創(chuàng)評督導(dǎo)匯報10.23課件

Company

LOGO

尊敬的各位評審專家：大家上午好，首先我代表醫(yī)院對各位的到來表示熱烈的歡迎！自從去年下半年啟動評審工作以來，我院高度重視，迅速行動，查漏補缺，建章立制，掀起一輪創(chuàng)建高潮，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，穩(wěn)步提升服務(wù)水平。我的匯報包含以下三個方面---醫(yī)院基本情況---醫(yī)院評審工作開展情況---下一步工作打算概況

我院始建于1951年，是集醫(yī)療、保健，教學(xué)、科研為一體的綜合性醫(yī)院。

1995年成為上饒市首家二級甲等綜合醫(yī)院，2005年又順利通過江西省第二輪等級醫(yī)院評審。先后經(jīng)衛(wèi)生部授予“愛嬰醫(yī)院”，省廳授予屬省“消費者信得過醫(yī)院”、“江西省群眾滿意醫(yī)院”、上饒市肝膽外科中心。

2014年底，省衛(wèi)計委下文同意我院設(shè)置為三級綜合醫(yī)院。建筑面積與床位設(shè)置我院占地面積12991.2㎡，建筑總面積54227.85㎡,門診建筑面積15600㎡住院建筑面積32984㎡每床建筑面積97㎡編制床位500張人員情況全院現(xiàn)有員工總數(shù)733人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)661人醫(yī)師總數(shù)219人護理人員總數(shù)365人醫(yī)技人員總數(shù)77人高級專業(yè)技術(shù)職稱79人碩士9人本科278人大中專374人

科室設(shè)置臨床科室34個醫(yī)技科室16個職能科室18個平均住院天數(shù)2013-2016年藥占比大型醫(yī)用設(shè)備德國原裝進口，西門子公司生產(chǎn)的AvantoDotTim1.5T超導(dǎo)磁共振，是一款研究機型，有最新的Dot操作系統(tǒng)及西門子所特有的Tim線圈。德國西門子公司生產(chǎn)的Artisone大型C臂血管造影機

新住院大樓于2015年10月竣工，12月16日心內(nèi)老年科率先進駐，拉開搬遷序幕，到今年5月底，全部搬遷到位，6月6日，我院舉行了新住院大樓全面啟用儀式。大樓共19層，總面積近3.3萬平方米，設(shè)施完善，設(shè)備先進，配有中央空調(diào)、傳呼系統(tǒng)等，擁有10間標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室（層流2間），配備先進的凈化設(shè)備。共設(shè)置500張床位。與南大二附院建立協(xié)作醫(yī)院2016年6月25日，我院與南大二附院建立協(xié)作醫(yī)院暨上饒市立醫(yī)院二級胸痛中心掛牌成立，南大二附院胸痛中心是省內(nèi)唯一一家國家級胸痛中心，上饒市立醫(yī)院二級胸痛中心也是全市第一家，將極大提高我院心血管急癥救治水平。重點學(xué)科：微創(chuàng)外科

借助2003年原省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)的“上饒市肝膽外科診療中心”平臺，我院全力打造微創(chuàng)外科，培養(yǎng)出一支優(yōu)秀的醫(yī)療團隊,熟練掌握胰十二脂腸切除術(shù)、肝葉切除術(shù)、腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)（右上圖）、胃癌根治術(shù)（、甲狀腺癌切除術(shù)等，手術(shù)難度和完成質(zhì)量都處于全市領(lǐng)先水平，因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，廣受患者喜歡，經(jīng)常加床。（胃癌手術(shù)術(shù)后切口）重點學(xué)科：婦產(chǎn)科

婦產(chǎn)科擁有一支以3名正高、8名副高為核心的63人醫(yī)護團隊，配有九樓婦科區(qū)、八樓產(chǎn)科區(qū)、七樓產(chǎn)房區(qū)等三層區(qū)域，91張床位。

婦科：能夠開展腹腔鏡下子宮切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、各類宮外孕手術(shù)、各類卵巢囊腫手術(shù)、不孕癥手術(shù)以及各類宮腔鏡手術(shù)。同時能熟練完成各類陰式手術(shù)及各類婦科惡性腫瘤手術(shù)；

產(chǎn)科：為信州區(qū)產(chǎn)科急救中心，承擔(dān)全區(qū)急危重產(chǎn)婦的搶救工作，每年分娩數(shù)約為2000人次，其中20%為高危妊娠，在高危妊娠的管理和危重病例的搶救方面積累了豐富的經(jīng)驗。重點學(xué)科：新生兒科

