手足口病課件

診治預防手足口病2/24/20251疾病概述

手足口?。℉and,footandmouthdisease,HFMD）是由腸道病毒感染引起的急性傳染病多發(fā)生于嬰幼兒，可引起手、足、口腔等部位的皰疹個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥因皮疹癥狀常見手、足、口部位而俗稱“手足口病”2/24/20252概述1957年，新西蘭首次爆發(fā)大規(guī)模疫情并報道。1958年，首次分離出柯薩奇病毒（Coxsackieviruses，CoxA16型）1959年，手足口?。╤and-footandmouthdisease；HFMD）命名1970年，國際病毒命名委員會將該病毒命名為一種新型腸道病毒1972年，美國首次從手足口病患兒體內分離出EV71。此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。重癥病人大多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(CNS)，一些病人還有嚴重的呼吸系統(tǒng)癥狀。2/24/20254概述進入21世紀，又發(fā)生多次大流行截至5月17日24時，山東省共報告手足口病16908例，泰安第二，5月23日出現(xiàn)一例死亡，致死原因主要為腦干腦炎及神源性肺水腫。手足口病防控形勢嚴峻。2/24/20256

手足口病由多種腸道病毒引起的常見傳染病以嬰幼兒發(fā)病為主大多數(shù)患者癥狀輕微發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征少年兒童和成人感染多不發(fā)病，但能夠傳播病毒2/24/20257

少數(shù)患者無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡死亡原因腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫2/24/20258

手足口病病原體：柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型B組2、5、13型?？刹《荆‥CHOviruses）腸道病毒71型（EV71）2/24/20259

早期的病原體CoxA16型1969年EV71在美國被首次確認此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)成為手足口病的主要病原體20世紀90年代后期EV71開始東亞地區(qū)流行1981國內上海首次報道本病北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等均有報道

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EV71致病的特點：較強的傳染性：爆發(fā)流行。較高的重癥率和病死率。較為特殊的發(fā)病機制：病情加重突然。較難做到重癥病例的早期識別。2/24/202512傳染源患者流行期間，患者為主要傳染源。患者在發(fā)病急性期可自咽部排出病毒；皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒溢出；病后數(shù)周，患者仍可自從糞便中排出病毒。隱性感染者通常以發(fā)病后一周內傳染性最強。急性期病人糞便排毒3～5周,咽部排毒1～2周；2/24/202513傳播途徑

