物的總時(shí)長(zhǎng)S3N2—T.HDSC2.72.1.76出院醫(yī)囑--出院藥物注意事項(xiàng)患者出院后服用藥物的注意事項(xiàng)S3N2—T.HDSC2.72.1.77出院醫(yī)囑--復(fù)查檢查結(jié)果患者出院后所行的對(duì)其診斷及治療最有意義的輔助檢查結(jié)果—2424小時(shí)入院記錄醫(yī)師簽名的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表9表9 24時(shí)院錄師數(shù)據(jù)專屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.72.1.78DE02.01.039.00接診醫(yī)師簽名S1A..50—T.HDSC2.72.1.79DE02.01.039.00住院醫(yī)師簽名的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.72.1.80DE02.01.039.00主治醫(yī)師簽名具有主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.72.1.81DE02.01.039.00主任醫(yī)師簽名具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管S1A..50—理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱入院記錄心肌梗死患者基本信息的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表10表10 入院錄肌死者本信數(shù)元用性第2表3入院記錄主訴的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表11入院記錄現(xiàn)病史的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表12

表11 24時(shí)院錄訴元專屬第2表4表12 24時(shí)院錄病據(jù)元用性第2部表5入院記錄既往史的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表13

表13 入院錄往數(shù)元用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.72.1.124DE02.10.099.00既往史對(duì)患者當(dāng)前所患疾病情況的詳細(xì)S1AN..2000—T.HDSC2.72.1.125既往史—一般健康狀況標(biāo)志標(biāo)識(shí)患者既往是否健康LT/F—T.HDSC2.72.1.126既往史--疾病史類別）S1A..40—T/CHIA53.10-2024T/CHIA53.10-2024PAGEPAGE10T.HDSC2.72.1.127DE02.10.061.00既往史--手術(shù)史患者既往接受手術(shù)/操作的經(jīng)歷的詳細(xì)描述S1AN..500—T.HDSC2.72.1.128DE02.10.026.00既往史--外傷史S1AN..500—T.HDSC2.72.1.129DE02.10.100.00既往史--輸血史患者既往輸血史的詳細(xì)描述S1AN..500—T.HDSC2.72.1.130DE02.10.022.00既往史--過敏史患者既往發(fā)射過敏情況的詳細(xì)描述S1AN..500—T.HDSC2.72.1.131DE02.10.101.00既往史--預(yù)防接種史既往預(yù)防接種情況的詳細(xì)描述S1AN..500—入院記錄個(gè)人史的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表14

表14 入院錄人數(shù)元用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.72.1.132DE02.10.097.00個(gè)人史S1AN..1000—入院記錄婚育史的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表15

表15 入院錄育數(shù)元用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的表示格式數(shù)據(jù)元允許值（DE）數(shù)據(jù)類型T.HDSC2.72.1.133DE02.10.098.00婚育史患者婚育史的詳細(xì)情況S1AN..1000—6.14入院記錄月經(jīng)史的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表16

