跌倒護(hù)理不良事件原因分析及改進(jìn)措施

跌倒護(hù)理不良事件原因分析及改進(jìn)措施匯報(bào)人:刀客特萬(wàn)XX省人民醫(yī)院2022年5月25日萬(wàn)天河制作，搬運(yùn)必究萬(wàn)天河制作，搬運(yùn)必究萬(wàn)天河制作，搬運(yùn)必究目錄跌倒相關(guān)概念跌倒應(yīng)急處理流程跌倒案列及其原因分析跌倒護(hù)理不良事件的原因分析跌倒的防范措施跌倒相關(guān)概念01萬(wàn)天河制作，禁止搬運(yùn)跌倒護(hù)理不良事件原因分析及改進(jìn)措施跌倒是指患者突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上跌倒往往導(dǎo)致患者機(jī)體創(chuàng)傷，功能狀態(tài)衰退，生活質(zhì)量明顯下降，同時(shí)延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加醫(yī)療、護(hù)理費(fèi)用，甚至危及生命。跌倒是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的最為常見的不良事件，很多國(guó)家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒率作為臨床護(hù)理質(zhì)量控制的一項(xiàng)指標(biāo)，預(yù)防住院患者跌倒一直是臨床護(hù)理人員探索的課題之一。相關(guān)概念跌倒應(yīng)急處理流程02跌倒護(hù)理不良事件原因分析及改進(jìn)措施處理流程患者跌倒T護(hù)士立即至患者身旁査看受傷部位情況，通知醫(yī)生評(píng)估病情，將患者扶行至床上。密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化。囑患者臥床休息，必要時(shí)行X線檢査。生命體征發(fā)生變化應(yīng)通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施，加強(qiáng)巡視，認(rèn)真交班，填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上報(bào)。跌倒的案列及其原因分析031.患者一般情況：患者，女性，38歲。診斷：消化道出血，因黑便1天由門診步行入科，入院時(shí)神志清，自理能力、心理狀態(tài)良好。醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理，普食。入院后護(hù)理查體：患者活動(dòng)能力一般，體質(zhì)虛弱，輕度貧血貌，血紅蛋白77g/L,跌倒危險(xiǎn)評(píng)分1分，屬低危人群，床旁懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)，向患者及家屬交代注意事項(xiàng)，告知患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)等健康教育指導(dǎo)，并囑患者如有需求告知護(hù)士給予幫助。2.事件發(fā)生經(jīng)過：下午15：30護(hù)士于床旁進(jìn)行交接班，患者正在進(jìn)行靜脈補(bǔ)液治療未訴不適，17：00查房時(shí)囑其臥床，盡量減少床下活動(dòng)。17：20護(hù)士于其他病房進(jìn)行治療時(shí)，見患者正在與餐廳人員于走廊餐車旁訂餐，回病房時(shí)突然跌倒在地，護(hù)士立即趕至患者床旁并報(bào)告值班醫(yī)生。值班醫(yī)生于17：25至床旁檢查患者傷情，將患者抬至床上，患者神志清，但出現(xiàn)逆行性遺忘。測(cè)量生命體征：體溫36.5T,脈搏76次/分，血壓100/40mmHg,血糖9mmol/L。遵醫(yī)囑：立即心電監(jiān)護(hù)，擴(kuò)容補(bǔ)液治療。17：30患者記憶恢復(fù)，訴頭顱枕部疼痛，查看未見明顯瘀青，繼續(xù)觀察未做特殊處理。3.本案例原因分析(1)患者不明原因消化道出血，血紅蛋白77g/L。(2)正值月經(jīng)期，在原有消化道出血的基礎(chǔ)上又有一定量的血容量丟失(3)患者擬行結(jié)腸鏡檢查，在腸道清潔準(zhǔn)備過程中，由于排便次數(shù)增多導(dǎo)致體質(zhì)虛弱。(4)患者認(rèn)為自己年輕，活動(dòng)能力較強(qiáng)，對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足。案列1跌倒護(hù)理不良事件原因分析及改進(jìn)措施案列21.患者一般情況：患者，男性，85歲。診斷：腦梗死，因左側(cè)肢體力弱半年由急診輪椅推行入科，來(lái)時(shí)神志清，精神一般，活動(dòng)能力較差。醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食。入院后護(hù)理查體：患者活動(dòng)能力弱，跌倒危險(xiǎn)評(píng)分7分，屬高危人群，床旁懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)，囑患者活動(dòng)時(shí)需他人協(xié)助，遇有需求告知護(hù)士或陪護(hù)給予幫助，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)和進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。2.事件發(fā)生經(jīng)過：患者于12：30于病房外走廊在家屬陪同下，因站立不穩(wěn)跌倒，護(hù)士立即趕至現(xiàn)場(chǎng)查看患者，并通知值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。