護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及程序

一、藥物過敏性休克防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)用藥前詳細(xì)詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對(duì)某種藥物過敏的患者,

禁用該藥物(精制破傷風(fēng)抗毒素TAT行脫敏注射除外1

(2)正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn).

(3)過敏試驗(yàn)陽性者，報(bào)告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測單、治療卡及病歷夾封

面注明過敏藥物名稱，床頭掛醒目的過敏試臉陽性藥物標(biāo)志，并告知患者和家屬

(4)嚴(yán)格執(zhí)行"三查，茯T,用藥過程中密切觀察藥物反應(yīng),警惕過敏反應(yīng)的延遲發(fā)

生。

【處理措施】

(1)一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，就地?fù)尵?，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長。

(2)將患者立即平臥，保持氣道暢通、吸氧，做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備工作，迅速

建立靜脈通路。

(3)遭醫(yī)囑使用腎上激素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。

(4)密切觀察并記錄患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。患者未脫

離危險(xiǎn)時(shí)，不宜搬動(dòng)。

(5)發(fā)生呼吸、心臟驟停時(shí)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)6

(6)做好患者和家屬的安撫工作。

(7)6小時(shí)內(nèi)完善搶救記錄.

【應(yīng)急處理程序】

發(fā)生過敏性休克T立即停藥、平臥、就地?fù)尵?，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長一開放呼吸道、

吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路一遭醫(yī)囑注射腎上腺素或地塞米松一遭醫(yī)囑給藥,解

除支氣管痙攣、維持有效循環(huán)一心搏驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇T密切觀察病情變化，做好記錄一

安撫患者及家屬T告知患者今后避免使用該類藥物。

二、輸液反應(yīng)防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)質(zhì)量檢查嚴(yán)格檢查藥物及輸液器具的質(zhì)量

(2)合理用藥一瓶液體中盡量避免多種藥物聯(lián)合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續(xù)靜

睞輸液時(shí)，使用生理鹽水沖管，以減少藥物互相配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)

鼠

(3)減少微粒計(jì)劃配藥,選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡可能避免反復(fù)穿刺膠

寒，減少藥液中微粒的產(chǎn)生，現(xiàn)配使用6

2

(4)環(huán)境適宜配藥應(yīng)在治療室進(jìn)行，減少人員流動(dòng)。

(5)操作規(guī)范輸液治療嚴(yán)珞執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。

(6)遵醫(yī)囑或根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液輸度，密切觀察用藥后反應(yīng)。

【處理措施】發(fā)生輸液反應(yīng)后，立即減慢或停止輸液，報(bào)告醫(yī)師或護(hù)士長,迅速對(duì)

癥處理,盡量避免對(duì)患者身體健康造成損害，將損害將至最低程度，

(1)發(fā)熱反應(yīng)根據(jù)病情輕重，選擇相應(yīng)的處理措施6

1)減慢輸液速度、保暖。

2)對(duì)高熱者予以物理降溫或遵醫(yī)囑給與藥物治療，及時(shí)對(duì)癥處理。

3)嚴(yán)重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。

4)遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)°

5)觀察病情變化,監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄

6)患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M(jìn)行封存、雙方簽字并

送檢。

7)及時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部門

3

(2)急性水腫

1)立即減慢或停止輸液。

2)協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

3)高難度吸入30%~50%乙醇濕化處理的氧氣,降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。

4)遵醫(yī)囑給藥

5)觀察病情變化,監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒,及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。

【應(yīng)急處理程序】

(1)發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)急處理程序立即減慢或停止輸液T更換液體和輸液器T報(bào)告醫(yī)師、

護(hù)士長r遭醫(yī)囑給藥T監(jiān)測生命體征和觀察病情變化T完善各項(xiàng)記錄―保留輸液器和藥液

T必要時(shí)封存、送檢一報(bào)告相關(guān)部門。

(2)急性肺水腫應(yīng)急處理程序立即停止或減慢輸液-協(xié)助息者取端坐位一報(bào)告醫(yī)

師、護(hù)士長一遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理一監(jiān)測生命體征和觀察病情變化-完善各項(xiàng)記錄。

三，輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)血液必須由醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取。

4

(2)嚴(yán)格執(zhí)行"三查八對(duì)”制度，發(fā)血者和領(lǐng)血者必須共同核對(duì)。

(3)進(jìn)行輸血治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作規(guī)范，輸血前再次由2人核對(duì)，確保輸血正

