房顫規(guī)范管理路徑

心房顫動(dòng)規(guī)范管理路徑

目錄

一、心房顫動(dòng)患者的篩查

二、心房顫動(dòng)分診、診斷及鑒別診斷

三、心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

四、心房顫動(dòng)的抗凝治療

五、心房顫動(dòng)的心率控制

六、心房顫動(dòng)的節(jié)律控制

七、心房顫動(dòng)的介入治療

八、心房顫動(dòng)的外科治疔

九、心房顫動(dòng)栓塞、出血并發(fā)癥的會(huì)診及管理

十、心房顫動(dòng)患者的隨訪

十一、心房顫動(dòng)數(shù)據(jù)庫的填報(bào)

附錄：參考文獻(xiàn)

心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融臨床路徑

左心耳封堵術(shù)臨床路徑

一、心房顫動(dòng)患者的篩查

心房顫動(dòng)(AF)的篩查工作對(duì)于早期診斷、及時(shí)給予干預(yù)治療、減少并發(fā)癥具有重大意

義。篩查開展的地點(diǎn)可以在醫(yī)院門診、社區(qū)醫(yī)院、公園及廣場等人流量集中的地方。篩查通

常是免費(fèi)進(jìn)行，普通人群自愿參與，此屬于機(jī)會(huì)性篩查。據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，心血管病?？漆t(yī)院AF

篩查陽性率在8%~10%o目前篩查方法及工具多種多樣：1、癥狀詢問、脈搏觸診、自動(dòng)血壓

測量等，此類方法雖簡便易行，敏感性為87%?97%,但特異性僅70%-81%；2、單導(dǎo)聯(lián)心電

圖，為目前進(jìn)行AF篩查的首選工具，具有方便快捷、識(shí)別準(zhǔn)確、圖形可以保存并通過電子

郵件發(fā)送等優(yōu)點(diǎn)，其敏感性為94%?98樂特異性76%?95%[1,2]；3、多導(dǎo)聯(lián)心電圖，如

醫(yī)院常用的3導(dǎo)Holter.12導(dǎo)Holter等,結(jié)果準(zhǔn)確可靠，但存在費(fèi)用相對(duì)較高、耗時(shí)太

長、無法進(jìn)行廣泛篩查等問題；4、與智能手機(jī)、智能手表相結(jié)合的智能穿戴設(shè)備，可以由

篩查對(duì)象自行購置，用于長期監(jiān)測，其敏感性98.5%,特異性91.4%[3'6]；5、植入設(shè)備，如

植入式Holter,永久性起搏器、ICD、CRT等,此類設(shè)備可以提示心房高頻事件，部分設(shè)備

可以提供心腔內(nèi)電圖以助診斷，結(jié)果可靠，可以有長達(dá)數(shù)年的監(jiān)測時(shí)間，但費(fèi)用昂貴、為有

創(chuàng)性診療、無法大面積篩查”?。

圖1AF患者的篩查流程圖

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二、AF患者的分診、診斷及鑒別診斷

1AF患者的分診流程

AF患者到達(dá)醫(yī)院后，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)病情嚴(yán)重程度、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定進(jìn)行分診,

既要保證危重患者得到及時(shí)救治，又要保證醫(yī)療資源不被浪費(fèi)的⑴。

圖2AF患者的分診流程圖

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2癥狀性AF的診斷及鑒別診斷

AF的主要癥狀有心悸、胸悶等，在缺乏直接證據(jù)的情況下，需要鑒別有相同癥狀的其他

疾患，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、頻發(fā)早搏、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

圖3癥狀性AF的診斷及鑒別診斷流程圖

表1改良EHRA評(píng)分，用以量化AF相關(guān)癥狀⑼

改良EHRA評(píng)分癥狀描述

1無無任何癥狀

2a輕日常生活不受影響

2b中日常生活雖不受限，但受房顫癥狀困擾

3重日常生活受限于房顫癥狀

4致殘日常生活因房顫癥狀終止

三、AF患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

患者在確診為AP后，需要進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

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1栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前常用CHA2DS2-VASC評(píng)分來進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。如果為0分，可以

