規(guī) 范 化 疼 痛 管 理課件

規(guī)范化疼痛管理安醫(yī)大一附院骨科汪亞兵

疼痛概述疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的做法疼痛管理的體會(huì)提綱1234一、疼痛概述

1995年，疼痛被列為“第五大生命體征

”2000年及2001年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”

2002年，第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP），與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)“慢性疼痛是一種疾病”

2012年10月11日世界鎮(zhèn)痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神內(nèi)等多學(xué)科權(quán)威專家的聯(lián)合倡議下提出“綠色鎮(zhèn)痛”

綠色鎮(zhèn)痛---通過更加科學(xué)、更加合理的鎮(zhèn)痛方法，來爭(zhēng)取效果好、副作用小、無成癮性、綜合利益高、舒適的鎮(zhèn)痛效果。

疼痛認(rèn)識(shí)的更新慢性疼痛持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在疼痛初始狀態(tài)下未充分控制

臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛手術(shù)后疼痛術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天甚至更長(zhǎng))一、疼痛概述

分類---急性疼痛、慢性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)急性疼痛疼痛程度外科常見病輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)、靜脈曲張、腹腔鏡手術(shù)等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建、子宮切除、頜面外科等重度疼痛關(guān)節(jié)置換術(shù)、開胸術(shù)、大血管手術(shù)、截肢術(shù)等一、疼痛概述

常見外科手術(shù)后疼痛程度

疼痛引起患者全身心的痛苦一、疼痛概述反思人生的意義價(jià)值體系的變化負(fù)罪感

對(duì)死亡的恐懼不安、焦慮孤獨(dú)感憤怒、絕望工作上的問題經(jīng)濟(jì)上的問題家庭內(nèi)的問題人際關(guān)系問題因身體癥狀日?；顒?dòng)受限身體的痛苦心理的痛苦社會(huì)的痛苦全身心的痛苦精神的痛苦水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276疼痛一、疼痛概述

疼痛對(duì)患者生理的不良影響發(fā)生率高二、疼痛管理的現(xiàn)狀2004年歐洲共同體的一項(xiàng)調(diào)查顯示：在30701名反饋者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛

持續(xù)時(shí)間7年在我國(guó)2004年對(duì)六城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計(jì)一個(gè)月

慢性疼痛門診病人達(dá)130488人

2005一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：疼痛沒有得到有效控制的比例在歐洲為40%、澳大利亞64%、新西蘭60%

芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，疼痛未控制患者比例都超過50%我國(guó)有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治療

二、疼痛管理的現(xiàn)狀控制率低二、疼痛管理的現(xiàn)狀

不容樂觀的術(shù)后疼痛82%的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛,這些患者中的86%為中到極重度疼痛【1】不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛【1】JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40醫(yī)方：鎮(zhèn)痛理念陳舊

缺乏疼痛的相關(guān)知識(shí)

疼痛評(píng)估不足處理能力不夠患方：疼痛認(rèn)知不正確

不愿報(bào)告疼痛

不愿接受鎮(zhèn)痛二、疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的障礙

正確診斷及鑒別診斷確定疼痛的病因、部位和性質(zhì)正確評(píng)估疼痛的強(qiáng)度正確治療正確掌握疼痛的治療原則按評(píng)估的疼痛強(qiáng)度給藥不斷調(diào)整疼痛的處理方法三、疼痛管理的做法規(guī)范化疼痛處理(GPM)確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)患者及家屬疼痛教育制定疼痛管理程序

三、疼痛管理的做法我科疼痛管理做法

確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系

三、疼痛管理的做法科主任護(hù)士長(zhǎng)主治醫(yī)師責(zé)任組長(zhǎng)責(zé)任護(hù)士責(zé)任醫(yī)生麻醉師

護(hù)士長(zhǎng)組織與協(xié)調(diào)制定各級(jí)人員職責(zé)及流程督導(dǎo)并落實(shí)評(píng)價(jià)、改進(jìn)、修訂

三、疼痛管理的做法確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系責(zé)任組長(zhǎng)：高年資護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)