2016年初，我院新生兒科成立，全力對接產(chǎn)科，實行無陪護管理，配菲萍呼吸機、多功能暖箱、輻射式搶救復(fù)蘇臺、空氣氧氣混合儀、氧濃度監(jiān)護儀、新生兒專用微量注射泵及心電監(jiān)護儀、LED冷光源黃疸治療儀及經(jīng)皮黃疸檢測儀等設(shè)備。重點學(xué)科：骨科擁有一個富有經(jīng)驗的團隊，配置主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師3名，主治醫(yī)師5名，能開展復(fù)雜創(chuàng)傷骨折手術(shù)及骨盆骨折前后路手術(shù)，頸、胸、腰椎前后路手術(shù)，膝、髖關(guān)節(jié)置換及翻修手術(shù)，皮膚軟組織修復(fù)重建手術(shù)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，叉韌帶重建術(shù)，經(jīng)皮脊柱椎弓根釘固定術(shù)(左圖)等微創(chuàng)手術(shù)。重點學(xué)科：腦科

借鑒上級醫(yī)院的經(jīng)驗，我院開創(chuàng)性將神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科兩個專業(yè)學(xué)科組成腦科病區(qū)，為全市首創(chuàng)，有利于專業(yè)學(xué)科之間優(yōu)勢互補，實現(xiàn)多元的、合作的醫(yī)療模式，更好更有效地為腦卒中患者服務(wù)。得到廣大患者認(rèn)可，運行良好。重點學(xué)科：超聲科

超聲科是我院傳統(tǒng)優(yōu)勢學(xué)科，是上饒市超聲診斷中心，市醫(yī)學(xué)會超聲診斷分會掛靠單位，省內(nèi)最早開展超聲造影，上饒市最早開展產(chǎn)前胎兒畸形三、四級篩查、胎兒心臟畸形檢查、經(jīng)陰道彩超檢查，很好地開展了胃腸道超聲檢查、超聲監(jiān)視下小兒腸套疊復(fù)位術(shù)、超聲穿刺介入及經(jīng)直腸超聲檢查。2015年超聲檢查8.1萬人次，業(yè)務(wù)收入1480萬元。二、醫(yī)院評審工作開展情況成立工作機構(gòu)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)定期協(xié)調(diào)，強力推進多層次、多形式、廣覆蓋培訓(xùn)

采用走出去，請進來的方式，開展全方位培訓(xùn)1月16日邀請姜國和教授培訓(xùn)2015年底邀請楊維蘭教授授課開展醫(yī)院評審知識考試多人多批次外出學(xué)習(xí)取經(jīng)赴浙江衢州學(xué)習(xí)在贛州參加省衛(wèi)計委舉辦的培訓(xùn)班每月定期刊出評審工作簡訊，關(guān)注創(chuàng)評進展，積極宣傳，努力引導(dǎo)，共同參與，共同分享。構(gòu)建質(zhì)控管理體系，強化質(zhì)量管理機制修訂、審核醫(yī)院工作制度470項、工作職責(zé)207項、應(yīng)急預(yù)案128條、完善工作流程135項。制定工作制度持續(xù)深入開展“三基三嚴(yán)”考核考試危重病人督查常態(tài)化開展危重病人督查工作2014年3月下文啟動內(nèi)容不斷豐滿，2016年初形成評分細(xì)則指標(biāo)量化，可操作性越來越強去年年底，我院在上饒國際會議中心開展了病案分析討論比賽，邀請南大一附院專家現(xiàn)場點評，激勵廣大年輕醫(yī)生手捧書本，多讀指南、多學(xué)經(jīng)典，扎實理論功底。病案分析討論南大二附院周為民教授《靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防和治療》省人民醫(yī)院專家盛國太教授《急性胸痛的診斷和診療》有對性邀請上級醫(yī)院專家、教授來院作專題講座，有的放矢，解決學(xué)科上遇到的問題。專題講座

降低不良事件發(fā)生

運用質(zhì)量管理工具進行患者墜床、跌倒、給藥錯誤等不良事件的分析與持續(xù)改進，有效降低不良事件的發(fā)生。下降60%

我院對醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格實行診療授權(quán)管理，采取個人申請、科室考核、醫(yī)務(wù)科審核、醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會討論等程序完成。對高風(fēng)險操作、四級手術(shù)、所有腔鏡手術(shù)等一律實行授權(quán)管理。實行授權(quán)管理

