外科學(xué)課件：6麻醉（二）

2025/2/24麻醉學(xué)2025/2/24表面麻醉：將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過(guò)粘膜表面，而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象稱(chēng)為表麻局部浸潤(rùn)麻醉：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用稱(chēng)為局部浸潤(rùn)麻醉局部麻醉方法2025/2/24區(qū)域阻滯：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周及底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱(chēng)區(qū)域阻滯局部麻醉方法2025/2/24神經(jīng)阻滯

在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周?chē)⑸渚致樗帲铚錄_動(dòng)傳導(dǎo)，使受它所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱(chēng)神經(jīng)阻滯

實(shí)施原則：操作時(shí)必須熟悉局部解剖，了解穿刺針?biāo)?jīng)過(guò)的組織，以及附近的血管、臟器和體腔，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥2025/2/24椎管內(nèi)麻醉2025/2/24

椎管內(nèi)麻醉解剖脊椎重疊脊柱

椎體

脊椎椎孔

椎弓椎孔的連接構(gòu)成椎管椎管內(nèi)主要為脊髓

（一）脊柱和椎管2025/2/24椎管內(nèi)麻醉解剖平臥位時(shí)C3和L3位置最高，T5和S4最低2025/2/24椎管內(nèi)麻醉解剖（二）韌帶棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶2025/2/24椎管內(nèi)麻醉解剖（三）脊髓、脊膜與腔隙2025/2/24

椎管內(nèi)麻醉解剖

軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜蛛網(wǎng)膜下隙：軟膜與蛛網(wǎng)膜之間，止于S2

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉（spinalanesthesia）：又稱(chēng)脊椎麻醉或腰麻硬膜外隙：硬膜與椎管內(nèi)壁之間，上：枕骨大孔；下：骶裂孔硬膜外隙麻醉(epiduralanesthesia)

2025/2/24椎管內(nèi)麻醉解剖（四）根硬模、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜2025/2/24椎管內(nèi)麻醉解剖

前根：含運(yùn)動(dòng)、交感傳出纖維，由脊髓前角發(fā)出后根：含感覺(jué)、交感傳入纖維，傳向脊髓后角

C8T12L5S5Co1（五）脊神經(jīng)2025/2/24椎管內(nèi)麻醉2025/2/24椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制和生理

腦脊液是局部麻醉藥作用于脊髓和神經(jīng)根的載體物質(zhì)腦脊液的容量與腰麻有著密布可分的關(guān)系對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯來(lái)說(shuō)，存在于脊髓腔內(nèi)的腦脊液的容積則更為重要。因?yàn)榧顾枨蝗莘e的大小可以決定蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面的高低（一）腦脊液2025/2/24腦脊液壓力平臥時(shí)不超過(guò)100mmH2O側(cè)臥位時(shí)，為70～170mmH2O坐位為200～300mmH2O（1.96～2.94Kpa）椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制和生理（一）腦脊液2025/2/24成人的腦脊液約為100～150ml

——60～70ml存在于腦室——35～40ml存在于顱蛛網(wǎng)膜下腔—脊髓腔內(nèi)腦脊液的容積約為25～30ml椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制和生理（一）腦脊液2025/2/24椎管內(nèi)麻醉硬膜外隙阻滯麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉腰麻硬膜外麻醉兩者均能提供良好的體表止痛和肌松，但不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，是一種不完全的麻醉，麻醉中病人的神志保持清醒2025/2/24脊神經(jīng)被阻滯后，相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)麻醉作用

阻滯作用的先后順序：交感神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

麻醉平面：感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍，其上下界限稱(chēng)麻醉平面。

脊神經(jīng)在體表的節(jié)段性分布：椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制和生理2025/2/242025/2/24