日常生活接觸傳播：病毒可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內衣、以及醫(yī)療器具等引起間接接觸傳播；空氣飛沫傳播：患者咽喉分泌物及唾液中的病毒消化道傳播：進食被病毒污染的水或食物：門診交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成傳播的原因。不會在人和動物或寵物間傳播發(fā)病后一周內傳染力最強?；颊咴诎l(fā)病1-2周自咽部排出病毒，約3-5周從糞便中排出病毒，皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰時病毒即溢出。是造成流行的重要原因2/24/202514易感人群人群普遍易感，感染后可獲得特異性免疫力，持續(xù)時間尚不明確各年齡組均可感染發(fā)病手足口病的患者主要為學齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高，4歲以內占發(fā)病數(shù)85%～95%病毒隱性感染與顯性感染之比為100∶1由于不同病原型感染后抗體缺乏交叉免疫，可反復感染發(fā)病。成人大多已通過隱性感染獲得相應抗體2/24/202515重癥（危重）病例的防治體系HFMD第三防御重癥監(jiān)護（危重、神經(jīng)、呼吸及相關專業(yè)人員組成危重癥治療小組）HFMD第二防御留觀病區(qū)住院病區(qū)（特護、特醫(yī)專家組經(jīng)?？婆嘤枺〩FMD第一防御預警專科門診（門診醫(yī)師全員宣教與培訓）院前：省市衛(wèi)生、防疫部門HFMD宣教、地方基層醫(yī)院專家培訓省、市級專家會診、救治指導基本危險因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等危重癥危險因素重癥病例就地搶救2/24/202517概述1957年，新西蘭首次爆發(fā)大規(guī)模疫情并報道。1958年，首次分離出柯薩奇病毒（Coxsackieviruses，CoxA16型）1959年，手足口?。╤and-footandmouthdisease；HFMD）命名1970年，國際病毒命名委員會將該病毒命名為一種新型腸道病毒1972年，美國首次從手足口病患兒體內分離出EV71。此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。重癥病人大多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(CNS)，一些病人還有嚴重的呼吸系統(tǒng)癥狀。2/24/202518概述我國自1981年在上海始見本病，之后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、西寧、廣東等十幾個省市均有報導。并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎。研究表明，近2/3神經(jīng)癥狀由EV71病毒感染引起。尸檢結果提示可能是EV71病毒直接感染脊髓而引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫---NPE2/24/202519概述進入21世紀，又發(fā)生多次大流行截至5月17日24時，山東省共報告手足口病16908例，泰安第二，5月23日出現(xiàn)一例死亡，致死原因主要為腦干腦炎及神源性肺水腫。手足口病防控形勢嚴峻。2/24/202520EV71引起重癥的原因EV71系嗜神經(jīng)病毒可致---腦炎、腦干腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎呼吸、循環(huán)衰竭---原因不清---神經(jīng)源性肺水腫---尸檢不支持心源性和肺炎引起的肺水腫2/24/202521病毒性腦炎、腦膜炎常見病因病毒性腦炎、腦膜炎是指由各種病毒引起的兒童常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病大約有100多種病毒可以引起病毒性腦炎最為常見的是腸道病毒，約占80%2歲內嬰幼兒發(fā)病率較高主要發(fā)生于夏秋季（5~7月）病情及預后表現(xiàn)懸殊較大，重者可以留下智力低下、癲癇、癱瘓等后遺癥2/24/202522病毒性腦炎、腦膜炎常見病原體腸病毒屬于微小病毒科（picornaviridae）中的腸病毒群（enterovirus）。EV71為目前腸病毒群中最晚發(fā)現(xiàn)的病毒，其感染性強、致病率高，易致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。同屬于腸病毒群之病毒還有脊髓灰質炎病毒（Polioviruses；具3種型別）、柯薩奇病毒（Coxsackieviruses；A型具23種型別、B型具6種型別----CoxA16）伊科病毒（Echoviruses；具31種型別）腸病毒（Enteroviruses68～72型）。2/24/202524排毒病毒性腦炎發(fā)病機制嗜神經(jīng)病毒呼吸道、胃腸道、密切接觸、院內交叉感染局部粘膜復制局部淋巴器官一次病毒血癥全身CNS直接侵襲灰質免疫反應白質血腦屏障PNS

軸索神經(jīng)元變性、壞死脫髓鞘、血管損傷二次病毒血癥2/24/202525血管神經(jīng)元髓鞘腦腦膜病毒性腦炎病理改變充血、水腫炎細胞浸潤變性、壞死變性斷裂脫失炎性變、血栓缺血、梗死

膠質細胞增生2/24/202527一、臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。(一)普通病例表現(xiàn)（前驅期）急性起病，感染的表現(xiàn)：發(fā)熱，可伴有呼吸道、消化道癥狀如：咳嗽、流涕、食欲不振等皰疹：口腔粘膜疹：散在皰疹，皮膚皰疹：手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，非特異性紅丘疹，甚至點狀出血點如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多數(shù)病例在一周內痊愈，預后良好。2/24/202528疹子“四不像”：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘。臨床上不癢、不痛、不結痂、不結疤。

2/24/202530臨床分期

根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。2/24/202532臨床分期第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。2/24/202533臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調或交感神經(jīng)功能亢進有關，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵。2/24/202534臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關。多發(fā)生在病程5天內，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第5期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。2/24/202535一、臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：（1）腦水腫、腦實質損害的表現(xiàn)：

精神差、譫妄，情感淡漠不同程度意識障礙：嗜睡、甚至昏迷、易驚、驚厥肢體抖動、肌陣攣、（2）高顱壓的表現(xiàn)：

頭痛、嘔吐、肌張力增高視乳頭水腫2/24/202536高顱壓2/24/202537一、臨床表現(xiàn)（3）定位體征（小腦、顱神經(jīng)損害、腦干）：

眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙及其他顱神經(jīng)損害；無力：肌力減退呼吸、循環(huán)障礙（4）查體：

頸抵抗（＋）Brudzinskisign（＋）Kernigsign（＋）腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性腦膜刺激征脊神經(jīng)根受刺激2/24/202538驚厥2/24/202539一、臨床表現(xiàn)

