潰瘍性結腸炎課件

潰瘍性結腸炎掌握熟悉潰瘍性結腸炎的病理表現(xiàn)；鑒別診斷和并發(fā)癥了解潰瘍性結腸炎的臨床表現(xiàn)；診斷；臨床分型和治療潰瘍性結腸炎的病因和發(fā)病機制學習目標主要內(nèi)容一、概述二、病因和發(fā)病機制三、病理五、臨床分型九、鑒別診斷四、臨床表現(xiàn)六、并發(fā)癥十、治療七、輔助檢查八、診斷十一、健康教育一、概述

是一種病因不明的結直腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸粘膜和粘膜下層。

以腹瀉、腹痛和黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)。病情輕重不等，多呈反復發(fā)作的慢性病程。多發(fā)于20—40歲。男女發(fā)病率無明顯差異。二、病因和發(fā)病機制1、環(huán)境因素2、遺傳因素3、腸道微生態(tài)4、免疫失衡三、病理

病變主要局限于大腸粘膜及粘膜下層，呈連續(xù)彌漫性分布。很少累及肌層，很少引起結腸穿孔。活動期時結腸固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細胞、漿細胞、單核細胞等浸潤，粘膜糜爛、潰瘍及隱窩炎、隱窩膿腫。慢性期隱窩結構紊亂、腺體萎縮變性、排列紊亂、數(shù)目減少、杯狀細胞減少、出現(xiàn)潘氏細胞化生及炎性息肉。重癥患者可累及結腸全層，可發(fā)生中毒性巨結腸，此時腸壁重度充血、腸壁膨大、腸壁變薄、潰瘍累及肌層甚至漿膜層，可致急性穿孔。四、臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）消化系統(tǒng)癥狀1、腹瀉為活動期最重要的臨床表現(xiàn)，與炎癥導致結腸黏膜對水、鈉吸收障礙以及結腸運動功能失常有關。2、黏液膿血便見于大多數(shù)病人，系黏膜炎性滲出、糜爛潰瘍所致。大便次數(shù)、便血程度與病情輕重有關，輕者排便2～3次／日，便血輕或無；重者＞10次／日，膿血顯見，甚至大量便血。黏液膿血便是潰瘍性結腸炎活動期的重要表現(xiàn)，其病情程度分型即以此為基礎。3、腹痛多有輕至中度腹痛，為左下腹或下腹隱痛，也可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛緩解，與炎癥刺激所致的腸痙攣或腸管張力增高有關。4、其他消化系統(tǒng)癥狀腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐。四、臨床表現(xiàn)（二）全身癥狀

1.發(fā)熱

一般出現(xiàn)在中、重度病人的活動期。呈低至中度，高熱多提示病情進展、嚴重感染或并發(fā)癥存在。2.營養(yǎng)不良

衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質平衡紊亂等多出現(xiàn)在重癥或病情持續(xù)活動者。四、臨床表現(xiàn)（三）腸外表現(xiàn)包括外周關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結腸炎控制或結腸切除后可以緩解或恢復。其他包括骶髂關節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等。復發(fā)性口腔潰瘍結節(jié)性紅斑四、臨床表現(xiàn)二、體征

輕中、型患者僅有左下腹壓痛有時觸及痙攣的降結腸或乙狀結腸。重型和暴發(fā)型常有壓痛和鼓腸。如有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應注意中毒性巨結腸、腸穿孔等并發(fā)癥。五、臨床分型（一）按病程經(jīng)過1、初發(fā)型

無既往史的首次發(fā)作。2、慢性復發(fā)型

最多見，發(fā)作期和緩解期交替。3、慢性持續(xù)型

癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作。4、急性暴發(fā)型

少見，全身毒血癥狀明顯，可伴并發(fā)癥。五、臨床分型（二）按疾病分期分為活動期和緩解期，活動期按嚴重程度分為輕、中、重三度。

1、輕度腹瀉＜4次/日，便血輕或無，脈搏正常，無發(fā)熱及貧血，血沉＜20mm/h。2、重度腹瀉≥6次/日，明顯血便，體溫＞37.8℃，脈搏＞90次/分、血紅蛋白＜75％正常值，ESR＞30mm/h。3、中度介于輕重之間。五、臨床分型（三）按病變范圍