醫(yī)生于12：32趕至現(xiàn)場(chǎng)檢查患者傷情，患者主訴左側(cè)臀部疼痛。查體發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)臀部有4cmx6cm瘀青，測(cè)量生命體征：體溫36.3T,脈搏92次/分，血壓122/78mmHg,協(xié)助患者返回病房臥床休息，遵醫(yī)囑由本科人員及家屬陪同急診行左側(cè)臀部X線檢查，請(qǐng)骨科醫(yī)生急會(huì)診。會(huì)診結(jié)果：左側(cè)股骨頸骨折，遂轉(zhuǎn)至骨科病房行進(jìn)一步治療3.本案例原因分析(1)患者高齡、體弱、行動(dòng)不便、平衡能力差。(2)患者對(duì)自身能力認(rèn)知過高，對(duì)發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)較差。(3)患者嚴(yán)重違拗，不聽取醫(yī)護(hù)人員及家屬的意見和建議。(4)病區(qū)地面濕滑，光線不足，未采取必要的安全防范措施。(5)護(hù)理人員雖有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，但經(jīng)驗(yàn)不足，與患者缺乏有效溝通。跌倒護(hù)理不良事件原因分析及改進(jìn)措施跌倒護(hù)理不良事件的原因分析04患者自身因素(1)年齡因素：嬰幼兒、老年人是跌倒高危人群。高齡患者對(duì)自身能力估計(jì)過高，對(duì)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，隨著年齡的增長(zhǎng)，生理功能減退、反應(yīng)能力降低、行動(dòng)遲緩，容易發(fā)生跌倒。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，患者年齡越大，發(fā)生跌倒的可能性就越大。(2)疾病因素：①平衡功能障礙，包括步態(tài)異常、肌無(wú)力等。②運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙，包括骨關(guān)節(jié)損傷及肌肉功能障礙都可能導(dǎo)致跌倒。③視力損傷，視覺是重要的感覺器官，在平衡方面發(fā)揮著重要作用，包括各種視力殘疾、視力減退等都可能導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加。④認(rèn)知障礙，包括注意力障礙以及智力障礙、癲癇等,⑤直立性低血壓與暈厥，它受不同系統(tǒng)疾病影響，包括心血管系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)疾病等。⑥其他因素，如貧血、眩暈、疼痛和骨質(zhì)疏松等都可能導(dǎo)致跌倒。(3)藥物因素：藥物治療對(duì)相關(guān)疾病的跌倒影響具有雙重性。藥物使用適當(dāng)可有效控制原發(fā)病，減少跌倒的發(fā)生；而非適應(yīng)證、劑量不足或過量以及藥物副作用均可能導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。如降壓、降糖、止痛、鎮(zhèn)靜催眠藥物的服用，甚至多種藥物混合使用等都可能影響患者的精神狀態(tài)、平衡功能、血糖、血壓，從而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。跌倒護(hù)理不良事件原因分析及改進(jìn)措施護(hù)理人員因素(1)護(hù)理人員對(duì)跌倒?jié)撛诘娘L(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者缺乏全面、針對(duì)性的評(píng)估，同時(shí)護(hù)理人員缺乏跌倒相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。健康宣教知識(shí)能力不足導(dǎo)致不能對(duì)跌倒高?；颊哌M(jìn)行全面的針對(duì)性指導(dǎo)。健康宣教不到位會(huì)使患者因個(gè)體差異對(duì)宣教知識(shí)掌握、理解程度存在差異，導(dǎo)致遵醫(yī)行為不一，造成安全措施落實(shí)不到位。(2)護(hù)理人力資源不足，護(hù)理人員長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作，倒班次數(shù)較多，長(zhǎng)期處于過度疲勞狀態(tài)，工作期間注意力下降，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)缺乏預(yù)警性有文獻(xiàn)報(bào)道：住院患者跌倒主要發(fā)生在夜間、午后及晨起三個(gè)時(shí)間段，此時(shí)間段值班護(hù)士人員少、工作量相對(duì)較大，因此精力和注意力不能相對(duì)集中導(dǎo)致對(duì)患者的關(guān)注度下降，加之低年資護(hù)理人員在隊(duì)伍中所占比例較高，臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，也成為影響患者安全的重要因素之一。跌倒護(hù)理不良事件原因分析及改進(jìn)措施環(huán)境因素(1)自然環(huán)境：雨雪天氣、坡道、道路障礙、光線不足等。(2)病區(qū)環(huán)境：①病房光線過強(qiáng)或過暗，地面濕滑，警示標(biāo)識(shí)不明顯。②病房物品放置無(wú)序或不合理，呼叫器使用不方便。③病床過高，病床護(hù)欄使用功能不穩(wěn)定，病床制動(dòng)功能喪失，衛(wèi)生間防跌倒設(shè)備不完善等。(3)設(shè)施因素：衛(wèi)生間缺乏防滑墊，樓梯護(hù)欄、扶手不穩(wěn)定等。