腦疝顳葉溝回疝枕大孔疝2/24/202540（5）脊髓受累：急性弛緩性麻痹類似脊髓灰質炎的癱瘓，發(fā)病極少常發(fā)生于起病后5天至6周。臨床上表現(xiàn)為先有1～3天的發(fā)熱和全身癥狀，而后出現(xiàn)神經(jīng)根痛和急性癱瘓，呈不對稱性，一個或多個肢體癱瘓。自主神經(jīng)功能失調：神經(jīng)源性尿潴留、麻痹性腸梗阻、失眠、盜汗、高血糖、白細胞增高肌肉萎縮：第2～3周出現(xiàn)，常遺留后遺癥。眼球麻痹：半數(shù)病例可出現(xiàn)，偶可出現(xiàn)呼吸困難。2/24/202541一、臨床表現(xiàn)2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音神經(jīng)源性肺水腫(neurogenicpulmonaryedema，NPE)2/24/202542一、臨床表現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫(neurogenicpulmonaryedema，NPE)病死率高，是EV71病毒感染的重要并發(fā)癥和主要死因表現(xiàn)為起病第1～3天內突然發(fā)生心動過速、呼吸困難、紫紺和休克，胸片顯示雙側對稱性非心源性肺水腫，90%病例于發(fā)病后12h內死亡。2/24/202543二、實驗室檢查(一)血常規(guī)。白細胞計數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高。2/24/202544二、實驗室檢查(二)血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)升高血糖升高乳酸水平升高C反應蛋白(CRP)一般不升高2/24/202545二、實驗室檢查(三)血氣分析。呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。2/24/202546(四)腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，常規(guī)：白細胞計數(shù)增多，單核細胞為主，生化：蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。2/24/202547二、實驗室檢查(五)病原學檢查。CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性

近年來，PCR技術已成為診斷腸道病毒感染最常用的一種方法。PCR測序技術則可用于腸道病毒分型。適時定量RT-PCR法檢測手足口病患兒大便標本中腸道病毒71型腸道病毒分離：咽拭子、糞便、腦脊液咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。(六)血清學檢查。急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高抗體檢測的最常用方法目前仍是中和實驗，該方法精確且具有型特異性。2/24/202548三、物理學檢查(一)胸X線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側為著。(二)CT、磁共振神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主。2/24/2025492/24/2025502/24/2025512/24/202552三、物理學檢查(三)腦電圖。可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。(四)心電圖。無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變2/24/2025532/24/202554四、診斷標準(一)臨床診斷病例。1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。手足口病診療指南（2010年版）2/24/202555四、診斷標準(二)確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.恢復期血清中和抗體滴度較急性期升高4倍以上

（CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒抗體）手足口病診療指南（2010年版）2/24/202556四、診斷標準(三)臨床分類1.普通病例：2.重癥病例：手足口病診療指南（2010年版）2/24/202557(1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)----精神差、嗜睡、譫妄、易驚、驚厥；----頭痛、嘔吐、肢體抖動，肌陣攣、----眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；----無力或急性弛緩性麻痹；----腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。2/24/202558四、診斷標準(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)

---末梢循環(huán)不良：皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、毛細血管再充盈時間延長（＞2秒）、脈搏淺數(shù)---血壓增高

手足口病診療指南（2010年版）2/24/202559小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)

凡是3歲以下較小的兒童出現(xiàn)了以下七條特征的時候，就意味著是重癥病例，應該引起足夠的重視持續(xù)高熱不退末梢循環(huán)不良呼吸、心率明顯增快精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力外周血白細胞計數(shù)明顯增高高血糖高血壓或低血壓2/24/202560重癥病例早期識別

(一)、持續(xù)高熱不退(二)、精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力

(三)、呼吸、心率增快(四)、出冷汗、末梢循環(huán)不良

(五)、高血壓

(六)、外周血白細胞計數(shù)明顯增高(七)、高血糖。

2/24/202561重癥和死亡病例的主要原因:絕大部分為輕型病例少數(shù)病例由于病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為腦炎、肺炎和神經(jīng)源性肺水腫，病情進展快，病死率高。2/24/202562五、鑒別診斷（一）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。如單純皰疹病毒、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似對皮疹不典型者，應根據(jù)流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒檢查，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。2/24/202563五、鑒別診斷(二)脊髓灰質炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質炎鑒別。脊髓灰質炎主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。（確診：流行病學資料、病原學檢查）2/24/202564五、鑒別診斷(三)肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。2/24/202565六、重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下者，可能短期內發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情，行必要輔助檢查，有針對性地做好救治工作。(一)持續(xù)高熱不退(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力(三)呼吸、心率增快(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良(五)高血壓(六)外周血白細胞計數(shù)明顯增高(七)高血糖2/24/202566七、處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。2/24/202567七、處置流程(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告(二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。(三)重癥病例應住院治療(四)危重病例及時收入重癥醫(yī)學科(ICU)救治2/24/202568重癥病例早期識別