不進(jìn)行抗凝治療，但需要注意到的是，0分僅僅只是說明血栓風(fēng)險(xiǎn)低，但并不意味著絕對(duì)不

會(huì)發(fā)生栓塞事件；1分（女性性別獨(dú)立1分除外），可以接受口服抗凝藥物治療；22分則推

薦抗凝治療〔叫

2出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。目前主要采用HAS-BLED評(píng)分法，W2分提示出血風(fēng)險(xiǎn)較低；23分提

示出血風(fēng)險(xiǎn)較高，但出血風(fēng)險(xiǎn)高并不意味著必須停用抗凝治療，而應(yīng)該注意篩查并糾正增加

出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆因素，并在接受抗凝治療后加強(qiáng)監(jiān)測，比如監(jiān)測INR并努力保證其在治療窗

的穩(wěn)定性嶼閶。

3其他綜合評(píng)估。如進(jìn)行瓣膜病評(píng)估，決定手術(shù)方式及使用何種口服抗凝藥物治療；進(jìn)行

肥胖評(píng)估，決定是否需要進(jìn)行AF的上游治療；進(jìn)行腎功能評(píng)估，以決定采用何種抗凝藥物

治療以及藥物的劑量如何調(diào)整；進(jìn)行呼吸疾病的評(píng)估，決定采用何種治療方式，以及控制心

室率的B受體阻滯劑是否能夠使用等a；

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圖4AF患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖

表2非瓣膜病性AF患者腦卒中危險(xiǎn)CHAQS2TAsc評(píng)分

危險(xiǎn)因素積分（分）

充血性心力衰竭/左心室功能障礙（C）1

高血壓（H）1

年齡275歲（A）2

糖尿?。―）1

腦卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2

血管疾?。╒）1

年齡65?74(A)1

性別（女性，Sc）1

總積分9

注：TIA=短暫性腦缺血發(fā)作

表3非瓣膜病性AF患者出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分

危險(xiǎn)因素積分（分）

高血壓（H）1

肝腎功能異常（各1分，A）1或2

腦卒中（S）1

出血（B）1

INR值易波動(dòng)（L）1

老年（如年齡＞65歲，E）1

藥物或嗜酒（各1分，D）1或2

最高值9

注：高血壓定義為收縮壓XeOmmHg（lmmHg=O.133kPa）；肝功能異常定義為慢性肝病

（如肝纖維化）或膽紅素＞2倍正常值上限，丙氨酸轉(zhuǎn)氨前＞3倍正常值上限；腎功能異

常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酥N200umol/L；出血指既往出血史和/或出血傾

向；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）值易波動(dòng)指INR不穩(wěn)定，在治療窗內(nèi)的時(shí)間＜60%；藥物指

合并應(yīng)用抗血小板藥物或非留體類抗炎藥

附：瓣膜病患者評(píng)估

推薦

在嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全、左心室收縮功能保留并新發(fā)房顫的患者中,盡快行二尖

瓣手術(shù)是合理的，尤其是二尖瓣病變可以通過整形修兔而無需換瓣的時(shí)候

對(duì)于無癥狀的、重度二尖瓣狹窄合并新發(fā)房顫的患者，二尖瓣瓣膜分離術(shù)是合理

的。

附：肥胖患者評(píng)估

推薦

減肥以及其他危險(xiǎn)因素的控制有助于房顫負(fù)荷的降低及減輕癥狀。

1：呼吸疾病患者評(píng)值

推薦

當(dāng)房顫與急性肺部疾病或慢性肺部疾病急性加重相關(guān)時(shí)，糾正低氧血癥是治療房顫

的關(guān)鍵

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對(duì)所有的房顫患者，都應(yīng)詢問有無阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的相關(guān)表現(xiàn)，排查有

無阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

優(yōu)化陽塞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療.有助干減少房顫復(fù)發(fā)和提高房顫的治療效

果

附：腎臟疾病患者評(píng)估

推薦

所有合并仔病的患者都應(yīng)該測量肌酊并計(jì)算肌肝清除率，為房顫藥物治療的劑量調(diào)