士對(duì)患者疼痛管理情況（包括疼痛教育、

評(píng)估、干預(yù)及溝通等）責(zé)任護(hù)士：教育與指導(dǎo)、疼痛評(píng)估、落實(shí)措施、與

其他專業(yè)人員協(xié)作

三、疼痛管理的做法確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師共同參與，缺一不可普及、強(qiáng)化疼痛相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)理技能更新鎮(zhèn)痛理念，轉(zhuǎn)變態(tài)度三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)

減輕或緩解疼痛，提高生活質(zhì)量盡早開展功能訓(xùn)練，促進(jìn)康復(fù)

降低術(shù)后并發(fā)癥、減少住院日

提高患者對(duì)手術(shù)的整體評(píng)價(jià)三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛處理目的健康宣教合理評(píng)估疼痛

多模式鎮(zhèn)痛

個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛

優(yōu)化術(shù)后疼痛管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志，2008；78-81.

全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛管理五原則三、疼痛管理的做法入院：入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士完成首次疼痛教育了解患者對(duì)疼痛、止痛藥的認(rèn)識(shí)，疼痛體驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)及需求

講解鎮(zhèn)痛新觀念及疼痛評(píng)估方法術(shù)前：非藥物鎮(zhèn)痛方法；超前鎮(zhèn)痛，提高痛閾術(shù)后：強(qiáng)化教育；鎮(zhèn)痛藥作用和不良反應(yīng)；出現(xiàn)疼

痛如何處理三、疼痛管理的做法患者或家屬疼痛教育第一步：疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估方法疼痛評(píng)估流程疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)第三步：效果評(píng)價(jià)與措施修訂三、疼痛管理的做法制定疼痛管理程序

疼痛評(píng)估方法視覺模擬評(píng)分(visualanaloguescaleVAS)數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numbericalratingscaleNRS）面部表情量表（Wong-Baker）疼痛等級(jí)評(píng)定三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4-7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估方法---數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）疼痛等級(jí)評(píng)分0級(jí)0分無疼痛Ⅰ級(jí)(輕度)1-3分有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾Ⅱ級(jí)(中度)4-6分疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾Ⅲ級(jí)(重度)7-10分疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估方法--等級(jí)評(píng)定量表（結(jié)合語言測(cè)定評(píng)分VRS)入院8小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估，評(píng)估分值≤3分，每日

評(píng)估1次評(píng)估分值≥4分，給予鎮(zhèn)痛處理1小時(shí)后追蹤鎮(zhèn)痛效

果，評(píng)估改每日2次術(shù)后即刻進(jìn)行評(píng)估，6小時(shí)后再評(píng)估1次三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估流程活動(dòng)時(shí)疼痛程度疼痛程度持續(xù)時(shí)間性質(zhì)原因部位三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)---全面、量化、動(dòng)態(tài)

“患者說痛，就是痛”“患者說有多痛，就有多痛”患者的述說出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向。

三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)---充分相信患者主訴非藥物干預(yù)保持病房環(huán)境安靜、舒適建立良好的醫(yī)護(hù)-患關(guān)系：同情、安慰、鼓勵(lì)的態(tài)度支

持患者；耐心、撫摸、傾聽等技巧與患者交流避免引起疼痛加重因素：體位不當(dāng)、外固定過緊等其他：物理療法有冷療、熱敷、局部制動(dòng)等；認(rèn)知行為療法如分散注意力、放松、鍛煉、指導(dǎo)性想象等三、疼痛管理的做法第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)非藥物干預(yù)--物理治療冷療法：將比人體體溫低的物理因子（冷水、冰、蒸發(fā)冷凍劑等）作用于患部而進(jìn)行治療的一種物理療法。原理：冷刺激時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值提高，減輕或解除疼痛；其次冷療時(shí)周圍血管收縮，局部血流量減少，血管通透性降低，使得局部炎性滲出液減少、腫脹減輕。三、疼痛管理的做法第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)藥物干預(yù)----注意點(diǎn)

Bythemouth:最經(jīng)濟(jì)、最方便Bytheclock多模式鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前2～3天三階梯鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑、及用藥時(shí)間的個(gè)體化，關(guān)注兒童及老年人三、疼痛管理的做法第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新觀念最新出版的《疼痛藥物治療學(xué)》1以及《骨科常見疼痛的處理專家建議》2提出了術(shù)后鎮(zhèn)痛治療新觀念：1.徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》,2007:2642.邱貴興等，《中華骨科雜志》，2008(1)超前鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛---最容易忽視圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的第一步提高痛閾，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度保持手術(shù)后無痛或輕度疼痛狀態(tài)