EV71感染重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期。下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。2/24/202569重癥病例早期識別（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。（五）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。2/24/202570治療要點

EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應當根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應救治措施。第1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應當立即就診。第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓；適當控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內、病程5天以內的病例。2/24/202571治療要點第3期：應收入ICU治療。在第2期治療基礎上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，不建議預防性應用抗菌藥物。第4期：在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第5期：給予支持療法，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。2/24/202572治療措施

（一）一般治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質平衡。（二）液體療法。EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第4期：休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機構可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液。2/24/202573治療措施（三）脫水藥物應用。應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：1.高滲脫水劑：（1）20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴重顱內高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2mg/kg，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4g/（Kg·次），常與利尿劑合用。2/24/202574治療措施（四）血管活性藥物使用。1．第3期：此期血流動力學常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量。第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）等。兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24μg/kg負荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）、血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）等。2/24/202575治療措施（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用。在病毒感染治療中應用IVIG，主要是針對嚴重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)?；谖墨I報道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）?？砂凑?.0g/（kg·d）（連續(xù)應用2天）應用。第4期使用IVIG的療效有限。目前，已有國內企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應用于臨床。2/24/202576治療措施（六）糖皮質激素應用。糖皮質激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質過氧化反應。多數(shù)專家認為，糖皮質激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學證據(jù)支持。第2期一般不主張使用糖皮質激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應用大劑量糖皮質激素沖擊治療還存在爭議。2/24/202577治療措施（七）抗病毒藥物應用。目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。2/24/202578危重病例的治療和監(jiān)護引起手足口病的病原體大多數(shù)為腸道病毒，屬RNA病毒，目前尚無特效抗病毒藥物，腦干損害尤其丘腦損害是所有病危表現(xiàn)的根本，治療中以對癥處理、生命體征支持和保護重要臟器功能為主。早期發(fā)現(xiàn)病重患者早期采取干預措施，認真做好監(jiān)測和護理是提高搶救成功率的關鍵。2/24/202579目前診斷、治療和監(jiān)護中存在的問題：1、病情變化快，從一期直接進入三期，給早期發(fā)現(xiàn)帶來困難2、激素、抗生素和丙球使用適應癥掌握不嚴，擴大化3、監(jiān)測標準不規(guī)范4、重治療，輕檢查、忽視監(jiān)護2/24/202580危重病例的治療和監(jiān)護做好監(jiān)護：測體溫q4h，測血壓q0.5h-q4h，測心率q2h,測呼吸q2h，測瞳孔q2h；血氣分析q4h，血電解質bid，血象qd，胸片qd—qod；心電圖連續(xù)監(jiān)測；血糖根據(jù)病情決定進行監(jiān)測，使用胰島素者每1/2h監(jiān)測一次。導尿，記錄24小時出入量。2/24/202581危重病例的治療和監(jiān)護