分為直腸炎、左半結腸炎（脾曲以遠）、廣泛結腸炎。六、并發(fā)癥一、中毒性巨結腸

見于約5%的重癥患者，此時結腸病變廣泛而嚴重，累及肌層和腸肌神經(jīng)叢，腸壁張力減退、結腸蠕動消失、腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，結腸急劇擴張，橫結腸最重。低鉀、鋇劑灌腸、抗膽堿能藥物和阿片類制劑易于誘發(fā)。六、并發(fā)癥二、直腸結腸癌變

多見于廣泛結腸炎、幼年起病而病程漫長者?？偘┳兟始s3%，病程大于20年，風險較常人高10到15倍，約8%。

＞10年，癌變率2%；＞30年，癌變率可達18%。六、并發(fā)癥三、其他并發(fā)癥

結腸大出血約3%，穿孔多與中毒性巨結腸相關，梗阻少見，遠低于克羅恩病。七、實驗室和其他檢查一、血液檢驗

血紅蛋白降低反映貧血；白細胞升高、血沉增快、C反應蛋白增高均提示病情處于活動期。二、糞便

肉眼見黏液膿血，顯微鏡下見紅細胞和膿細胞，急性期可見巨噬細胞。

注意病原學檢查，排除感染性結腸炎。七、實驗室和其他檢查三、結腸鏡：確診潰瘍性結腸炎的首選檢查1、黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著；2、病變明顯處見彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍；3、慢性病變常見粘膜粗糙，呈細顆粒狀、炎性息肉及橋狀粘膜，結腸變形短縮、結腸袋變淺、變鈍或消失。4、自直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，逆行向近段發(fā)展，可累及全結腸甚至末段回腸。七、實驗室和其他檢查潰瘍性結腸炎自肛端直腸向上逆行擴展七、實驗室和其他檢查四、X線鋇劑灌腸1、粘膜粗亂、顆粒狀改變；2、多發(fā)淺潰瘍，邊緣呈毛刺或鋸齒樣，并可見小龕影，亦可能有充盈缺損；3、腸管縮短、結腸袋消失、腸壁變硬，可呈鉛管狀。注意：確診潰瘍性結腸炎首選結腸鏡，次選X線鋇劑灌腸。鋇劑灌腸僅用于結腸鏡檢查有困難者。

重型、暴發(fā)型潰瘍性結腸炎病例不宜行鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結腸。八、診斷1、有反復或持續(xù)腹瀉和粘液膿血便、腹痛、里急后重；2、結腸鏡或鋇灌腸X線支持；3、排除感染性腸炎及非感染性疾病。九、鑒別診斷1、克羅恩病2、急性細菌性結腸炎

糞便可分離出致病菌，抗菌藥物治療效果好，通常4周內(nèi)痊愈。3、阿米巴痢疾

主要右側結腸，潰瘍深、邊緣潛行，潰瘍間粘膜正常；糞便或潰瘍滲出物可檢出溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，抗阿米巴治療有效。九、鑒別診斷4、血吸蟲

疫水接觸史、肝脾大、糞便檢出血吸蟲卵、孵化毛蚴陽性。5、大腸癌

多中年以后、腸鏡及活檢。6、腸易激綜合征7、其他腸結核、缺血性腸炎等。九、鑒別診斷結腸克羅恩病腸結核潰瘍性結腸炎腹痛最常見，位于右下腹或臍周右下腹痛左下腹或下腹痛腹痛特點腹痛-進食加重-便后緩解腹痛-進食加重-便后緩解腹痛-便意-便后緩解腹瀉常見腹瀉便秘交替多見大便性狀糊狀，無膿血和黏液糊狀，無膿血和黏液黏液膿血便（活動期）里急后重無（累及直腸、肛管時可有）無可見（病變在直腸者可有）腹部包塊見于10％～20％的患者增生型腸結核可有無瘺管多見（為特征性臨床表現(xiàn)）少見罕見直腸肛管病變見于部分患者無見于大多數(shù)患者全身癥狀發(fā)熱、營養(yǎng)障礙低熱、盜汗發(fā)熱、消瘦、貧血腸外表現(xiàn)多種肺結核多種腸鏡檢查縱行潰瘍，黏膜呈鵝卵石樣，病變間黏膜正?；孛げ筐つこ溲?、水腫、潰瘍形成、炎性息肉、腸腔狹窄淺表潰瘍、黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加活組織檢查裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、黏膜下層淋巴細胞聚集可發(fā)現(xiàn)肉芽腫、干酪樣壞死、抗酸桿菌等固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結構明顯異常鋇劑灌腸腸黏膜粗亂，縱行潰瘍鵝卵石征，假息肉，瘺管潰瘍型腸結核X線鋇劑灌腸顯示激惹征（跳躍征）黏膜粗亂，顆粒樣改變多發(fā)性淺潰瘍，鉛管征十、治療目的：控制急性發(fā)作