整提供依據(jù)。

所有使用口服抗凝藥物的房顫患者，建議至少每年復(fù)查一次肌酊，從而評(píng)價(jià)慢性腎

臟病的情況。

四、AF患者的抗凝治療

1AF導(dǎo)管消融圍術(shù)期的抗凝治療

既往常規(guī)在導(dǎo)管消融術(shù)前停用華法林，采用低分子肝素替代。但新近指南建議圍術(shù)期持

續(xù)服用華法林，不采用替代治療，出血并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著增加。新型口服抗凝藥物可以

術(shù)前12小時(shí)停用，術(shù)后APTT降至250s以下后可以重新開始口服?⑺。

圖5AF患者導(dǎo)管消融圍術(shù)期的抗凝治療流程圖

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2AF合并PCI的抗凝治療

AF合并冠心病需要接受PCI治療的患者，在臨床上很常見。其抗栓治療既需要考慮支架

內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)，又要兼顧出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于臨床醫(yī)生而言是一種挑戰(zhàn)。目前已有部分小樣本量研

究探討了單用一種抗血小板藥物加一種口服抗凝藥物在術(shù)后持續(xù)服用一年，然后改用單獨(dú)口

服抗凝藥物的安全性，其結(jié)果并沒有增加ACS事件的發(fā)生率，但該結(jié)論還需要大樣本量的研

究來證實(shí)“2?⑻。

圖6AF合并PCI的抗凝治療流程圖

DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療，SAPT：單抗血小板治療

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3左心耳封堵術(shù)后的抗凝治療

左心耳封堵術(shù)后在內(nèi)皮化之前需要持續(xù)進(jìn)行抗凝治療45天，在此之后可以改用抗血小

板治療。

五、AF的心率控制

1AF急性期心率控制流程

最新指南推薦：持續(xù)時(shí)間大于48小時(shí)的急性AF優(yōu)先選擇控制心室率治療（19\AF持續(xù)

時(shí)間不明確，無論有無其他合并癥，首選控制心室率治療。

1.1單一藥物治療

鈣離子拮抗劑及B受體阻滯劑為控制心室率治療的一線藥物，洋地黃類僅作為二線藥物

應(yīng)用。伊伐布雷定（一種選擇性竇房結(jié)抑制劑）或決奈達(dá)?。▽儆贗II類抗心律失常藥）不

推薦應(yīng)用于AF的心室率控制的治療皿。急性AF發(fā)作目標(biāo)心室率應(yīng)控制在80-100次/分，

但RACE前瞻性II期臨床試驗(yàn)證實(shí)相對(duì)寬松的心室率控制目標(biāo)（靜息心率小于110次/分）

較之嚴(yán)格心室率控制目標(biāo)（靜息心率80?100次/分）具有等同的治療效果且副作用更小

⑵⑷。治療急性AF發(fā)作可首選快速靜脈推注地爾硫卓0.25mg/kg,然后以5-20mg/h的速度

靜脈滴注維持；如AF時(shí)伴RASS興奮或心肌缺血，可選用B受體阻滯劑如艾司洛爾以

0.5mg/kg的負(fù)荷量靜脈推注，然后以0.05-0.2mg/kg靜脈滴注維持治療。

1.2聯(lián)合用藥治療

單一用藥心室率不易控制時(shí)可選擇B受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑聯(lián)合地高辛治療。有研

究證實(shí)地高辛與B受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)控制心室率效果優(yōu)于與鈣離子拮抗劑聯(lián)用。此外，地高

辛與卡維地洛（對(duì)比單用卡維地洛時(shí)）聯(lián)用時(shí)可改善心室率的控制及左心室功能。盡管多個(gè)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)地高辛對(duì)心室率的控制是有效的，但地高辛的治療窗較窄，其治療劑量

和中毒劑量較接近，可能增加死亡率⑵匈。另外，鈣離子拮抗劑可降低地高辛血藥濃度的清

除率，容易導(dǎo)致地高辛中毒。因此盡管地高辛是首選的輔助性治療藥物，但其與B受體阻滯

劑及鈣離子拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)非常謹(jǐn)慎，因?yàn)槠溆袑?dǎo)致心動(dòng)過緩及低血壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