最主要治療措施：甲基強的松龍沖擊 大劑量丙球 強烈脫水劑 米力濃（＋654－2）盡早插管使用人工呼吸機2/24/202582危重病例的治療和監(jiān)護

其他治療措施血糖監(jiān)測與降低高血糖血壓監(jiān)測與血管活性藥物的應用持續(xù)高熱的處理防治消化道出血鎮(zhèn)靜止驚防治感染，抗病毒治療和抗生素的應用維持水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持治療2/24/202583危重病例的治療和監(jiān)護激素治療: 一般病例不用，病重者（IIa期）建議5～10mg/kg.d，病危者（IIb期或III期）采用沖擊劑量15~30mg/kg.d，三天后逐步遞減，如25mg3天，15mg3天，5mg3天重癥及危重癥及早使用，短期使用沒有明顯副作用（高血壓、電解質、潰瘍等）2/24/202584危重病例的治療和監(jiān)護甲強龍治療機理：(1）強烈的非特異性免疫抑制作用。大劑量甲強龍靜滴后血濃度可高達5mg/L，比口服強的松的血藥濃度高250倍，腦組織在短時間內達到高濃度。(2）防止血中的免疫活性細胞和血清中有害因子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯。(3)減輕急性脫髓鞘病變組織的炎癥和水腫，較好地逆轉神經(jīng)傳導阻滯。(4)降低受損脊髓中脂質過氧化物的含量。減少受損組織內所產(chǎn)生的鈣介導的神經(jīng)纖維降解產(chǎn)物，從而減輕細胞膜和微血管的損傷。2/24/202585危重病例的治療和監(jiān)護大劑量丙球：適用于所有II期和III期病人 用量：1g/kg.次×2或2g/kg.次×1必要時間隔2-3天后重復使用1次強調早期使用。2/24/202586危重病例的治療和監(jiān)護丙球含有廣譜抗病毒或其他病原體的IgG抗體，大劑量丙球可早期阻止病毒復制，刺激機體產(chǎn)生相應的抗病毒抗體，中和腦內病毒抗原與釋放有害物質，減少脫髓鞘程度，及早緩解高濃度病毒血癥對機體的損傷。同時，丙球所含免疫球蛋白具有免疫替代和免疫調節(jié)的雙重治療作用，通過以上作用抑制脂質過氧化作用，減少腦水腫，促進神經(jīng)系統(tǒng)的復蘇。2/24/202587危重病例的治療和監(jiān)護顱內高壓處理： 20％甘露醇：0.5～1.5g/kg.次,q4-6h；20％甘油果糖：2～5ml/kg.次，q6h；速尿：1～2mg/kg.次，bid；逐步減量。 高通氣低CO2與引流：腦疝緊急，快速有效腦損傷：SPO2保持>93%，MBP保持>65mmHg