表16 入院錄經(jīng)數(shù)元用屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.72.1.134DE02.10.102.00月經(jīng)史患者月經(jīng)史的詳細(xì)情況S1AN..1000—入院記錄個(gè)人史的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表17入院記錄家族史的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表18入院記錄體格檢查的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表19

表17 入院錄人數(shù)元用屬第2表7表18 入院錄族數(shù)元用屬第2表8表19 入院錄格查據(jù)專用性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.72.1.140DE04.10.258.00體格檢查由門急診接診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行和必要的陰性體征S1AN..500—T.HDSC2.72.1.141DE04.10.186.00體溫的測(cè)量值，計(jì)量單位為℃NN4,1—T.HDSC2.72.1.142DE04.10.118.00體格檢查--脈率（次/min）/minNN2..3—T.HDSC2.72.1.143DE04.10.081.00--/minNN..3—T.HDSC2.72.1.144體格檢查--測(cè)量血壓的體位患者測(cè)量血壓時(shí)采取的體位S2N2123T.HDSC2.72.1.145體格檢查--左臂收縮壓（mmHg）mmHgNN2..3—T.HDSC2.72.1.146體格檢查--左臂舒張壓（mmHg）mmHgNN2..3—T.HDSC2.72.1.147體格檢查--右臂收縮壓（mmHg）mmHgNN2..3—T.HDSC2.72.1.148體格檢查--右臂舒張壓（mmHg）mmHgNN2..3—T.HDSC2.72.1.149DE04.10.167.00體格檢查--身高（cm患者身高的測(cè)量值，計(jì)量單位為cmNN4..5,1—T.HDSC2.72.1.150DE04.10.188.00患者體重的測(cè)量值，計(jì)量單位為kgNN3..5,2—T.HDSC2.72.1.151DE04.10.218.00體格檢查--腰圍（cm患者腰圍的測(cè)量值，計(jì)量單位為cmNN3..5,3—T.HDSC2.72.1.152DE05.10.075.00體格檢查--體質(zhì)指數(shù)（kg/cm2）質(zhì)指數(shù)，計(jì)量單位為kg/cm2NN3..5,2—T.HDSC2.72.1.153DE04.10.219.00體格檢查—一般狀況檢查結(jié)果識(shí)、檢查能否合作等等S1AN..1000—T.HDSC2.72.1.154DE04.10.216.00體格檢查—皮膚和黏膜檢查結(jié)果對(duì)患者皮膚和黏膜檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T.HDSC2.72.1.155DE04.10.114.00體格檢查—全身淺表淋巴結(jié)檢查結(jié)果對(duì)患者全身淺表淋巴結(jié)檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T.HDSC2.72.1.156DE04.10.261.00體格檢查—頭部及其器官檢查結(jié)果對(duì)患者頭部及其器官檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T.HDSC2.72.1.157DE04.10.255.00體格檢查—頸部檢查結(jié)果對(duì)患者頸部檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T.HDSC2.72.1.158DE04.10.263.00體格檢查—胸部檢查結(jié)果對(duì)患者胸廓、肺部檢查結(jié)果的詳細(xì)描述，包括視觸叩聽的檢查結(jié)果S1AN..1000—T.HDSC2.72.1.159體格檢查--心尖搏動(dòng)位置描述患者心尖搏動(dòng)位置位于哪一肋間與鎖骨中線的關(guān)系S1AN..50—T.HDSC2.72.1.160體格檢查--有無抬舉性心尖搏動(dòng)描述患者有無抬舉性心尖搏動(dòng)及其它異常心尖搏動(dòng)的描述LT/F—T.HDSC2.72.1.161體格檢查--有無心臟震顫描述患者有無心臟震顫LT/F—T.HDSC2.72.1.162體格檢查--有無心包摩擦感描述患者有無心包摩擦感LT/F—T.HDSC2.72.1.163體格檢查--心界有無擴(kuò)大描述患者心界有無擴(kuò)大及擴(kuò)大的LT/F—T.HDSC2.72.1.164DE04.10.206.00體格檢查--心率（次/min）/minNN2..3—T.HDSC2.72.1.165DE04.10.205.00體格檢查--心律描述描述患者心律是否整齊及異常心律的詳細(xì)描述S1AN..50—T.HDSC2.72.1.166體格檢查--心音描述S1AN..50—T.HDSC2.72.1.167體格檢查有無心音分裂描述患者有無心音分裂LT/F—T.HDSC2.72.1.168體格檢查有無額外心音描述患者有無額外心音LT/F—T.HDSC2.72.