病歷的書寫基本規(guī)范專題2013年8月課件

《病歷書寫基本規(guī)范》專題講座2013年7-8月一、《病歷書寫基本規(guī)范》簡介《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》2002年9月1日施行《病歷書寫基本規(guī)范》2010年2月4日頒布，3月1日起施行二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況1、病歷書寫基本要求有所增加第三條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況3、對病歷的修改做出了新的規(guī)定第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。（原）第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。備注:該條款的修訂,引起社會極大反響,社會公眾質(zhì)疑國家衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》最該規(guī)范!!!

二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況4、對病歷書寫的日期和時間進行了統(tǒng)一第九條:病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況5、新規(guī)范明確規(guī)定了對危重（危急）患者應(yīng)當(dāng)下達通知書，并對通知書的內(nèi)容進行了規(guī)范和統(tǒng)一。第二十七條

病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。備注：患者拒絕簽名怎么辦？二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況6、首次統(tǒng)一了知情同意書的名稱既往：手術(shù)同意書、醫(yī)療告知書、手術(shù)志愿書等等第十條

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（該條款不符合法律規(guī)定）（原）第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況8、對住院病歷的范圍進行了修改（原）第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。（新）第十六條

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

對比：新規(guī)范把住院志修改為入院記錄（該條款與侵權(quán)責(zé)任法矛盾），明確了同意書、通知書的范圍，去掉了護理記錄二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況9、對現(xiàn)病史的記載內(nèi)容進一步予以明確（新）(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況10、既往史增加了“食物過敏史”(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況11、對個人史、家族史等內(nèi)容進行了明確(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況12、輔助檢查記載內(nèi)容有所增加(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況14、對日常病程記錄的記載主體和時間間隔進行了修改(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。備注：新規(guī)范去掉了“對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程”的規(guī)定。也就是說，日常病程記錄至少3天記錄一次。二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況15、新規(guī)范增加了有創(chuàng)診療操作記錄(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況16、新規(guī)范對會診記錄進行了規(guī)范(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況17、新規(guī)范對術(shù)前小結(jié)記載的內(nèi)容進行了規(guī)范，增加了術(shù)者術(shù)前查看患者情況的記載(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況18、新規(guī)范增加了麻醉術(shù)前訪視記錄(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。備注：原規(guī)范沒有麻醉術(shù)前訪視記錄二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況19、新規(guī)范對麻醉記錄進行了規(guī)范(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況21、新規(guī)范取消了手術(shù)護理記錄，增加了手術(shù)清點記錄(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況22、新規(guī)范增加了麻醉術(shù)后訪視記錄(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況24、新規(guī)范增加了麻醉同意書和輸血治療知情同意書第二十四條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。二、《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況25、新規(guī)范明確規(guī)定了打印病歷的內(nèi)容及要求第四章

打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條

打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條

醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條

打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。三、病歷書寫注意事項（2）、違反醫(yī)療告知義務(wù)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施（口頭告知）。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意（書面告知）。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（此情形侵犯了患者的知情選擇權(quán)，不需要對患者的損害后果與醫(yī)療行為是否有因果關(guān)系進行鑒定）知情同意書簽署注意事項（1）、由患者本人親自簽署是最基本原則（2）、醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或患者近親屬簽署是例外：醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人簽署僅限于為搶救患者且在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情形。（3）、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由近親屬、法定代理人或關(guān)系人簽署，此情形醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人無權(quán)簽署。（建議不要讓關(guān)系人簽署，該條款與侵權(quán)責(zé)任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關(guān)規(guī)定不一致）（4）、無法即不能，不包括：不愿意、拒絕、商量或考慮等（5）、近親屬的范圍：1988年最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見(試行)》(下稱《意見》)中規(guī)定:“民法通則中規(guī)定的近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（6）、如何判斷近親屬？-------建議在知情同意書中設(shè)置：“簽字人簽字人與患者關(guān)系”條款，由簽字人親自書寫并加按指紋。三、病歷書寫注意事項3、要特別注意病歷書寫人員的主體資質(zhì)新規(guī)范第二十二條第（二）款：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。該條款是唯一規(guī)定可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷范圍。即僅限于“日常病程記錄”，其它如“首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、病重（危）患者的護理記錄”等等，均不能由上述人員書寫。三、病歷書寫注意事項4、要特別注意對危急患者的緊急救治程序及規(guī)定三、病歷書寫注意事項2009年12月18日，北京市朝陽區(qū)人民法院對備受關(guān)注的“拒絕手術(shù)簽字致孕婦死亡”案作出一審判決，法院認定首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者死亡的后果沒有因果關(guān)系，因此不構(gòu)成侵權(quán)，駁回孕婦家屬的訴訟請求；但考慮到本案實際情況，由朝陽醫(yī)院向原告支付10萬元的經(jīng)濟補償。三、病歷書寫注意事項4、要特別注意對危急患者的緊急救治程序及規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條：對急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！恫v書寫基本規(guī)范》“為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字”。備注：在患者或近親屬明確表示拒絕或猶豫的情況下，醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)擅自實施救治，法律認可消極安樂死！外科病史質(zhì)量分析

共性部分：

1.病案首頁：ICD-10、手術(shù)、操作編碼空白；其他記錄多處空白；

2.出院小結(jié)：錯別字多，時間格式不規(guī)范，特殊檢查與主要化驗結(jié)果太簡單，無出院健康指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)意見等；

3.所查病史中首次病程錄及日常病程錄均無住院醫(yī)師親筆簽名；

4.多數(shù)病史分析及鑒別診斷中存在“無需鑒別診斷”字樣；

外科病史質(zhì)量分析5.骨科行內(nèi)固定取出術(shù)后，螺釘、髓內(nèi)釘及鋼板等材料去向未描述；6.骨科三級查房制度執(zhí)行不規(guī)范（普外科副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師主持骨科的三級查房）；所查病史三級查房記錄內(nèi)容雷同；7.所查病史入院錄眉欄多處空白，地址不詳，或無聯(lián)系電話；各科體格檢查內(nèi)容雷同（10份病史基本相同）；8.術(shù)前小結(jié)不規(guī)范（與術(shù)前討論相混淆）；

外科病史質(zhì)量分析9.術(shù)前討論僅記錄討論結(jié)果，無具體討論內(nèi)容，無護理人員參加；10.長期醫(yī)囑：所查病史多處涂改；11.臨時醫(yī)囑：所查病史多處涂改；多種口服藥病程錄中無記錄；12.出院錄：無出院健康指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)意見；13.各類知情同意書均有多處書