腰麻脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外阻滯脊神經(jīng)根藥物作用部位—脊神經(jīng)根椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制和生理（二）藥物作用部位2025/2/24麻醉平面：感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測(cè)定痛覺(jué)消失的范圍交感神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制和生理（三）麻醉平面與阻滯作用2025/2/24椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響對(duì)呼吸的影響：如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的水平過(guò)高，肋間肌和膈神經(jīng)(C3-5)都被阻滯，將導(dǎo)致通氣不足甚至呼吸停止對(duì)循環(huán)的影響：交感神經(jīng)阻滯→小動(dòng)脈擴(kuò)張→周?chē)枇Α獕骸唤桓猩窠?jīng)阻滯→靜脈擴(kuò)張→相對(duì)的血容量不足→回心血量↓→血壓↓；交感神經(jīng)阻滯后，副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)心率下降；在心加速神經(jīng)被阻滯后更明顯對(duì)其它系統(tǒng)的影響：惡心、嘔吐和尿潴留2025/2/24蛛網(wǎng)膜下隙阻滯又稱(chēng)腰麻分類(lèi)給藥方式：?jiǎn)未畏ā⑦B續(xù)法麻醉平面：低平面（T10或以下）、中平面（T4~T10）、高平面（T4或以上）局麻藥的比重：根據(jù)局麻藥的比重與腦脊液比重的關(guān)系，分為輕比重、等比重、重比重（腦脊液的比重是1.003-1.009）鞍麻：臀部及會(huì)陰部2025/2/24腰麻常用藥物普魯卡因：100~150mg，5%丁卡因：10~15mg，0.33%，1:1:1布比卡因：10~15mg，0.5%~0.75%以上三種藥物也可配成輕比重液使用2025/2/24麻醉平面的調(diào)節(jié)病人的體位：在注藥后5-10分鐘內(nèi)完成，15分鐘后調(diào)節(jié)無(wú)效穿刺間隙：L3、4注藥速度：每5秒1毫升2025/2/24術(shù)中并發(fā)癥血壓下降和心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐：麻醉平面過(guò)高→血壓下降、呼吸抑制→腦缺氧→嘔吐中樞興奮；副交感神經(jīng)興奮→胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；牽拉腹腔內(nèi)臟；輔助用藥引起2025/2/24術(shù)后并發(fā)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥：

腰麻后頭痛：主要是由于腦脊液外漏引起的低壓性頭痛；預(yù)防措施有：操作時(shí)使用細(xì)針、麻醉后去枕平臥、術(shù)后注意補(bǔ)液；尿潴留：主要是由于骶神經(jīng)恢復(fù)較晚不常見(jiàn)的并發(fā)癥：顱神經(jīng)麻痹、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾叢綜合癥、化膿性腦脊膜炎2025/2/24腰麻的適應(yīng)癥適用于：

2~3小時(shí)內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門(mén)會(huì)陰部手術(shù)等2025/2/24腰麻的禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦脊膜炎、顱內(nèi)壓增高休克、穿刺部位或附近皮膚感染敗血癥脊柱外傷或結(jié)核急性心力衰竭或冠心病發(fā)作2025/2/24硬膜外隙麻醉

單次法和連續(xù)法兩種適應(yīng)癥：胸腔和頭面、顱腦手術(shù)不能用禁忌癥：同腰麻2025/2/24硬膜外穿刺術(shù)

體位穿刺成功的標(biāo)志：阻力消失試驗(yàn)、毛細(xì)管負(fù)壓試驗(yàn)常用的局麻藥：利多卡因、地卡因、布比卡因注藥方法：先注試驗(yàn)量3-5ml，5分鐘后無(wú)不良反應(yīng)則可給予一次量，在麻醉作用快消失時(shí)，再注入第二次量直入法側(cè)入法2025/2/24穿刺點(diǎn)的選擇穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位而定，一般取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)的棘突間隙連續(xù)硬膜外穿刺點(diǎn)，可比單次法低1～2個(gè)棘突間隙2025/2/24各棘突位置的體表解剖標(biāo)志（1）頸部最大突起的棘突為第7頸椎棘突（2）兩側(cè)肩胛岡聯(lián)線為第3胸椎棘突（3）肩胛角連線為第7胸椎棘（4）兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線為第4腰椎棘突或腰4～5棘突間隙突向尾、向頭數(shù)都行2025/2/24各種手術(shù)選用穿刺間隙和導(dǎo)管方向手術(shù)部位手術(shù)名稱(chēng)穿刺間隙導(dǎo)管方向頸部甲狀腺、頸部淋巴結(jié)頸4～5或頸5～6向頭上肢上肢各種手術(shù)頸7～胸1向頭胸璧乳癌手術(shù)胸4～5或胸5～6向頭上腹部胃、膽、脾、肝、肝手術(shù)胸8～9向頭中下腹部小腸、結(jié)腸胸9～10向頭泌尿系統(tǒng)腎、腎上腺、輸尿管手術(shù)胸10～11向頭盆腔膀胱、前列腺手術(shù)子宮、卵巢手術(shù)胸11～12、腰3～4向頭會(huì)陰肛門(mén)、尿道、會(huì)陰手術(shù)腰3～4或骶管阻滯向尾下肢下肢各種手術(shù)腰2～3、腰3～4向頭2025/2/24麻醉平面的調(diào)節(jié)選擇穿刺點(diǎn)：藥物注完后，平面不易調(diào)節(jié)；故在麻醉開(kāi)始時(shí)，就要考慮麻醉平面的問(wèn)題導(dǎo)管置入的方向局麻藥的容積和濃度注藥的方式病人情況：年齡、妊娠、動(dòng)脈硬化、脫水、惡病質(zhì)等其它：局麻藥的注射速度、濃度、體位等，注射藥液的速度每秒鐘0.3~0.75ml2025/2/24術(shù)中并發(fā)癥