確無誤。

(4)血液領(lǐng)回病房后，須盡快輸注，不得退回,遇特殊情況暫時(shí)不能輸注者，應(yīng)立即

送回輸血科寄存(15分鐘內(nèi))，標(biāo)明寄存開始時(shí)間。切記勿用非儲(chǔ)血冰箱存儲(chǔ)血液。

(5)對(duì)有過敏史的受血者，輸血前遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物。

(6)輸血速度適宜。開始輸血是速度宜慢，15分鐘后無不良反應(yīng)可根據(jù)需要調(diào)整速

度Q

(7)加強(qiáng)巡視，保證輸血安全。輸注后的30分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察受血者生命體征和病情變

化，仔細(xì)詢問和偵聽患者主訴。

【處理措施】

⑴發(fā)生輸血反應(yīng)后，立即減慢或停止輸血,報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長及科主任，迅速查明原

因，對(duì)癥處理，盡量避免對(duì)患者身體造成損害,將損害將至最低程度。

1)發(fā)熱反應(yīng)：反應(yīng)輕者，減慢輸血速度。若癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)停止輸血，保留輸

血器、剩余血液備查。遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理：畏寒、發(fā)冷時(shí)，注意保暖；高熱時(shí)給予物理

降溫或遵醫(yī)囑使用藥物治療。

2)溶血反應(yīng)：可疑溶血反應(yīng)時(shí)立即停止輸血，更換輸血器,輸注生理鹽水；抽取患者

5

血標(biāo)本與血袋剩余血一并送輸血科檢驗(yàn)；密切觀察腎區(qū)癥狀及尿液變化，遵醫(yī)囑給予吸氧、

堿化尿液等對(duì)癥處理；對(duì)尿少、尿閉者，按急性腎衰竭處理，必要時(shí)行透析療法6

(2)監(jiān)測生命體征和觀察病情變化,穩(wěn)定患者及家屬情緒,及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。

(3)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)護(hù)理部、輸血科、醫(yī)院感染管理科等職能部門。

(4)患者家屬有異議時(shí)，按有關(guān)程序?qū)κＳ嘌?、輸血器進(jìn)行封存、送檢。

【應(yīng)急處理程序】

可疑溶血反應(yīng)T立即停止輸血T更換輸血器T輸注生理鹽水一報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長及科

主任T遵醫(yī)囑采取救治措施T監(jiān)測生命體征和觀察病情變化T完善各項(xiàng)記錄T保留血袋剩

余血與采患者血樣送檢T填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡T報(bào)告相關(guān)部門。

四、用藥錯(cuò)誤防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)妥善保管藥物藥物的放置符合藥物存儲(chǔ)要求，專柜(專屜I分類、原包裝存放

(在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽)；高危藥物單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識(shí)。留存基數(shù)的品種和數(shù)

量宜少不宜多。

(2)杜絕過期藥品堅(jiān)持“先進(jìn)先出“、“需多少領(lǐng)多少"的原則，定時(shí)清理，及時(shí)更

換快過期藥物，報(bào)廢過期藥物。

6

(3)杜絕不規(guī)范處方與口授處方(非緊急情況下)，及時(shí)識(shí)別和糾正有問題的醫(yī)囑，從

源頭杜絕或減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生.

(4)正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確的時(shí)間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確

的方式給藥,認(rèn)真觀察患者用后的反應(yīng)。

(5)嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度堅(jiān)持〃三查八對(duì)"，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。

(6)用藥前再次核對(duì)床號(hào)、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主

訴，如有疑問，停止用藥,再次查對(duì)無誤，方可執(zhí)行。

(7)加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識(shí)，提高用藥水平。

【處理措施】

(1)發(fā)現(xiàn)藥物錯(cuò)誤或用藥對(duì)象錯(cuò)誤后，立即停止藥物的使用，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長，迅

速采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量避免對(duì)患者身體造成損害,將損害降至最昭度。

(2)發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質(zhì)時(shí)，立即停止液體輸入,

更換輸液器，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理,如抽患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，抗真菌、

抗感染治療等。

(3)保存剩余藥物備查。

(4)密切觀察病情變化,監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒,完善各種記錄。采取

補(bǔ)救措施過程中，盡量不驚動(dòng)患者,避免正面沖突影響補(bǔ)救措施的實(shí)施。

7

(5)妥善處理后選擇時(shí)機(jī)與患者和(或)家屬進(jìn)行溝通，爭取取得理解和配合.