擇期患者（無疼痛或輕度疼痛）：術(shù)前3天，西樂葆200mgbid，超前鎮(zhèn)痛急診患者（原發(fā)痛）：西樂葆200mgbid，對(duì)于疼痛評(píng)分>6分,聯(lián)合曲馬多50-100mgqd，持續(xù)至手術(shù)日用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、關(guān)節(jié)腔、口服、外用貼劑等藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛

---鎮(zhèn)痛作用協(xié)同和相加---減少鎮(zhèn)痛藥劑量和不良反應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物+非藥物治療等NSAIDs

非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類藥物+NSAIDs

+非藥物治療等反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。+輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志2008;28(1):78-81三階梯鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)的核心—疼痛控制情況是否達(dá)到疼痛控制目標(biāo)觀察患者的依從性，患者是否轉(zhuǎn)變了觀念和行為，是否達(dá)到患者期待的鎮(zhèn)痛效果是否消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮，能否盡早進(jìn)行無痛功能鍛煉如措施無法實(shí)施或無效，要分析原因重新修訂鎮(zhèn)痛方案

三、疼痛管理的做法第三步：效果評(píng)價(jià)與措施修訂評(píng)估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評(píng)分圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則(1)參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)(2)疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛

術(shù)前準(zhǔn)備：藥物調(diào)整，避免突然撤藥；降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個(gè)體化鎮(zhèn)：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).

中華骨科雜志2008;28(1):78-81

疼痛處理流程專科護(hù)士疼痛管理水平提高疼痛一般知識(shí)掌握疼痛評(píng)估藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)

患者對(duì)疼痛護(hù)理滿意度提高三、疼痛管理的體會(huì)實(shí)施效果---對(duì)護(hù)士患者對(duì)疼痛控制滿意度提高術(shù)后疼痛評(píng)分降低康復(fù)鍛煉更早、更有效生活自理能力的提高并發(fā)癥減少（血栓發(fā)生率降低）平均住院日縮短三、疼痛管理的體會(huì)實(shí)施效果---對(duì)患者

2013年對(duì)我省5所三甲醫(yī)院227名骨科護(hù)理人員采用自行設(shè)計(jì)一般調(diào)查問卷和護(hù)理人員疼痛知識(shí)和態(tài)度調(diào)查表(NKASRP，是美國(guó)疼痛專家BettyFerrell根據(jù)美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)、世界衛(wèi)生組織及美國(guó)衛(wèi)生保健政策研究機(jī)構(gòu)所制定的疼痛處理標(biāo)準(zhǔn)而設(shè)計(jì)而成的）【1】進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果不容樂觀。[1]“KnowledgeandAttitudesSurveyRegardingPain"developedbyBettyFerrell,RN,PhD,FAANandMargoMcCafrery,RN,MS,FAAN,(),revised2008四、疼痛管理的體會(huì)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士疼痛的繼續(xù)教育及培訓(xùn)、考核護(hù)士作用護(hù)士是疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者疼痛鎮(zhèn)痛措施的具體實(shí)施者護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)助者護(hù)士是疼痛患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者[1]

在歐美一些國(guó)家，疼痛管理專業(yè)的組成人員正在從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式

[2-3]。[1}羅秀銘,劉其桃,彭莉等.骨科患者對(duì)術(shù)后疼痛管理策略的評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(10):28-29.[2]McCafferyM,RobinsonES.Yourpatientisinpainhere'showyourespond[J].Nursing,2002,32(10):36-45.[3]趙繼軍,宋莉娟.國(guó)外腫瘤?？谱o(hù)士的養(yǎng)與使用[J].中華護(hù)理雜志,2007，42(10):822-883.四、疼痛管理的體會(huì)形成“醫(yī)-護(hù)-患”三方共同參與的疼痛管理模式維護(hù)患者的權(quán)利充分履行醫(yī)務(wù)工作者職責(zé)更加體現(xiàn)了人文關(guān)懷行政管理部門能力的體現(xiàn)