促進粘膜愈合

維持緩解

減少復發(fā)

防止并發(fā)癥十、治療一、控制炎癥反應1.氨基水楊酸制劑包括5-氨基水楊酸和柳氮磺吡啶，用于輕、中度病人的誘導緩解及維持治療。十、治療①SASP（5-氨基水楊酸）

誘導治療期3～4g/d口服，癥狀緩解后相同劑量或減量維持治療。5-ASA灌腸劑適用于病變局限在直腸及乙狀結腸者，栓劑適用于病變局限在直腸者。

十、治療②柳氮磺吡啶（SASP）療效與5-ASA相似，但不良反應遠較5-ASA多見5—ASA通過偶氮鍵連接于磺胺吡啶，使之通過胃進入腸道，在結腸內(nèi)偶氮鍵被細菌打斷，5—ASA釋放發(fā)揮抗炎作用。適宜輕、中度、重度經(jīng)糖皮質激素治療已經(jīng)緩解的患者。價格便宜，但不良反應多。十、治療③5-氨基水楊酸控釋制劑

美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮為5-ASA控釋制劑，口服后可避免在小腸被吸收，而在結腸內(nèi)發(fā)揮作用，因此不良反應少見，適用于病變廣布結腸者、對SASP過敏或不能耐受者。（1）奧沙拉嗪：通過偶氮鍵連接2分子5—ASA，到達結腸，偶氮鍵斷裂，療效與SASP相仿，不良反應少。（2）美沙拉嗪：使用乙基纖維素包裹5—ASA，其PH依賴釋放的微丸顆粒通過幽門進入小腸，堿性環(huán)境下釋放。

以上二者不良反應少，但價格昂貴。十、治療2.糖皮質激素①適應癥

首選用于對5-氨基水楊酸療效不佳的中度及重度病人，可口服給藥（潑尼松）、靜脈給藥（氫化可的松、甲潑尼龍）。糖皮質激素只能用于活動期的誘導緩解，不能用于維持治療。十、治療

②用法重癥先予以大劑量靜滴氫化可的松200-300mg/d+甲潑尼龍40-60mg/d

癥狀好轉后改甲潑尼龍口服，癥狀控制后逐漸減量至停藥（每1—2周減5mg，減至20mg/d后延時減藥，減量期間加用免疫抑制劑或5-ASA逐漸接替激素維持治療）。病變局限于直腸—乙狀結腸，采取保留灌腸。十、治療3.免疫抑制劑

用于5-氨基水楊酸維持治療療效不佳、癥狀反復發(fā)作、激素依賴者的維持治療。

由于起效緩慢，故不單獨作為活動期誘導治療。

常用制劑有硫唑嘌呤、巰嘌呤。維持治療通常不少于4年。十、治療二、對癥治療

1.及時糾正水、電解質平衡紊亂；貧血者可輸血；低蛋白血癥者應補充白蛋白；病情嚴重者應禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)。。

2.對癥治療腹痛、腹瀉，權衡使用膽堿能藥物和止瀉藥。

3.抗生素治療對一般病例并無指征，但對重癥繼發(fā)感染者，應行抗菌治療。十、治療三、手術治療①緊急手術指征并發(fā)大出血、腸穿孔、中毒性巨結腸經(jīng)內(nèi)科治療無效者。②擇期手術指征并發(fā)結腸癌變，內(nèi)科治療效果不理想，藥物副反應太大不能耐受者。十、治療治療方案的選擇潰瘍性結腸炎的治療藥物及方案選擇如下表常考藥物所屬類別作用部位適應證柳氮磺吡啶氨基水楊酸結腸＋小腸輕、中型，重型病例經(jīng)激素治療后維持美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮氨基水楊酸控釋劑結腸結腸病變嚴重者潑尼松、氫化可的松、地塞米松糖皮質激素結腸＋小腸重型病例，控制病情最有效的藥物布地奈德泡沫灌腸劑糖皮質激素直腸病變局限于直腸者行保留灌腸十、治療①輕、中度潰瘍性結腸炎首選5-氨基水楊酸，重度