(6)如患者或家屬有異議,在醫(yī)患雙方在場時(shí)封存剩余液體,及時(shí)送檢。

(7)當(dāng)事人填寫"護(hù)理不良事件報(bào)告表"，科室及時(shí)討論、分析,針對(duì)事件引發(fā)原因

進(jìn)行整改，根據(jù)情節(jié)和對(duì)患者的影響提出處理意見。護(hù)士長按照護(hù)理不良事件報(bào)告制度的

要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)護(hù)理部等職能部門。

【應(yīng)急處理程序】

用藥錯(cuò)誤一停止用藥一報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長一積極采取補(bǔ)救措施T觀察病情變化T完善

各項(xiàng)記錄T患者或家屬有異議封存藥物送檢T填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表’一科室討論、

提出整改意見T向護(hù)理部等職能部門報(bào)告。

五、導(dǎo)管脫落防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

⑴所有管道必須妥善固定,由置管者做好標(biāo)記，詳細(xì)記錄管道名稱、留置時(shí)間、部位、

長度,觀察和記錄引流管引流液的性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，

⑵加強(qiáng)對(duì)高?；颊?如意識(shí)障礙、躁動(dòng)、有拔管史、依從性差的患者)的觀察，作為重

點(diǎn)交接班內(nèi)容詳細(xì)交接。

⑶做好患者及家屬的健康教育，提高其防范意識(shí)及管道自護(hù)能力。

⑷嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，治療、護(hù)理中動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落。

(5)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士防導(dǎo)管脫出移位的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。如PICC置管，穿刺時(shí)盡量避開

肘窩，以透明敷貼固定體外導(dǎo)管,也可使用固定翼加強(qiáng)導(dǎo)管的固定；更換敷料時(shí)，避免將

導(dǎo)管帶出體外。

【處理措施】根據(jù)脫落導(dǎo)管的類別采取相應(yīng)的措施，查找原因，做好記錄和交班，防

止再次脫管。

(1)傷口引流管脫落立即報(bào)告醫(yī)師，將脫出的引流管交醫(yī)師查看是否完整，如有導(dǎo)

管斷裂在體內(nèi)，須進(jìn)一步處理；觀察傷口滲出情況，需要再次置管時(shí)，協(xié)助醫(yī)師做好相關(guān)

準(zhǔn)備。

(2)胸腔閉式引流管脫落引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，立即夾閉引流

管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫,立即用手捏緊傷口處皮膚，通知醫(yī)師并協(xié)助處理。

(3)"V管脫落立即報(bào)告醫(yī)師，密切觀察腹痛情況，告訴患者暫禁食禁飲，必要時(shí)

協(xié)助醫(yī)師重新插管。

(4)胃管脫落觀察患者有無窒息表現(xiàn)，是否腹脹；如病情需要，遵醫(yī)囑重新插管。

(5)導(dǎo)尿管脫落觀察患者有無尿道損傷征象，是否存在尿急、尿痛、血尿現(xiàn)象；評(píng)估

息者膀胱充盈度、是否能自行排尿,必要時(shí)遵醫(yī)囑重新置管。

(6)氣管導(dǎo)管脫落對(duì)氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開處，確保呼吸道通暢,

同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予緊急處理。

9

（7）PICC置管或深靜脈置管脫落

1）導(dǎo)管部分脫落：觀察導(dǎo)管脫出的長度，用無菌注射器抽回血，如無回血，報(bào)告醫(yī)師,

道醫(yī)囑用肝素鈉液或尿激酶通管，如導(dǎo)管不通暢則拔管；如有回血,用生理鹽水沖管保持

通暢，重新固定，嚴(yán)禁將脫出的導(dǎo)管回送。

2）導(dǎo)管完全脫出：測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂：評(píng)估穿刺部位是否有血

腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部位，直至完全止血；消毒穿刺點(diǎn)，用無菌敷貼覆蓋；評(píng)

估滲出液性狀、t；根據(jù)需要重新置管。

3）導(dǎo)管斷裂：如為體外部分?jǐn)嗔?，可修?fù)導(dǎo)管或拔管.如為體內(nèi)部分?jǐn)嗔?，立即?bào)告

醫(yī)師并用止血帶扎于上臂；如導(dǎo)管尖端已漂移至心室，應(yīng)制動(dòng)患者，協(xié)助醫(yī)師在X線透視

下確定導(dǎo)管位置，以介入手術(shù)取出導(dǎo)管。

（8）自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）導(dǎo)管脫落：立即檢查導(dǎo)管末端是否完整，報(bào)告醫(yī)師及麻醉師