1.169DE04.10.210.00體格檢查心臟雜音描述LT/F—T.HDSC2.72.1.170體格檢查心包摩擦音描述LT/F—T.HDSC2.72.1.171體格檢查心界有無擴(kuò)大式LT/F—T.HDSC2.72.1.172體格檢查--脈波描述名稱S1AN..50—T.HDSC2.72.1.173體格檢查腹部血管雜音部位S1AN..50—T.HDSC2.72.1.174DE04.10.046.00體格檢查—腹部檢查結(jié)果）S1AN..1000—T.HDSC2.72.1.175DE04.10.065.00體格檢查—肛門指診檢查結(jié)果述S1AN..1000—T.HDSC2.72.1.176DE04.10.195.00體格檢查—外生殖器檢查結(jié)果述S1AN..1000—T.HDSC2.72.1.177DE04.10.093.00體格檢查—脊柱檢查結(jié)果對(duì)患者脊柱檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T.HDSC2.72.1.178DE04.10.179.00體格檢查—四肢檢查結(jié)果對(duì)患者四肢檢查結(jié)果的詳細(xì)描述S1AN..1000—T.HDSC2.72.1.179DE04.10.149.00體格檢查—神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果的詳細(xì)S1AN..1000—入院記錄輔助檢查的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表20表20 入院錄助查據(jù)專用性第2部表9入院記錄診斷的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表21表21 入院錄斷據(jù)專屬性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.72.1.198初步診斷-心肌梗死診斷分型由醫(yī)師根據(jù)患者血壓測(cè)量最高值，S3N2表19心肌梗死水平分類表T.HDSC2.72.1.199初步診斷-心肌梗死病情評(píng)估分類合分析所作出的心肌梗死病情評(píng)估分類S3N2表20心肌梗死危險(xiǎn)分級(jí)表T.HDSC2.72.1.200初步診斷-其他診斷合分析所作出的除區(qū)心肌梗死病S3N2GB/T14396T.HDSC2.72.1.201DE05.01.058.00初步診斷日期初步診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期DD8—T.HDSC2.72.1.202修正診斷-心肌梗死診斷分型由醫(yī)師根據(jù)患者血壓測(cè)量最高值，S3N2表19心肌梗死水平分類表T.HDSC2.72.1.203修正診斷-心肌梗死病情評(píng)估分類合分析所作出的心肌梗死病情評(píng)估分類S3N2表20心肌梗死危險(xiǎn)分級(jí)表T.HDSC2.72.1.204修正診斷-其他診斷合分析所作出的除區(qū)心肌梗死病以外的疾病診斷S3N2GB/T14396T.HDSC2.72.1.205DE05.01.058.00修正診斷日期修正診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期DD8—T.HDSC2.72.1.206確定診斷-心肌梗死診斷分型由醫(yī)師根據(jù)患者血壓測(cè)量最高值，S3N2表19心肌梗死水平分類表T.HDSC2.72.1.207確定診斷-心肌梗死病情評(píng)估分類由醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析所作出的心肌梗死病情評(píng)估分類S3N2表20心肌梗死危險(xiǎn)分級(jí)表T.HDSC2.72.1.208確定診斷-其他診斷由醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析所作出的除心肌梗死病以外的疾病S3N2GB/T14396T.HDSC2.72.1.209確定診斷日期確定診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期DD8—T.HDSC2.72.1.210入院診斷順位表示入院診斷的順位及其從屬關(guān)系S1N2—入院記錄醫(yī)師簽名的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表22表22 