全脊髓麻醉局麻藥中毒反應(yīng)血壓下降：最常見(jiàn)的并發(fā)癥；原因與腰麻相同呼吸抑制惡心嘔吐2025/2/24全脊麻概念：局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，使全部脊神經(jīng)甚至部分顱神經(jīng)發(fā)生阻滯，稱(chēng)為全脊麻發(fā)生率：平均為0.24,（0.12~0.57%）表現(xiàn)：所有脊神經(jīng)支配的區(qū)域均無(wú)痛覺(jué)、低血壓、意識(shí)喪失及呼吸停止。多在注藥后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，不及時(shí)處理可發(fā)生呼吸心臟驟停2025/2/24全脊麻典型的臨床表現(xiàn)胸口緊逼感，或覺(jué)心口憋悶說(shuō)話有氣無(wú)音，漸至不能說(shuō)話。下肢及胸腹肌麻痹呼吸困難，通氣量減弱全身皮膚轉(zhuǎn)暗，乃至紫紺神志消失脈搏細(xì)速?lài)?yán)重低血壓心跳停止，呼吸停止2025/2/24全脊麻機(jī)制：針尖或?qū)Ч苷`穿破硬脊膜——未發(fā)現(xiàn)——將局麻藥大量注入蛛網(wǎng)膜下隙——一系列生理改變——呼吸心跳驟停2025/2/24全脊麻的處理原則維持循環(huán)功能：補(bǔ)液、升壓、強(qiáng)心維護(hù)呼吸功能：面罩加壓給氧，輔助呼吸或人工呼吸呼吸循環(huán)功能維持穩(wěn)定，病人在20～30分鐘后可清醒2025/2/24預(yù)防措施（1）嚴(yán)格遵守穿刺、置管、給藥的規(guī)程——防止誤入，回抽、或試驗(yàn)劑量（2）穿刺給藥前建立輸液通路（3）在給藥后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和觀察（4）早期發(fā)現(xiàn)——有先兆征候，要立即處理，不能觀望2025/2/24術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷：一般在穿刺時(shí)就已出現(xiàn)，數(shù)周或數(shù)月自愈硬膜外血腫硬膜外膿腫脊髓前動(dòng)脈綜合癥2025/2/24麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理（一）呼吸功能的監(jiān)測(cè):保持呼吸功能正常是一項(xiàng)十分重要的任務(wù)

1.麻醉期間最容易、最先受影響的是呼吸功能2.麻醉期間發(fā)生呼吸道梗阻是十分危險(xiǎn)的，應(yīng)及時(shí)處理3.監(jiān)測(cè)：保持呼吸道通暢是麻醉期間的重要工作。呼吸功能正常的指標(biāo)：氧分壓80-100毫米汞柱，二氧化碳分壓35-45毫米汞柱，血液PH7.42025/2/24麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理（二）循環(huán)系統(tǒng)：血壓、脈搏、脈壓、心電圖、尿量控制性降壓：收縮壓不低于80mmHg，或平均動(dòng)脈壓50~65mmHg之間；或降低以基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)2025/2/24麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理（三）體溫

體溫過(guò)高體溫過(guò)低低溫：淺低溫（32~35℃）、中低溫（26~31℃）、深低溫（25℃以下）2025/2/24麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理（四）其他監(jiān)測(cè)：除以上監(jiān)測(cè)還應(yīng)密切觀察全身情況。如非全麻病人應(yīng)注意神志和表情的變化。電解質(zhì)、血糖、凝血