1.3特殊情況的治療

AF合并嚴(yán)重左心衰及低血壓、急性心肌梗死合并AF、預(yù)激伴AF、心臟外科術(shù)后新發(fā)快

室率AF等首選電復(fù)律治療。但電復(fù)律治療延遲或無條件電復(fù)律治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)?/p>

抗心律失常藥物治療。

1.3.1AF合并嚴(yán)重左心衰及低血壓對(duì)AF合并嚴(yán)重左心衰及低血壓可選用胺碘酮及地高辛

控制心室率治療，急性左心衰伴快心室率反應(yīng)優(yōu)先選擇地高辛控制心室率治療⑼。

1.3.2急性心肌梗死合并AF急性心肌梗死合并AF藥物治療首選胺碘酮。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，

胺碘酮可明顯降低心肌梗死后患者心律失常相關(guān)的病死率，且無明顯不良反應(yīng)㈤，但在用藥

過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律及血壓變化，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化用藥。

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1.3.3預(yù)激伴AF預(yù)激伴AF禁用阻滯或延長房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物（如地高辛、維拉帕米、地

爾硫卓等）。藥物治療可選用氟卡尼或胺碘酮，但氟卡尼禁忌用于血流動(dòng)力學(xué)障礙的AF,尤

其對(duì)心肌缺血或合并器質(zhì)性心臟病的AF患者。此外，因預(yù)激伴AF的患者有猝死風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積

極接受預(yù)激綜合征的射頻消融治療。

1.3.4AF合并其他器質(zhì)性心臟病對(duì)合并器其他質(zhì)性心臟?。ㄈ绺哐獕?、心臟瓣膜病）的

AF患者因心室率過快而出現(xiàn)左心功能障礙，控制心室率的治療并不能改善患者的臨床癥狀，

對(duì)于這類患者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)AF復(fù)律的治療。

1.3.5心臟外科術(shù)后新發(fā)AF胺碘酮及B受體阻滯劑為心臟外科術(shù)后新發(fā)AF的首選用藥

儂?加，鈣通道阻滯劑作為二線藥物，一般不選擇洋地黃類藥物。對(duì)合并左心功能障礙

（EF<20%）、難治性AF、血流動(dòng)力學(xué)障礙首選胺碘酮治療同。同時(shí)，AF發(fā)作期間應(yīng)進(jìn)行抗凝

治療。

圖7AF急性期心率控制流程圖

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圖8特殊情況時(shí)心率控制流程圖

BB：B受體阻滯劑，CCB：鈣離子拮抗劑

2AF長期心率控制流程

AF的長期心率控制應(yīng)以控制原發(fā)病、改善癥狀、抑制心肌重構(gòu)為目的。一線用藥以B

受體阻滯劑及非二氫哦咤類鈣拮抗劑為主，胺碘酮可作為二線用藥。在應(yīng)用非二氫叱咤類鈣

拮抗劑時(shí)，必須評(píng)估患者EF值，如＜40%時(shí)則慎用或禁用。如果經(jīng)過正規(guī)的藥物治療，心室

率無法控制，且誘發(fā)心衰、心絞痛等癥狀，可考慮進(jìn)行房室結(jié)消融加永久性起搏器植入術(shù)，

但此種治療方式為毀損性、不可逆轉(zhuǎn)，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

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圖9AF長期心率控制流程圖

六、AF的節(jié)律控制

研究證實(shí)新發(fā)AF持續(xù)8小時(shí)后，50%可自行轉(zhuǎn)律，持續(xù)8小時(shí)后未自行轉(zhuǎn)律的AF,選擇

