諾雷得(戈舍瑞林)絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性乳腺癌輔助治療高?；颊叩膬?yōu)化選擇

主要內(nèi)容中國(guó)乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)諾雷得作用機(jī)制及療效絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性乳腺癌輔助治療-高?；颊叩膬?yōu)化選擇中國(guó)乳腺癌發(fā)病率及死亡率發(fā)病率全國(guó)腫瘤登記地區(qū)女性乳腺癌發(fā)病率為42.55/10萬(wàn)占女性全部惡性腫瘤發(fā)病的16.81%城市地區(qū)乳腺癌發(fā)病率高于農(nóng)村地區(qū)(城市：51.91/10萬(wàn)；農(nóng)村：23.12/10萬(wàn))死亡率同期女性乳腺癌死亡率為10.24/10萬(wàn)占女性全部惡性腫瘤死亡的7.54%城市地區(qū)乳腺癌死亡率高于農(nóng)村地區(qū)(城市：11.94/10萬(wàn)；農(nóng)村：6.71/10萬(wàn))2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào).軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社2012年12月第1版.中國(guó)乳腺癌發(fā)病率及死亡率2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào).軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社2012年12月第1版.03060氣管/支氣管/肺胃肝臟結(jié)直腸肛門(mén)乳房食管子宮頸甲狀腺子宮體及子宮部位不明卵巢發(fā)病率(10萬(wàn)分之)乳腺癌發(fā)病率為中國(guó)女性惡性腫瘤之首010203040氣管、支氣管、肺胃肝臟結(jié)直腸肛門(mén)乳房食管胰臟膽囊及其他腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病死亡率(10萬(wàn)分之)乳腺癌死亡率列中國(guó)女性惡性腫瘤第5位中國(guó)乳腺癌流行病學(xué)特點(diǎn)

月經(jīng)狀態(tài)1絕經(jīng)后N=1329N=4211絕經(jīng)前N=2486一項(xiàng)在魯冀蘇津開(kāi)展的乳腺癌流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，60.0%的患者診斷時(shí)為絕經(jīng)前21.LiJ,etal.BMCCancer2011;11:364.2.YuZG,etal.PLoSONE2012;7(6):e37784.中國(guó)乳腺癌激素受體構(gòu)成–ER或PR+67.9%例數(shù)N=3534

%ER+PR+169147.9ER+PR-3379.6ER-PR+36710.4ER-PR-113432.1LiJ,etal.BMCCancer2011;11:364主要內(nèi)容中國(guó)乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)諾雷得作用機(jī)制及療效絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性乳腺癌輔助治療-高?；颊叩膬?yōu)化選擇諾雷得在乳腺癌治療中的發(fā)展歷程1890sBeatson等發(fā)現(xiàn)卵巢切除對(duì)治療乳腺癌的積極意義1970sSchally/Guilleman等發(fā)現(xiàn)GnRHa1990諾雷得3.6mg首次獲準(zhǔn)用于晚期乳腺癌2000~今St.Gallen共識(shí)推薦：絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性乳腺癌，可使用GnRHa單藥治療或聯(lián)合三苯氧胺GoldhirschA,etal.AnnOncol2013;24(9):2206-2223.諾雷得的作用機(jī)制GnRH(下丘腦)腦垂體雌激素孕激素卵巢諾雷得下調(diào)GnRHa受體促性腺激素(FSH+LH)陳灝哲,林果為.實(shí)用內(nèi)科序[M].北京:人民衛(wèi)生出版社2011;1130.諾雷得對(duì)照卵巢切除的關(guān)鍵臨床研究主要終點(diǎn)：無(wú)失敗生存(FFS)，總生存(OS)隨機(jī)入組(n=136)諾雷得組3.6mg/月(n=69)卵巢切除組(n=67)絕經(jīng)前ER+和/或PgR＋轉(zhuǎn)移性乳腺癌(N=138)Intergroup研究：多中心、隨機(jī)對(duì)照TaylorCW,etal.JClinOncol1998;16:994-999.諾雷得藥物去勢(shì)與卵巢切除的

無(wú)治療失敗生存時(shí)間和總生存相當(dāng)諾雷得(n=69)卵巢切除(n=67)中位無(wú)治療失敗生存期(月)64諾雷得(n=69)卵巢切除(n=67)中位生存期(月)3733無(wú)治療失敗生存概率(%)024487296時(shí)間(月)HR=0.7395%CI=0.51-1.04P=NS100806040200生存概率(%)048729624時(shí)間(月)HR=0.8095%CI=0.53-1.20P=NS100806040200TaylorCW,etal.JClinOncol1998;16:994-999.諾雷得特點(diǎn)目前GnRHa是卵巢抑制的首選，因?yàn)槠淠苡行н_(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)，并且在停藥后可逆1

.避免手術(shù)2.作用可逆3.保留卵巢McDonaldWadeS,etal.Oncology2008;75:192-202.諾雷得治療絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性早期