進(jìn)行處理，密切觀察病情及生命體征變化。

【應(yīng)急處理程序】

發(fā)生脫管T應(yīng)急處理并報(bào)告醫(yī)師T協(xié)助醫(yī)師處理，必要時(shí)重新置管-密切觀察病情變

化一查找原因T做好記錄及交接班T防止再次脫管。

六、跌倒防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

10

(1)定期檢置病房設(shè)施，保將設(shè)施完好，杜絕安全隱患。

(2)病房環(huán)境光線充足，地面平坦干燥,特殊情況有防滑警大牌

(3)對(duì)住院患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，識(shí)別跌倒的高?；颊卟⒂枰灾攸c(diǎn)防范。做好健康教育,

增強(qiáng)患者及家屬的防范意識(shí)6

(4)服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者未完全清醒時(shí)，不要下床活動(dòng)；服用降糖、降壓等藥物的

息者，注意觀察用藥后的反應(yīng),預(yù)防跌倒。

(5)術(shù)后第1次小便，應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上小便，確實(shí)需要起床小便時(shí)，應(yīng)有人在床旁守

護(hù)，防止因直立性低血壓或體質(zhì)虛弱而致跌倒。

⑹對(duì)長期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時(shí),應(yīng)有人守護(hù)，并告知拐杖等助行

器的使用方法.

⑺對(duì)于躁動(dòng)不安、意識(shí)不清、年老體弱、嬰幼兒以及運(yùn)動(dòng)障礙等易發(fā)生墜床的患者,

置護(hù)欄等保護(hù)裝置，對(duì)照顧者給予相關(guān)指導(dǎo)。

【處臊施】

⑴患者突然跌倒，護(hù)士迅速趕到患者身邊,同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助評(píng)估患者意識(shí)、

受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌倒的原因和認(rèn)定傷情。

(2)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷的部位和傷情采取相應(yīng)的急救措施，

協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行處理。

11

⑶患者頭部跌傷，出現(xiàn)意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施，嚴(yán)

密觀察病情變化6

(4)受傷程度較輕者,囑其臥床休息，安慰患者,酌情進(jìn)行檢查和治療。

(5)對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用聚維酮碘清洗傷口后，用無

茵敷料包扎；出血較多者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)師酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合，遵醫(yī)

囑注射破傷風(fēng)抗毒素等。

(6)孕婦發(fā)生跌倒，應(yīng)觀察和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、

胎膜早破、胎盤早剝等先兆。

(7)了解患者跌倒時(shí)情況,分析跌倒原因,加強(qiáng)巡視，向患者及家屬做好健康教育,

提高防范意識(shí)。

⑻填寫跌倒(墜床)報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部。

【應(yīng)急處理程序】

患者跌倒一護(hù)士立即趕到現(xiàn)場，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師T進(jìn)行必要檢查，傷情認(rèn)定一對(duì)癥處理

一嚴(yán)密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄-詳細(xì)交班-強(qiáng)化健康教育一填寫跌倒(墜床)

報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部.

七、壓瘡防范與應(yīng)急護(hù)理

【防范措施】

12

(1)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，采取針對(duì)性的預(yù)防措施。

(2時(shí)難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報(bào)表(以強(qiáng)迫體位及心力衰竭等病情嚴(yán)重或特殊,

醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或

幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡)，護(hù)理部指定專人核實(shí)、指導(dǎo)、追蹤,必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。

(3)保持床單位清潔、干燥、平整。對(duì)大小便失禁患者注意肛周及會(huì)陰部皮膚護(hù)理。

(4)對(duì)長期臥床患者，定時(shí)更換體位，2~3小時(shí)翻身1次，按摩骨隆突處或受壓部

位。

(5)癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位

可使用減壓貼等緩解局部壓力。

(6)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

【處理措施】避免或減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的成度采取相應(yīng)的措施：

(1)第1期皮膚完整、發(fā)紅。

臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。

處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。可局

部使用減壓貼或賽膚潤等敷料。

(2)第n期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。

13

臨床表現(xiàn)：疼痛、水皰或破皮6

處理措施：①避免局部繼續(xù)受壓，定時(shí)更換體位,使用氣墊床，②妥善處理創(chuàng)面,有

條件者使用水膠體敷料，預(yù)防感染。③促進(jìn)上皮組織修復(fù)，有條件者使用表皮生長因子。

(3)第in期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層6

臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有

壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感。

處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，保持局部清潔，必要時(shí)清創(chuàng)。使用水凝膠、水膠