復(fù)律治療優(yōu)于控制心室率的治療。

1藥物復(fù)律

持續(xù)時(shí)間不超過48小時(shí)的AF,可選擇敘卡尼、普羅帕酮（I類抗心律失常藥）或胺碘

酮、決奈達(dá)隆、伊布利特、多菲利特（III類抗心律失常藥）等抗心律失常藥物進(jìn)行AF復(fù)律

治療。AF合并器質(zhì)性心臟病（如冠心病或低射血分?jǐn)?shù)）應(yīng)用Ic類抗心律失常藥物可能導(dǎo)致

嚴(yán)重的惡性心律失常。因此，AF同時(shí)有合并器質(zhì)性心臟病禁用Ic類藥物涵刈。AF合并心臟

收縮功能障礙時(shí)應(yīng)用伊布利特增加致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的風(fēng)險(xiǎn)⑸。指南推薦對(duì)合并心力衰竭的

AF,抗心律失常藥物只選擇胺碘酮或決奈達(dá)隆。

2電復(fù)律治療

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同步直流電復(fù)律對(duì)持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)的急性AF效果顯著，尤其廣泛應(yīng)用于血流動(dòng)力

學(xué)障礙的AF的急診處理。陣發(fā)性AF合并臨床相關(guān)癥狀或控制心室率治療效果不理想，可選

擇同步直流電復(fù)律治療。有證據(jù)表明，AF恢復(fù)竇性心律，可明顯提高患者左室射血分?jǐn)?shù)及改

善患者的生活質(zhì)量⑶I值得重視的是AF復(fù)律治療存在血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，研究表明98%的血栓

栓塞發(fā)生在AF轉(zhuǎn)律后的第10天因此發(fā)作超過48h且合并血流動(dòng)力學(xué)障礙，需要立即轉(zhuǎn)

復(fù)，應(yīng)給予肝素（無論普通肝素還是低分子肝素）誘導(dǎo)抗凝后轉(zhuǎn)復(fù)。復(fù)律治療前推薦先行心

臟超聲檢查，經(jīng)胸心臟超聲檢查能有效的發(fā)現(xiàn)左房及左室壁血栓，但無法辨別左心耳血栓

網(wǎng)。雖然經(jīng)食管超聲可以用來評(píng)價(jià)左心耳有無血栓，但在急診情況下往往不可行。即使食管

超聲沒有證實(shí)心房存在血栓，若患者具有危險(xiǎn)因素，還是要考慮抗凝訶題。指南推薦，甚至

對(duì)于持續(xù)時(shí)間不超過48小時(shí)的急性AF,復(fù)律前應(yīng)首先用低分子肝素或普通肝素進(jìn)行抗凝治

療預(yù)防血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)㈣。

3電復(fù)律聯(lián)合藥物治療

研究表明對(duì)短期入院的AF患者：24小時(shí)內(nèi)同步直流電復(fù)律成功的比例高達(dá)93%,而單

純用抗心律失常藥物復(fù)律成功的只有51%[33\同步直流電復(fù)律聯(lián)合抗心律失常藥物綜合治療

能提高患者近期及遠(yuǎn)期的預(yù)后⑼用。氟卡尼、胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特及索他洛爾等抗

心律失常藥物可提高復(fù)律的成功率⑸。另外，AF復(fù)律治療前，應(yīng)用B受體阻滯劑、地爾硫卓

或維拉帕米等抗心律失常藥物控制心室率治療，已被廣泛接受認(rèn)可⑻，隨訪結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用

該治療方案能明顯降低AF患者的總住院率。

4近期發(fā)作的AF節(jié)律控制流程圖

近期發(fā)現(xiàn)的AF可以有癥狀，亦有接近45%的患者沒有任何癥狀，而在體檢時(shí)無意中被

發(fā)現(xiàn)。如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即進(jìn)行體外同步直流電復(fù)律；如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可

以選用胺碘酮、伊布利特、維納卡蘭、氟卡尼、普羅帕酮等藥物進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)治療（左房血栓排

除流程見上節(jié)，本節(jié)不再進(jìn)行討論）。

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圖10AF的節(jié)律控制流程圖

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圖11近期發(fā)作的AF節(jié)律控制流程圖

七、AF的介入治療

1、AF的導(dǎo)管消融

目前包含射頻消融及冷凍球囊消融兩種主要方式，其基石均為肺靜脈電隔離。同時(shí)，應(yīng)