乳腺癌輔助治療的ZIPP研究4個(gè)協(xié)作組，2706例合格病人淋巴結(jié)陽(yáng)性或陰性(I期或II期)疾病ER+：68%入組時(shí)間：1987年8月-1999年3月諾雷得3.6mg/28d+三苯氧胺20–40mg/d，治療2年三苯氧胺20–40mg/d，治療2年諾雷得3.6mg/28d，治療2年無(wú)后續(xù)治療±放射治療±化療手術(shù)R主要終點(diǎn)EFS、OS不含諾雷得組N=1355含諾雷得組N=1351HackshawA,etal.JNatlCancerInst2009;101:341-349.BaunM,etal.EurJCancer206;42:895-904.患者中位年齡：44歲，含諾雷得組為22-56歲，不含諾雷得組為21-55歲化療方案：推薦CMF，部分中心選擇CEFZIPP研究證實(shí)：諾雷得聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療

顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)19％復(fù)發(fā)率(%)時(shí)間(年)20151050010203040506070HR=0.8195%CI=0.71-0.92P=0.00119%無(wú)諾雷得組(n=1355)含諾雷得組(n=1351)HackshawA,etal.JNatlCancerInst2009;101:341-349.ZIPP研究證實(shí)：諾雷得聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療

顯著降低乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)18％復(fù)發(fā)率(%)時(shí)間(年)20151050010203040506070HR=0.8295%CI=0.70-0.96P=0.0318%無(wú)諾雷得組(n=1355)含諾雷得組(n=1351)HackshawA,etal.JNatlCancerInst2009;101:341-349.主要內(nèi)容中國(guó)乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)諾雷得作用機(jī)制及療效絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性乳腺癌輔助治療-高危患者的優(yōu)化選擇a:組織學(xué)分級(jí)/核分級(jí);b:瘤周脈管侵犯存在爭(zhēng)議，它只影響腋淋巴結(jié)陰性的患者的危險(xiǎn)度分級(jí)；但并不影響淋巴結(jié)陽(yáng)性者的分級(jí);c:Her-2的測(cè)定必須是經(jīng)由嚴(yán)格質(zhì)量把關(guān)的免疫組化或FISH法、CISH法。乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分組危險(xiǎn)度判別要點(diǎn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)其他低度陰性同時(shí)具備以下6條：標(biāo)本中病灶大小(pT)2cm；分級(jí)1級(jí)a；瘤周脈管未見(jiàn)腫瘤侵犯b；ER和(或)PR表達(dá)；Her-2/neu基因沒(méi)有過(guò)度表達(dá)或擴(kuò)增c；年齡35歲中度以下6條至少具備1條：標(biāo)本中病灶大小(pT)>2cm；分級(jí)2-3級(jí)；有瘤周脈管腫瘤侵犯；ER和PR缺失；Her-2基因過(guò)度表達(dá)或擴(kuò)增；或年齡<35歲1-3枚陽(yáng)性未見(jiàn)Her-2過(guò)度表達(dá)和擴(kuò)增且ER和(或)PR表達(dá)高度Her-2過(guò)度表達(dá)或擴(kuò)增或ER和PR缺失4枚陽(yáng)性卵巢去勢(shì)推薦用于下列絕經(jīng)前患者：高度風(fēng)險(xiǎn)且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者，可同時(shí)與三苯氧胺聯(lián)合應(yīng)用不愿意接受輔助化療的中度風(fēng)險(xiǎn)患者，可同時(shí)與三苯氧胺聯(lián)合應(yīng)用中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)癌癥雜志2013;23(8):637-684.INT-0101研究(ECOG/SWOG/CALGB)手術(shù)CAF6x28d療程CAFx6療程后

諾雷得3.6mg/28d，治療5年CAFx6療程后，使用諾雷得3.6mg/28d+三苯氧胺20mg/d治療5年隨機(jī)1:1:1美國(guó)多中心對(duì)照研究入組：絕經(jīng)前淋巴結(jié)陽(yáng)性、HR+患者(N=1503)<40歲：29%中位隨訪(fǎng)為9.6年主要終點(diǎn)指標(biāo)：TTR、DFS、OSDavidsonNE,etal.JClinOncol2005;23:5973-5982.INT-0101研究：中位隨訪(fǎng)9.6年，激素受體陽(yáng)性，>9個(gè)腋窩淋巴結(jié)亞組

諾雷得聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療較單純標(biāo)準(zhǔn)治療顯著降低復(fù)發(fā)與死亡風(fēng)險(xiǎn)HR=0.55(0.33-0.90)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的降低幅度(%)HR=0.59(0.35-0.99)HR=0.43(0.24-0.754)CAF+諾雷得vs.CAF(n=142)DavidsonNE,etal.JClinOncol2005;23:5973-5982.卵巢去勢(shì)推薦用