體、泡沫類或銀離子等新型敷料，促進(jìn)傷口濕性愈告

(4)第IV期全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。

臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、屢管，滲出液較多。

處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進(jìn)肉芽組織生長，必要時(shí)手術(shù)治療。

【應(yīng)急處理程序】

評(píng)估壓瘡高?；颊逿采取防范措施T根據(jù)壓瘡分期進(jìn)行處理T做好記錄及交接班。

八、燙傷防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

14

(1)設(shè)立醒目的標(biāo)識(shí)(如熱水、開水等入

(2)及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估患者情況,對(duì)相關(guān)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防燙傷的健康教育,強(qiáng)化對(duì)

兒童和老人的安全宣教。

(3)保暖引起的燙傷教會(huì)患者和家屬正確使用保暖用具6如：使用熱水袋時(shí)用厚毛

門包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看熱水袋的位置及是否漏水；熱水袋溫度成人不超過

60℃,嬰幼兒、老年人、術(shù)后麻醉未醒、感覺遲鈍、末梢循環(huán)不良、昏迷等患者低于50℃。

(4)新生兒燙傷嚴(yán)禁直接使用熱水袋為新生兒復(fù)溫。新生兒沐浴時(shí)必須經(jīng)過兩次試

溫；嚴(yán)禁就手套為新生兒沐浴，因隔離需要必須戴手套操作時(shí)，只能選擇盆浴，并測好水

溫后方可進(jìn)行操作。

(5)電器灼傷安全使用各類醫(yī)療電器,防止因局部潮濕(汗水、血液等)導(dǎo)致電灼

傷。使用溫療儀時(shí)，護(hù)士應(yīng)熟練掌握使用方法，密切監(jiān)測溫度的變化，觀察治療部位的局

部情況，告知患者和家屬不隨意調(diào)節(jié)儀器。

(6)教會(huì)患者和家屬正確使用生活設(shè)施調(diào)節(jié)水溫時(shí)，先開冷水開關(guān)，再開熱水開關(guān)；

使用完畢，先關(guān)熱水開關(guān)，再關(guān)冷水開關(guān)開水瓶放置在固定且不易觸碰的地方。

【處凝施】

(1)脫離熱源，采取冷療法。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30~

60分鐘，終止熱力對(duì)組織的繼續(xù)損害,有效減輕損傷程度和疼痛。

(2)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長，根據(jù)燙傷程度、面積大小給予適當(dāng)處理6

15

1）I度燙傷：屬于表皮燙傷，皮膚會(huì)有發(fā)紅、疼痛的現(xiàn)象。

處理措施:冷敷,可用水膠體敷料（如透明貼）或濕潤燒傷膏等。

2）口度燙傷：淺口度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水泡，色素沉著；深n度燙傷可

能會(huì)深及表皮下方的真皮層6

處理措施：正確處理水泡：避免小水泡破損，大水泡可低位刺破放出水泡液；已破的

zv泡或污染較重者，應(yīng)徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤燒傷膏。

3）出度燙傷：燙傷直達(dá)皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，雖然疼痛感并

不明顯，但卻是非常嚴(yán)重的燙仇

處理措施：立即請(qǐng)燒傷科醫(yī)師會(huì)診,進(jìn)行清創(chuàng)處理、指導(dǎo)治療，

（3）查找原因，采取針對(duì)性整改措施,防止類似事件的再次發(fā)生。

【應(yīng)急處理程序】

發(fā)生燙傷一立即脫離熱源,迅速用潔凈冷水或冰水沖洗,浸泡或冷敷燙傷部位30~60

分鐘T正確處理創(chuàng)面T遵醫(yī)囑用藥T尋找原因T及時(shí)整改。

九，窒息防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

16

(1)評(píng)估患者誤吸的高危因素：意識(shí)障礙；吞咽、咳嗽反射障礙；嘔吐物不能有效排

H;鼻飼管脫出或食物返流；頭頸部手術(shù)；氣管插管或氣管切開；小兒、年老、體弱及進(jìn)

食過快者等6

(2)對(duì)相關(guān)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防誤吸的健康教育

1)指導(dǎo)患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。

2)患者嘔吐時(shí)，應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物。

3)指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的食物，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食過程中避免談笑、責(zé)罵、哭