開展優(yōu)質(zhì)護理，改善就醫(yī)體驗1、繼續(xù)深入推廣優(yōu)質(zhì)護理，提升護理服務(wù)能力我院優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率已達(dá)100%。重視住院患者的過程管理，以人文關(guān)懷為主線，融入責(zé)任制整體護理、舒適護理和護理禮儀，實行全方位、全過程的人性化、個性化、標(biāo)準(zhǔn)化的護理服務(wù)模式。并推行“志愿者服務(wù)活動”，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為患者就診和住院期間提供幫助和便利。2015年平均滿意度為95.04%，較2014年度和2013年度分別上升了2.2%、2.89%。優(yōu)質(zhì)護理開展情況3、加強護理質(zhì)量管理，持續(xù)改進護理質(zhì)量。結(jié)合醫(yī)院的“重點病人督查”，護理質(zhì)量考核形成了制度化、規(guī)范化和常態(tài)化，質(zhì)量管理委員會按計劃和標(biāo)準(zhǔn)將護理質(zhì)量的考核工作分成了分級護理、護理安全、優(yōu)質(zhì)護理、院內(nèi)感染等7個質(zhì)控小組，每月、每季度進行各項質(zhì)量檢查，采用PDCA模式循環(huán)追蹤整改落實情況。優(yōu)質(zhì)護理開展情況4、加強護理質(zhì)量管理，持續(xù)改進護理質(zhì)量。對質(zhì)控中存在的問題進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析，根據(jù)二八定律，找出主要問題進行針對性的持續(xù)整改。優(yōu)質(zhì)護理開展情況5、重視護理人才培養(yǎng)，開展護理創(chuàng)新工作。（1）成立了靜脈治療小組、氣道管理小組、壓瘡管理小組等三個護理技術(shù)小組。在全院開展了B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)、氣管插管患者“囊上分泌物清除術(shù)”、氣管插管患者床邊活動，以及聯(lián)合應(yīng)用銀離子敷貼、藻酸鹽敷貼、潰瘍貼治療大面積深度潰瘍期褥瘡患者，取得較好的效果。2015年派出護士長及護理骨干共57人次，參加省內(nèi)外學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進修及交流活動，我院共有7位護士取得?？谱o士證，涵蓋腫瘤、手術(shù)室、骨科、糖尿病等專科。共發(fā)表護理論文9篇，成功申報省衛(wèi)計委科技計劃項目一項。。優(yōu)質(zhì)護理開展情況6、推動學(xué)習(xí)型科室建設(shè)，提高護士文化素質(zhì)和職業(yè)素養(yǎng)。

3月份，為積極響應(yīng)醫(yī)院打造“醫(yī)院文化”、營造“書香科室”活動號召，結(jié)合我院新大樓搬遷后學(xué)習(xí)環(huán)境的提升，護理部組織在臨床各科室開展“讀書沙龍”活動，引導(dǎo)大家把讀書當(dāng)作一種樂趣，激發(fā)讀書熱情和求知欲望。5.12國際護士節(jié)護理部舉行了“護理用具（技術(shù)）創(chuàng)新大賽”，充分激發(fā)廣大護理人員的工作熱情和創(chuàng)造活力，以創(chuàng)新帶動醫(yī)院整體護理水平的提升。6月份，護理部正式全面啟動了QCC質(zhì)量管理活動，全院一共成立了18個品管圈，開展各項護理質(zhì)量管理活動。8月份，為了進一步深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高患者就診全過程的安全、舒適，最終達(dá)到患者就診滿意，護理部開展了“護士禮儀及規(guī)范化用語集中培訓(xùn)、使用”活動，促使我院護士學(xué)習(xí)如何在護理工作中向病人傳達(dá)人文關(guān)愛，學(xué)會在護理服務(wù)中養(yǎng)成和展示良好的個人魅力，并在繁忙、緊張的工作中感受崇高價值追求的愉悅，做一個快樂的白衣天使。優(yōu)質(zhì)護理開展情況護理用具（技術(shù)）創(chuàng)新競賽心內(nèi)老年科讀書沙龍護士禮儀及規(guī)范化用語培訓(xùn)呼吸內(nèi)分泌科的QCC活動匯報辦公區(qū)治療區(qū)五常管理前五常管理后值班室實行5s管理模式，讓整潔規(guī)范成為習(xí)慣開展圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用管理及處方點評工作5月，我院在普外二科開展圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用專項管理試點工作，臨床藥學(xué)室派臨床藥師進駐科室參與查房，對用藥提出意見。通過磨合溝通，臨床藥師與臨床醫(yī)師相互協(xié)作，采取查閱資料、尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、請教三級醫(yī)院專家，以及對相關(guān)政策法規(guī)、指南的學(xué)習(xí)，達(dá)成了臨床抗菌藥物精準(zhǔn)、規(guī)范使用的共識，成效明顯。當(dāng)前已推廣到全院各臨床科室。同時，臨床藥學(xué)室還推進了處方點評工作，促進了藥品合理使用，提高了處方書寫質(zhì)量。圍手術(shù)期抗菌素預(yù)防性應(yīng)用檢查現(xiàn)場處方點評現(xiàn)場處置間設(shè)施病區(qū)洗手設(shè)施行政辦公區(qū)洗手操作圖

