顱內水腫及RP課件

顱內腫瘤周圍水腫

藥物治療專家共識

(第一版)

PTBE的定義腫瘤周圍腦水腫—PeritumoralBrainEdema，PTBE指中樞神經系統腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周圍神經組織內水含量增加轉移瘤、膠質瘤及腦膜瘤屬于血管源性水腫PTBE的發(fā)生機制腫瘤內或瘤周神經組織內毛細血管通透性增加—血漿滲漏到腦間質PTBE主要位于腦白質—水分可沿神經纖維擴散血腦屏障在PTBE的發(fā)生發(fā)展過程中起關鍵性作用——毛細血管的內皮細胞緊密連接相關蛋白(claudin-1)—緊密連接開放—血腦屏障通透性增加PTBE的發(fā)生機制

腦膜瘤腦組織受侵犯是腦膜瘤PTBE形成的關鍵腫瘤壓迫臨近腦組織—腦組織缺血腫瘤壓迫大的引流靜脈或靜脈竇—靜脈回流不暢VEGF的釋放PTBE的診斷

臨床表現臨床表現無特異性局灶性神經缺失癥狀顱內壓增高（后顱窩的PTBE需緊急處理）PTBE的診斷

影像學影像學為最重要的診斷方式CT—腫瘤周圍的低密度區(qū)MRI（最可靠）常規(guī)MRI—腫瘤周邊無強化的T1低/等信號、T2高信號平掃T2+增強T1—顯示水腫帶內緣（腫瘤與水腫交界）

FLAIR(水抑制成像技術/黑水）+增強T1—定量評估腦水腫PTBE的診斷

影像學分級EI=水腫+腫瘤的體積／腫瘤的體積El=1,無水腫El=1～1.5,輕度水腫EI=1.5～3,中度水腫EI>3,重度水腫PTBE的治療

糖皮質激素治療PTBE始于1960為惟一的一線治療PTBE的藥物PTBE的治療

糖皮質激素（適應癥）PTBE患者圍手術期應用有嚴重神經功能缺失癥狀體征的PTBE患者伴發(fā)顱內高壓的PTBE患者其他有影像學證據明確顯示存在PTBE的患者PTBE的治療

糖皮質激素（禁忌癥）腎上腺皮質功能亢進(Cushing綜合征)活動性結核，藥物難以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等活動性消化道潰瘍糖尿病血糖難以控制者PTBE的治療

糖皮質激素（機制）抑制炎性反應穩(wěn)定溶酶體膜重建血腦屏障，減少血腦屏障的滲漏減少腫瘤組織內毛細血管的滲漏減少腦脊液的產生，減少血管密度下調VEGF及收縮血管PTBE的治療

糖皮質激素（藥物選擇）甲潑尼龍、地塞米松、潑尼松、氫化可的松甲潑尼龍、地塞米松鹽皮質激素樣作用較小（水納儲留）PTBE的治療

糖皮質激素（藥物選擇）地塞米松對HPA（下丘腦—垂體—腎上腺皮質）抑制作用強（48Hr）—易出現戒斷癥狀PTBE的治療

糖皮質激素（藥物選擇）嚴重的PTBE：首選甲潑尼龍需大劑量應用：首選甲潑尼龍PTBE的治療

糖皮質激素（應用方案-地塞米松）起始劑量是15mg／d可增加到25mg／d，14d后停藥每天劑量可分2—4次給予＞25mg／d不推薦PTBE的治療

糖皮質激素（應用方案-甲潑尼龍）初始劑量是80mg／d，治療48h如果癥狀體征不緩解，可增加到160mg／d如EI為中度或重度，可以直接應用160mg／d＞160mg／d應慎重500mg／d×3d（個別報道）-無效直接停藥PTBE的治療

糖皮質激素（應用方案）如7d治療后效果滿意，應減少激素用量用藥<21d，戒斷癥狀較少見腫瘤大部分切除，水腫較局限，無癥狀體征：

糖皮質激素應在2～3周內停藥，每3—4天減量50％如臨床癥狀惡化，可以恢復到以前的劑量腫瘤部分切除、未切除并伴PTBE：

糖皮質激素需更緩慢的減量，每8天減量25％可長期應用小劑量地塞米松(1-2mg／d)維持PTBE的治療

糖皮質激素（應用方案）術后癥狀體征緩解時：

逐步停止糖皮質激素治療術后PTBE癥狀體征復發(fā)或不緩解：

持續(xù)用藥，在治療有效的情況下，保持最低劑量PTBE的治療

糖皮質激素（不良反應）PTBE合并顱內高壓PTBE不伴有顱內高壓癥狀-無需甘露醇PTBE合并顱內高壓-在足量激素的基礎上加用甘露醇血腦屏障的破壞—高滲藥物滲入PTBE區(qū)內腦實質中—導致局部水腫加重—“反跳現象”臨床表現

發(fā)生時間多在放療后1－3個月化療后進行放療的病人，可發(fā)生于放療中或放療即將結束時放療后進行化療的病人，可因化療而誘發(fā)放射性肺炎－“回憶效應”臨床表現

癥狀非特異性呼吸道癥狀：咳嗽（干咳為主，可有少量的白痰或是痰中帶有血絲，如合并感染則可有膿痰）氣緊（活動后明顯）低熱臨床檢查肺功檢查：主要為肺彌散功能障礙：DLCO的下降（2級以上的放射性肺炎多伴有DLCO較療前下降30%以上）及活動后的低氧血癥（二氧化碳分壓降低或是正常）；也可伴有肺活量及肺容量的降低，小氣道阻力下降，肺順應性下降（FEV1、FVC、TLC）。核素掃描：檢查肺通氣－血流灌注變化，主要體現為肺的低灌注（微血管的放射性損傷）RP的發(fā)生率胸部放療或是放化療患者中－重度放射性肺炎的發(fā)生率為10－20％重度放射性肺炎的死亡率為50％約2.3％的接受胸部放療或是放化療的患者死于放射性肺炎RP的易患人群老年女性基礎肺疾?。–OPD）基礎肺功差（PaO2＜80mmHg）活動性吸煙患者＜非吸煙患者<有吸煙史但已戒煙患者續(xù)貫放化療<同步放化療治療吸氧、祛痰、應用支氣管擴張劑（氨茶堿及舒復美等），以保持呼吸道通暢。腎上腺皮質激素（最為重要）原則為：大劑量、緩減量、足療程?？筛鶕∪说陌Y狀確定潑尼松的用藥劑量，一般初始劑量為每天100mg（60-100mg或1mg/kg/天）可換用等量的地塞米松或是甲基強的松龍（地塞米松0.75mg=甲基強的松龍4mg=強的松5mg）；癥狀得以緩解3天后或是影像學檢查有明顯好轉3天后逐漸減量，每次減量1/3，維持3-5天后再繼續(xù)減量；整個激素治療時間約1月左右。治療抗生素：在沒有合并感染時，僅僅是作為預防用藥；當合并細菌感染時，可以根據細菌的種類和藥敏試驗結果選擇。維生素：維生素C3－5g/d；維生素E10mgbid，可長期服用如患者干咳明顯可加用麻醉性鎮(zhèn)咳藥重度RP需行呼吸機輔助呼吸可輔助中醫(yī)中藥治療RTOG急性放射性肺炎和肺損傷的分級標準

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