尋找非肺靜脈觸發(fā)灶一并消融，以降低復(fù)發(fā)率；應(yīng)嚴(yán)格以不能誘發(fā)AF為手術(shù)終點(diǎn)。

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圖12AF的導(dǎo)管消融流程圖

2、經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)

對(duì)于無法進(jìn)行消融治療，亦不能或不愿長期接受抗凝治療的患者，采用左心耳封堵術(shù)是

合理的。近年來陸續(xù)有LM封堵臨床研究結(jié)果發(fā)表，國內(nèi)外指南也更新了對(duì)LAA的推薦級(jí)

別。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的“心房顫動(dòng)：

目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2015”增加了對(duì)LAA封堵的推薦級(jí)別，CHA2DS2-VASC評(píng)分22分的

非瓣膜性AF患者，如具有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝治

療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件；③HAS-BLED評(píng)分23分；可行經(jīng)皮LAA封堵術(shù)預(yù)防血

栓栓塞事件（Ha類推薦，證據(jù)級(jí)別B）。

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圖13經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)流程圖

八、AF的外科治療

外科治療AF的技術(shù)評(píng)估在成人心臟外科手術(shù)中非常重要，常在瓣膜手術(shù)或再血管化手

術(shù)中同期進(jìn)行，但也有時(shí)作為孤立手術(shù)在臨床中使用。2017年1月，STS在《胸外科年鑒》

雜志（AnnalsofThoracicSurgery）上發(fā)布了2017STS外科治療AF臨床實(shí)踐指南，將外

科消融AF基礎(chǔ)手術(shù)分為心房開放手術(shù)（二尖瓣修復(fù)或置換）、心房閉合手術(shù)［主動(dòng)脈瓣置

換、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）和主動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)］和孤立性AF手

術(shù)三類。

1、二尖瓣手術(shù)同期外科消融AF

這類手術(shù)很容易完成外科消融手術(shù)徑線，為同期行外科消融AF提供機(jī)會(huì)。隨著手術(shù)技

術(shù)的改進(jìn)、手術(shù)能量應(yīng)用，二尖耨患者同期行外科消融AF的手術(shù)安全性非常高。美國克利

夫蘭醫(yī)院Gillinov在新英格蘭雜志報(bào)告了隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)外科消融AF沒有增加主要的

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但永久起搏器植入風(fēng)險(xiǎn)比未行外科消融AF僅行二尖瓣手術(shù)患者增加2?3倍

［361?對(duì)于一尖瓣患者同期行外科消融AF的手術(shù)有效性報(bào)道差異比較大，大量研究報(bào)道，一

尖瓣手術(shù)同期行外科消融手術(shù)，6個(gè)月至1年的AF轉(zhuǎn)復(fù)率在75%?85%左右。COX教授明確

指出外科消融手術(shù)徑線質(zhì)量是AF轉(zhuǎn)復(fù)率的決定因素，并強(qiáng)調(diào)了迷宮IH或IV的外科消融手術(shù)

聯(lián)合冠狀竇冷凍消融和徹底的左心耳處理可以獲得好的結(jié)果。大多數(shù)研究認(rèn)為雙房消融AF

效果均優(yōu)于單左房消融，同時(shí)還顯示肺靜脈盒狀消融處理優(yōu)于左、右J市靜脈單獨(dú)環(huán)狀消融再

連接然而，也有研究顯示左房盒狀消融聯(lián)合二尖瓣峽部消融和雙房效果一樣好儂］。當(dāng)

然，外科消融手術(shù)本身也存在學(xué)習(xí)曲線，經(jīng)驗(yàn)越豐富，手術(shù)效果越好，因而外科醫(yī)生在開始

手術(shù)消融前要從經(jīng)驗(yàn)豐富的專家那里獲得恰當(dāng)訓(xùn)練以積累經(jīng)驗(yàn)。

2、主動(dòng)脈瓣或/和CABG同期外科消融AF

主動(dòng)脈瓣置換或（和）CABG術(shù)患者中沒有心內(nèi)結(jié)構(gòu)性病變患者，外科手術(shù)時(shí)不需要切

開心房，因此，如果增加外科消融AF手術(shù)需要額外增加心臟切口⑼。但是很多外科醫(yī)生更

愿意減少手術(shù)創(chuàng)傷去完成外科消融手術(shù)，如通過心外膜消融，而不考慮AF的病理生理機(jī)制

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可見，為減少切開左右房行心外膜的消融還是增加切口完成雙房消融是需要外科醫(yī)