2/24/202588危重病例的治療和監(jiān)護心血管功能 米力儂：0.35~0.40ug/kg.min 酚妥拉明：2～5ug/kg.min 654-2：0.3～0.5mg/kg.次，q15min~1h。 米力儂調整交感神經(jīng)興奮性，明顯低血壓慎用，慎用洋地黃2/24/202589危重病例的治療和監(jiān)護高血壓處理：一般血壓增高使用口服制劑如鈣阻滯劑或ACEI類；嚴重高血壓使用硝普納：0.03～0.3mg/kg.min低血壓：使用多巴胺或多巴酚丁胺靜脈維持，根據(jù)血壓調整速度2/24/202590危重病例的治療和監(jiān)護出現(xiàn)嚴重房室傳導阻滯時，若心室率很慢（嬰兒＜60次/分，幼兒＜50次/分，兒童＜40次/分），給予異丙腎上腺素治療。異丙腎0.1～2μg/kg.min維持靜點。果糖二磷酸鈉（70～160mg/（kg·d）） 心律失常罕見2/24/202591危重病例的治療和監(jiān)護使用呼吸機指證：1、呼吸頻率與節(jié)律明顯變化或呼吸衰竭2、短期內出現(xiàn)迅速增多的肺部羅音3、氣道分泌物突然增多或出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰或喀血4、常規(guī)吸氧情況下氧分壓和氧飽和度減低2/24/202592下列情況下要隨時做好插管準備：胸片提示大片狀密度增高陰影核磁共振提示腦干損害嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：極度煩躁，抽搐、意識障礙末梢循環(huán)不良血壓波動或顯著增高（150/100mmHg以上）經(jīng)降壓治療改善不明顯血糖明顯升高（18mmol/L以上）2/24/202593危重病例的治療和監(jiān)護呼吸機初調參數(shù)：吸入氧濃度：80-100%PIP：20-30cmH2OPEEP:4-8cmH2O頻率：20-40次/分潮氣量：6-8ml/L根據(jù)血氣分析結果隨時調整呼吸機參數(shù)2/24/202594危重病例的治療和監(jiān)護高血糖處理：>18.0mmol/L禁用糖水，達12.0mmol/L時用1/2糖水與1/2鹽水；>15.0mmol/L使用胰島素，用量：0.03~0.1u/kg.h 注意慢速，并30min一次監(jiān)測 持續(xù)高糖預后不良2/24/202595危重病例的治療和監(jiān)護降溫處理： 物理降溫：使用冰帽和冰毯，同時注意四肢末梢循環(huán)不良的保溫 有條件者亞低溫技術化學降溫：非甾體抗炎藥或皮質激素等體溫保持在36度左右2/24/202596危重病例的治療和監(jiān)護胃腸道處理1）胃管引流，鼻飼牛奶2）胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/洛賽克3）消化道出血：洛賽克靜脈注射，立止血肌肉注射，凝血酶原復合物鼻飼管注入4）盡早進食，但呼吸機時慎重2/24/202597抗驚厥 魯米鈉：首先給與負荷量靜脈滴注，好轉后給與維持量定期肌肉注射 安定/咪唑安定/氯硝安定水合氯醛：口服或灌腸氯丙嗪：可用于驚厥合并嘔吐、高熱者2/24/202598危重病例的治療和監(jiān)護抗病毒治療和抗生素的應用抗病毒藥物：利巴韋林、干擾素抗生素：一般門診病人不用，合并細菌感染可能者給口服抗生素；觀察病例可適當給與青霉素，IIa期的住院病例可給與人工半合成青霉素或1-2代頭孢類，IIb期、III期危重者給與3-4代頭孢。明顯合并細菌感染（如呼吸及相關性肺炎）應根據(jù)細菌學檢查結果或藥敏試驗給藥。2/24/202599危重病例的治療和監(jiān)護維持水電酸堿平衡不能進食者每天液體量60-80ml/kg,給1/4-1/5含鈉液體；防治液體過多加重腦水腫；病危者及大多數(shù)合并酸中毒，應根據(jù)血氣分析結果適當給與堿性藥物，使用呼吸機合并呼堿者大多數(shù)為過渡通氣，應調整呼吸及參數(shù)；定期監(jiān)測血電解質和血氣分析。2/24/2025100危重病例的治療和監(jiān)護支持治療：人血白蛋白和血漿的交替使用多種維生素長期不能進食者應注意熱卡和微量元素的供給，必要時深靜脈置管給全腸道外營養(yǎng)2/24/2025101NPE參考醫(yī)囑（體重10公斤）手足口病護理常規(guī)記24小時出入量病危TPR、BP，q1-2h特級護理測血氣分析、糖q2h暫禁食鼻飼牛乳50-70ml,q4h心電監(jiān)護冰帽、冰毯（高熱）持續(xù)導尿四肢保暖（微循環(huán)障礙保留胃管吸痰prn機械通氣(低壓吸引器)2/24/202510220%甘露醇50-75ml，靜脈注射，q4h;速尿，10mg，靜脈注射，必要時重復使用5%GS45ml+米力農(nóng)5mg，泵入，1.7ml/h；5%Gs100ml+甲強龍200mg,靜滴，qd丙種球蛋白10.0g，靜滴，qd，2天；NS50ml+頭孢曲松1.0，靜滴，qd，皮試5%Gs100ml+利巴韋林0.1，靜滴qd；NS20ml+奧美拉唑10mg，靜注，bid2/24/2025103立止血，1mg，肌肉注射（肺出血時）5%GS50ml+苯巴比妥鈉150mg，靜滴（有頻繁驚厥者先給負荷量，再給維持量）5%GS100ml+硝普納10mg,0.6ml/h，泵入，根據(jù)血壓調節(jié)滴速，血壓輕中度升高者口服硝本地平或和卡托普利白蛋白10g，靜滴，必要時2-4小時后重復一次，與血漿交替使用2/24/2025104機械通氣應用1．機械通氣時機。早期氣管插管應用機械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關鍵。機械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。2．機械通氣模式。常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。2/24/2025105機械通氣應用3．機械通氣參數(shù)調節(jié)。（1）目標：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45mmHg，控制肺水腫和肺出血。（2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機初調參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。呼吸機參數(shù)可根據(jù)病情變化及時調高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。（4）呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。此外，適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；預防呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關性肺損傷。2/24/2025106機械通氣應用4．撤機指征。（1）自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉；（3）意識狀態(tài)好轉；（4）循環(huán)穩(wěn)定；（5）無其他威脅生命的并發(fā)癥。2/24/2025107八、治療重癥病例1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。(1)控制顱內高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。(2)酌情應用糖皮質激素治療2/24/2025108八、治療甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。（激素的使用主要是減輕全身炎癥反應，減少神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生率）。2/24/2025109八、治療(3)酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。（靜脈用丙種球蛋白對中和腸道病毒，避免病毒進一步擴散有一定療效。靜脈注射后，肺水腫病人的TNFγ、IL-6,IL-8、IL-10和IL-13的血漿水平顯著降低）。(4)其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。(5)嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。(1)保持呼吸道通暢，吸氧。(2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。2/24