跌倒護(hù)理不良事件原因分析及改進(jìn)措施陪護(hù)因素有調(diào)查顯示，陪護(hù)對(duì)患者跌倒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)只有36%—65%,這與陪護(hù)文化程度低、跌倒相關(guān)知識(shí)缺乏、對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足及護(hù)理人員宣教不到位有關(guān)。跌倒護(hù)理不良事件原因分析及改進(jìn)措施跌倒的防范措施05預(yù)防措施(1)認(rèn)真篩查高危跌倒患者，對(duì)高齡(＞65歲)、存在跌倒病史及風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。住院患者作息時(shí)間有一定的規(guī)律性，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其發(fā)生跌倒的高峰時(shí)段引起重視，加強(qiáng)護(hù)理巡視，有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，以減少住院患者跌倒的發(fā)生率。(2)由于部分患者存在自我認(rèn)識(shí)欠缺及自尊心強(qiáng)等特點(diǎn)，護(hù)理人員在入院宣教中應(yīng)特別注重安全引導(dǎo)，強(qiáng)化安全的重要性及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)不能單獨(dú)、擅自活動(dòng)，特別是對(duì)存在跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，要加強(qiáng)患者住院期間的安全巡視，對(duì)存在情緒不穩(wěn)、焦慮、抑郁的患者要給予心理疏導(dǎo)，協(xié)助家庭給予社會(huì)支持，轉(zhuǎn)移其注意力，以降低跌倒的可能。跌倒護(hù)理不良事件原因分析及改進(jìn)措施預(yù)防措施(3)重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：首先，對(duì)新入院患者必須進(jìn)行全面的護(hù)理評(píng)估，包括年齡、精神、神志、既往史、跌倒史、平衡能力；其次，對(duì)住院患者定期進(jìn)行評(píng)估,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在高危風(fēng)險(xiǎn)的人群，釆取個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)；最后，提高護(hù)理人員防止跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)可能發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素及時(shí)采取護(hù)理干預(yù)，以取得患者及家屬的理解和配合。(4)加強(qiáng)健康宣教力度：健康宣教是降低跌倒發(fā)生的有效途徑之一。提高患者及家屬預(yù)防跌倒的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，明確跌倒帶來(lái)的危害以及不良后果，讓患者掌握跌倒的防范要點(diǎn)，從而減少跌倒的發(fā)生。由于受文化程度、理解能力等個(gè)體差異的影響，護(hù)理人員對(duì)跌倒高?；颊咭嗅槍?duì)性地進(jìn)行宣教，可釆用多種形式，如口頭宣教、文字宣傳冊(cè)或圖片、視頻等，對(duì)認(rèn)知能力差的患者可進(jìn)行反復(fù)多次的強(qiáng)化指導(dǎo)。跌倒護(hù)理不良事件原因分析及改進(jìn)措施預(yù)防措施(5)加強(qiáng)護(hù)理人員跌倒相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)：護(hù)理人員受年資、工作經(jīng)驗(yàn)等方面的影響，對(duì)跌倒相關(guān)知識(shí)掌握存在差異，往往對(duì)跌倒的概念掌握不清晰。例如，患者在住院期間發(fā)生跌倒，倒于椅子、病床、扶桿等處，雖未跌倒在地面，但也屬于跌倒的范疇。此外，患者在院內(nèi)雖發(fā)生跌倒，但沒有任何損傷，護(hù)士往往認(rèn)為不屬于跌倒不良事件而不予以重視。應(yīng)定期展開對(duì)護(hù)理人員跌倒相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，將知識(shí)轉(zhuǎn)化到臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)正確指導(dǎo)患者服用藥物，密切觀察藥物不良反應(yīng)，盡可能限制使用可能引起跌倒的藥物，以減少跌倒等不良事件的發(fā)生。(6)加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境安全建設(shè)，改善醫(yī)院相關(guān)配套設(shè)施：病區(qū)布局要合理、安全，光線適宜，夜間開啟地?zé)?；加?qiáng)保潔人員安全教育，地面積水及時(shí)清理，放置防滑警示標(biāo)牌；衛(wèi)生間鋪設(shè)防滑墊，浴室、坐便器旁安裝扶手、呼叫器；調(diào)節(jié)床位高度要適宜，妥善固定床腳剎車；定期對(duì)病房安全設(shè)備進(jìn)行檢查、維修。跌倒護(hù)理不良事件原因分析及改進(jìn)措施(7)加強(qiáng)護(hù)理人力資源配置：護(hù)士配備是否合理，直接影響到患者的安全和護(hù)理質(zhì)量。對(duì)易發(fā)生跌倒的特殊時(shí)段實(shí)行彈性排班，加強(qiáng)夜間護(hù)理人員的合理配置，加強(qiáng)巡視，以消除安全隱患。(8)