師決定，但這將影響外科消融AF的轉(zhuǎn)復(fù)率。早期研究報(bào)道CABG術(shù)同期行迷宮III外科消融

AF手術(shù)，5年的竇性心律維持率在98%。為簡化手術(shù)各種能量的出現(xiàn)，對(duì)持續(xù)性AF,雙極射

頻消融隔離肺靜脈的患者中總的竇性心律維持率僅有59%⑷)目前僅有一個(gè)關(guān)于CABG術(shù)行和

未行外科肺靜脈隔離消融AF的隨機(jī)對(duì)照研究，共納入35例患者，隨訪18個(gè)月發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)

組的竇性心律維持率為89%,對(duì)照組為47%刈。

3、孤立性外科消融AF

孤立性外科消融AF指征主要為存在AF的癥狀但拒絕I或III類抗心律失常藥物，但現(xiàn)

在臨床中，大多數(shù)患者在行外科消融AF之前嘗試導(dǎo)管消融AF未成功。無瓣膜病的AF患者

通常年輕、AF持續(xù)時(shí)間比較短，左房比較小，但又由于存在癥狀且藥物和導(dǎo)管治療效果不佳

而愿意接受外科手術(shù)消融AFO一項(xiàng)納入752例行微創(chuàng)孤立性外科消融AF手術(shù)患者臨床研究

顯示，手術(shù)死亡率為0.4%,手術(shù)并發(fā)癥為3.2%的。但美國STS國家數(shù)據(jù)庫顯示孤立性外科

消融AF手術(shù)死亡率為0.74%,手術(shù)總的并發(fā)癥高達(dá)16.43%,起搏器植入率為1.03%"，有研

究顯示，只要謹(jǐn)慎操作，孤立性外科消融AF手術(shù)效果和“切和縫”的迷宮III手術(shù)效果相

同。外科手術(shù)另一優(yōu)勢是可以同時(shí)進(jìn)行左心耳縫扎或切除，以減少栓塞事件的發(fā)生。近期研

究提示，內(nèi)外科雜交術(shù)式亦獲得良好療效，此對(duì)于長程持續(xù)性AF的治療開辟了一條新思

路。

圖14AF的外科治療流程圖

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九、AF栓塞、出血并發(fā)癥的會(huì)診及管理

1腦栓塞診斷、會(huì)診流程

AF最主要的并發(fā)癥是腦栓塞，其原因?yàn)樽笮亩撀浜蠖氯X血管，引起腦實(shí)質(zhì)缺

血壞死。AF患者隨時(shí)有可能發(fā)生腦栓塞，包括住院期間，一旦出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔

吐、偏癱等癥狀，需要高度警惕，立即行頭部CT或核磁共振檢查，如能明確腦栓塞，則啟

動(dòng)會(huì)診流程：如不能確診，則繼續(xù)嚴(yán)密觀察；雖然不能確診，但臨床癥狀高度懷疑者，可以

依照腦栓塞進(jìn)行處理。

圖15腦栓塞診斷、會(huì)診流程圖

AF患者發(fā)生腦卒中后急性期的抗栓治療建議

（1）AF腦卒中后急性期不推薦使用華法林、肝素等抗凝治療，一般在2周后根據(jù)患者

病情權(quán)衡利弊開始使用抗凝治療；（2）AF患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹

林每日150~300mg；（3）復(fù)發(fā)心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如有心房內(nèi)血栓形成、機(jī)械瓣膜

置換術(shù)后腦卒中患者），應(yīng)結(jié)合患者情況個(gè)體評(píng)估，在小腦卒中或無腦出血證據(jù)情況下可考

慮早期抗凝治療?？上仁褂玫头肿痈嗡?，2周后過渡為華法林抗凝治療；（4）新型口服抗凝

藥達(dá)比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班在AF腦卒中后早期使用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2外周動(dòng)脈栓塞會(huì)診流程圖