入院錄師名據(jù)專用性內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.72.1.211DE02.01.039.00接診醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)患者入院接診的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.72.1.212DE02.01.039.00住院醫(yī)師簽名患者入院時(shí)所在科室具體負(fù)責(zé)診治的，具有住院醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.72.1.213DE02.01.039.00主治醫(yī)師簽名具有主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.72.1.214DE02.01.039.00主任醫(yī)師簽名具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱S1A..50—T/CHIA53.10-2024T/CHIA53.10-2024PAGEPAGE18212221421522218219索 引B病床號(hào)T.HDSC2.72.1.8病房號(hào)T.HDSC2.72.1.7病區(qū)名稱T.HDSC2.72.1.5病史陳述者姓名T.HDSC2.72.1.24C陳述內(nèi)容可靠標(biāo)志T.HDSC2.72.1.26陳述者與患者的關(guān)系代碼T.HDSC2.72.1.25出院日期時(shí)間T.HDSC2.72.1.23出院醫(yī)囑--服藥劑量（mg）T.HDSC2.72.1.71出院醫(yī)囑--生活方式指導(dǎo)T.HDSC2.72.1.69出院醫(yī)囑--飲食指導(dǎo)代碼T.HDSC2.72.1.68出院醫(yī)囑--出院藥物注意事項(xiàng)T.HDSC2.72.1.76出院醫(yī)囑--服藥方式T.HDSC2.72.1.73出院醫(yī)囑--服藥名稱T.HDSC2.72.1.70出院醫(yī)囑--服藥頻率T.HDSC2.72.1.72出院醫(yī)囑--服藥時(shí)間T.HDSC2.72.1.74出院醫(yī)囑--服藥時(shí)長(zhǎng)T.HDSC2.72.1.75出院醫(yī)囑--復(fù)查檢查結(jié)果T.HDSC2.72.1.77出院醫(yī)囑--外院診治T.HDSC2.72.1.67出院診斷-其他診斷T.HDSC2.72.1.65出院診斷-心肌梗死病情評(píng)估分類T.HDSC2.72.1.64出院診斷-心肌梗死診斷分型T.HDSC2.72.1.63初步診斷-其他診斷T.HDSC2.72.1.200初步診斷日期T.HDSC2.72.1.201初步診斷-心肌梗死病情評(píng)估分類T.HDSC2.72.1.199初步診斷-心肌梗死診斷分型T.HDSC2.72.1.198D地址-村（街、路、弄等）T.HDSC2.72.1.19地址-門牌號(hào)碼T.HDSC2.72.1.20地址-省（自治區(qū)、直轄市）T.HDSC2.72.1.15地址-市（地區(qū)、州）T.HDSC2.72.1.16地址-縣（區(qū)）T.HDSC2.72.1.17地址-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）T.HDSC2.72.1.18G個(gè)人史T.HDSC2.72.1.132H患者身份證件號(hào)碼T.HDSC2.72.1.3患者姓名T.HDSC2.72.1.9婚姻狀況代碼T.HDSC2.72.1.14婚育史T.HDSC2.72.1.133J既往史T.HDSC2.72.1.124既往史--過敏史T.HDSC2.72.1.130既往史--疾病史類別T.HDSC2.72.1.126既往史--手術(shù)史T.HDSC2.72.1.127既往史--輸血史T.HDSC2.72.1.129既往史--外傷史T.HDSC2.72.1.128既往史—一般健康狀況標(biāo)志T.HDSC2.72.1.125既往史--預(yù)防接種史T.HDSC2.72.1.131接診醫(yī)師簽名T.HDSC2.72.1.78接診醫(yī)師簽名T.HDSC2.72.1.211居民健康卡號(hào)T.HDSC2.72.1.2K科室名稱T.HDSC2.72.1.6M民族T.HDSC2.72.1.13N年齡（歲）T.HDSC2.72.1.11年齡（月）T.HDSC2.72.1.12Q確定診斷-其他診斷T.HDSC2.72.1.208確定診斷日期T.HDSC2.72.1.209確定診斷-心肌梗死病情評(píng)估分類T.HDSC2.72.1.207確定診斷-心肌梗死診斷分型T.HDSC2.72.1.206R入院日期時(shí)間T.HDSC2.72.1.22入院診斷-其他診斷T.HDSC2.72.1.62入院診斷順位T.HDSC2.72.1.210入院診斷-心肌梗死病情評(píng)估分類T.HDSC2.72.1.61入院診斷-心肌梗死診斷分型T.HDSC2.72.1.60S身份證件類別代碼T.HDSC2.72.1.4T體格檢查--呼吸頻率（次/min）T.HDSC2.72.1.143體格檢查--脈率（次/min）T.HDSC2.72.1.142體格檢查--體質(zhì)指數(shù)（kg/cm2）T.HDSC2.72.1.152體格檢查--心率（次/min）T.HDSC2.72.1.164體格檢查T.HDSC2.72.1.140體格檢查—四肢檢查結(jié)果T.HDSC2.72.1.178體格檢查--測(cè)量血壓的體位T.HDSC2.72.1.144體格檢查—腹部檢查結(jié)果T.HDSC2.72.1.174體格檢查--腹部血管雜音T.HDSC2.72.1.173體格檢查—肛門指診檢查