衛(wèi)生手消毒設(shè)施嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范使用管理工具進行目標(biāo)監(jiān)測院感管理深入各領(lǐng)域新生兒科開科培訓(xùn)給心內(nèi)老年科開展手衛(wèi)生培訓(xùn)給保潔員開展衛(wèi)生消毒培訓(xùn)（三）加強安全管理，保障患者安全嚴(yán)格執(zhí)行查對執(zhí)制度，識別患者身份所有住院患者使用腕帶標(biāo)識，加強身份識別.職能部門加強監(jiān)管與巡查.全院統(tǒng)一設(shè)置高危藥品的警示標(biāo)識對于聽相似、看相似、包裝相似及多規(guī)、多劑型的藥品設(shè)置不同的“警示標(biāo)識”高危藥品放置在專用藥柜、專門區(qū)域藥品不良反應(yīng)監(jiān)測藥品不良反應(yīng)監(jiān)測加強危急值管理我院定期修訂檢驗、影像、超聲、心電等危急值.危急值實行電話報告制度.建立工作微信群

“評審工作群”，讓廣大醫(yī)務(wù)人員輕松、便捷地交流創(chuàng)評工作經(jīng)驗、心得，相互促進，共同提高；“急診會診群”，讓臨床科室（臨床與醫(yī)技）之間會診、疑難病例討論等高效、快捷。其他，我們還有全院性的“上饒市立醫(yī)院群”、科主任級的“中層干部群”等，暢通信息渠道，各項指令、任務(wù)下達(dá)及時到位。（四）以病人為中心，不斷提升服務(wù)水平暢通急診急救綠色通道制定急診綠色通道管理規(guī)定修訂先搶救后付費的管理規(guī)定張貼8個急危重癥救治流程與診療時限制作急危重癥患者檢查綠色通道標(biāo)識牌建立微信平臺，方便醫(yī)患溝通呼吸內(nèi)分泌科、產(chǎn)科建立科室微信公共平臺，方便醫(yī)患交流，走在醫(yī)院前頭。人文關(guān)懷出院隨訪患者滿意度調(diào)查門診設(shè)有服務(wù)臺各病區(qū)設(shè)便民箱發(fā)放健康處方下鄉(xiāng)義診、社區(qū)服務(wù)體檢提供免費早餐開展志愿者服務(wù)開展雙向轉(zhuǎn)診、對口支援醫(yī)院入口處的院訓(xùn)墻，樹立精神圖騰，每天接受洗禮。文化建設(shè)開展內(nèi)涵豐富的文化活動文化建設(shè)“五四”演講比賽黨支部進社區(qū)中秋英語沙龍文化建設(shè)開展病友座談會護士座談會詩歌朗誦比賽發(fā)放讀書卡推薦好書，開展讀書會其他活動三、下一步工作計劃（一）加速推進項目建設(shè)超聲科診區(qū)（門診5樓整層樓）

超聲科：超聲科新診區(qū)已經(jīng)完成建設(shè)，已投入使用，寬敞明亮的等候區(qū)，智能先進的叫號系統(tǒng)，將為廣大患者提供不一樣的就醫(yī)體驗。

還有急診科改造、門診診區(qū)改造、血透室改造、供應(yīng)室改造及靜配中心新建等項目，走程序，掛網(wǎng)招標(biāo)，施工等，不同程度在推進，預(yù)計到明年一季度，以上項目將全部完工，屆時，將