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AF除引起腦栓塞以外，還可以引起腸系膜動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)脈栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等外周

動(dòng)脈栓塞，患者可以出現(xiàn)相應(yīng)的缺血癥狀。如腸系膜動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)眼痛等類似急腹癥的癥

狀，可急行大血管增強(qiáng)CT掃描以確定診斷。一旦確診為外周動(dòng)脈栓塞，可以嘗試介入手術(shù)

開通血管，或轉(zhuǎn)普通外科進(jìn)行手術(shù)治療。

圖16外周動(dòng)脈栓塞會(huì)診流程圖

3出血處理流程

目前國內(nèi)常用的口服抗凝藥物主要包括華法林、利伐沙班及達(dá)比加群，能顯著降低栓塞

事件的發(fā)生率。但在服藥期間存在出血風(fēng)險(xiǎn)。小出血可以對(duì)癥處理，必要時(shí)停藥，而危及生

命的大出血?jiǎng)t需及時(shí)給予相應(yīng)處理，并停用相關(guān)藥物。其中華法林可以用維生素K1來對(duì)抗

其抗凝作用，而達(dá)比加群及利伐沙班均有拮抗劑，但目前尚未在國內(nèi)上市。

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圖17出血處理流程圖

十、AF患者的隨訪

隨訪是AF患者綜合管理中一項(xiàng)非常重要的環(huán)節(jié)，良好的隨訪可以了解患者的癥狀、手

術(shù)療效、并發(fā)癥的防治、藥物治療方案的調(diào)整，能極大提高患者的治療依從性，降低AF相

關(guān)的危害，同時(shí)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改善術(shù)式、臨床研究等均具重要性。介入術(shù)后或外

科術(shù)后的患者，隨訪通常采用癥狀詢問、常規(guī)體表心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等，此對(duì)于術(shù)

后的療效評(píng)價(jià)稍不夠全面。新近出現(xiàn)體表粘貼式、單導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖、網(wǎng)絡(luò)心電平臺(tái)，對(duì)于

提高無癥狀性AF的檢出率有極大提高，值得推廣網(wǎng)。

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圖18AF患者的隨訪流程圖

對(duì)于起搏器術(shù)后心房高頻事件患者的管理：起搏器植入術(shù)后隨訪程控中常有心房高頻事

件的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對(duì)這類患者進(jìn)行篩查及管理。

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圖19起搏術(shù)后心房高頻事件患者的管理流程圖

十一、AF數(shù)據(jù)庫填報(bào)

1住院患者基本信息的錄入流程

住院患者基本信息及藥物治療信息的錄入可以由管床醫(yī)生進(jìn)行，一般在患者出院前完

成。出院后由數(shù)據(jù)庫管理人員進(jìn)行審核，如果發(fā)現(xiàn)有漏填或錯(cuò)填，應(yīng)及時(shí)糾正。

2術(shù)中信息的錄入

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術(shù)中信息錄入可以在術(shù)中由手術(shù)助手或護(hù)士同步錄入，亦可在術(shù)后由管床醫(yī)生根據(jù)手術(shù)

報(bào)告補(bǔ)錄進(jìn)去，但以前者為最佳，可以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和及時(shí)性。

3門診初診及復(fù)診患者隨訪數(shù)據(jù)的錄入

這部分?jǐn)?shù)據(jù)可以由看診醫(yī)生本人錄入，亦可在患者就診前即由護(hù)士或醫(yī)療助理將隨訪信

息錄入到AF數(shù)據(jù)庫當(dāng)中。

圖20住院患者基本信息的錄入流程圖

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圖21術(shù)中信息的錄入流程圖

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圖22門診初診及復(fù)診患者隨訪數(shù)據(jù)的錄入

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AF導(dǎo)管消融臨床路徑

?、普通病房路徑

時(shí)入徑第1天入徑第2-3天入徑第4天

問（普通病房第1天）（普通病房第2-3天）（術(shù)前1天）

一

住