泣等情緒波動(dòng)，

(3)對(duì)可能誤吸的高?；颊卟扇∠鄳?yīng)措施

1)床旁備吸抽等急救裝置。

2)對(duì)意識(shí)、吞咽障礙等患者,護(hù)士協(xié)助進(jìn)食，或遵醫(yī)囑管飼流汁，注意妥善固定管道,

防止其移位、脫出。

3)不能自行排痰的患者，及時(shí)抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢。

【處理措施】

(1)患者發(fā)生窒息時(shí),護(hù)士立即采取接觸窒息的措施，同時(shí)迅速報(bào)告醫(yī)生，查找窒息

的原因。

17

（2）針對(duì)導(dǎo)致窒息的原因采取相應(yīng)的搶救措施。

1）誤吸：意識(shí)尚清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者,

一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭

上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6~10次（注意勿傷及肋骨）。昏迷倒地的患者采用仰臥

位，搶救者騎跨在患者髓部，按上法推壓沖擊臍上部位。通過沖擊上腹部，突然增大腹內(nèi)

壓力，可以抬高膈肌,使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同時(shí)阻塞氣管的

食物（或其他異物）上移并被驅(qū)出,如果無效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作一次。

2）幼兒喉部異物：現(xiàn)場人員應(yīng)沉著冷靜,迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時(shí)用空心掌

三拍其背部,如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切開或手術(shù)取異物。

3）咯血導(dǎo)致的窒息：應(yīng)立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內(nèi)的血液，保持呼吸道

通暢。若發(fā)現(xiàn)咯血過程中咯血突然減少或停止，患者煩躁、表情恐懼、紫絹等窒息先兆時(shí)

應(yīng)立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。

4）頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后窒息：應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行緊急處理.

（3）保持呼吸道通暢因痰液堵塞導(dǎo)致呼吸困難者，應(yīng)立即吸痰,必要時(shí)行氣管內(nèi)插

管、氣管切開術(shù)。

（4）做好記錄并詳細(xì)交接班.

【應(yīng)急處理程序】

發(fā)生窒息一立即清理呼吸道、保持呼吸道通暢，吸氧、同時(shí)報(bào)告醫(yī)生一進(jìn)行對(duì)癥處理

18

T監(jiān)測病情T護(hù)理記錄T交接病情.

十、患者自殺防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)加強(qiáng)巡視，了解患者心理狀況，對(duì)有自殺傾向的患者給予心理疏導(dǎo)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)

生和護(hù)士長，進(jìn)行重點(diǎn)交接班。

(2)及時(shí)與家屬溝通，密切觀察患者心理狀況、情緒變化，與家屬共同做好患者心理

護(hù)理，盡量減少不良刺激；告知家屬需24小時(shí)陪護(hù)，不得離開患者,并要求患者家屬在

告知書上簽字，

(3)檢查患者室內(nèi)環(huán)境、用物，清除不安全的器具和藥品,必要時(shí)對(duì)患者給予針對(duì)性

藥束。

【處理措施】

(1)發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即判斷患者的情況，就地?fù)尵龋涣⒓磮?bào)告護(hù)士長、值班醫(yī)生、

科主任等6

(2)保護(hù)現(xiàn)場，清理無關(guān)人員，減少不良影響；保存自殺用具；協(xié)助公安部門調(diào)查取

證。

(3)對(duì)死亡者做好尸體料理,無家屬在場時(shí)，需兩名醫(yī)務(wù)人員共同清理患者遺物并簽

字，暫由護(hù)士長保存。

(4)做好家屬的聯(lián)絡(luò)和安撫工作。

【應(yīng)急處理程序】

患者自殺T就地?fù)尵?、逐?jí)上報(bào)一協(xié)助取證一清理死亡患者遺物一安撫家屬6

十一、患者走失防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

⑴做好入院告知對(duì)新入院患者及家屬詳細(xì)介紹入院須知。特殊情況外出前需征得經(jīng)

管醫(yī)師和護(hù)士長同意方可離開。

(2)加強(qiáng)巡視和交接班，對(duì)有走失危險(xiǎn)的高危患者(如精神、智能障礙者、無陪幼兒、

老年患者等)，及時(shí)與家屬溝通6

(3)及時(shí)了解患者病情及心理變化。對(duì)于精神、心理、智能障礙患者，要求家屬24小

時(shí)陪伴。

【處理措施】

(1)發(fā)現(xiàn)患者走失，及時(shí)尋找。了解患者走失前狀況、有無異常表現(xiàn)，查看患者物件

(留言、信件等)，尋找有幫助價(jià)值的線索。

(2)確認(rèn)患者走失,立即