氣管插管術(shù)及并發(fā)癥防治課件

氣管插管術(shù)及

并發(fā)癥防治含義氣管內(nèi)插管（endotrachealintubation）是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。如把導(dǎo)管插入單側(cè)主支氣管即稱支氣管內(nèi)插管（endobronchialintubation）。氣道的應(yīng)用解剖一、頜面、口、齒二、鼻腔三、咽腔：鼻咽腔、口咽腔、喉咽腔。四、喉頭1．喉頭位置：喉頭位于頸前部、喉咽部的前方，上與喉咽部相通，下與氣管相通。位于成人上界正對(duì)第4、5頸椎體之前，下界平對(duì)第6頸椎體下緣；女性略高于男性。小兒比成人高，隨年齡增長(zhǎng)，喉頭位置逐漸下降。小兒喉頭解剖特點(diǎn)１．喉頭位置：比成人高２．會(huì)厭：新生兒的會(huì)厭相對(duì)較寬、僵硬呈Ｕ或Ｖ形，成人者則扁平、有彈性。３．環(huán)狀軟骨：嬰兒的環(huán)狀軟骨窄細(xì)，呈前高后低的傾斜位，是整個(gè)氣道最狹窄的部位，從上向下看呈漏斗狀。４．杓狀軟骨：在嬰兒杓狀軟骨的聲帶突占聲帶全長(zhǎng)的１／２因骨性部分較多，聲門相對(duì)較小。５．粘膜：小兒聲門下的粘膜與其基底組織呈疏松連接，血管淋巴組織豐富，尤以嬰幼兒為明顯，因此比成人容易發(fā)生聲門及聲門下水腫并發(fā)癥。氣管氣管的長(zhǎng)度：成人約１０～１４cm，內(nèi)腔橫徑１.６cm，小兒短細(xì)，新生兒只有４cm長(zhǎng)。自上門齒到隆突的長(zhǎng)度：中等體型成人男性約為２６～２８，女性為２４～２６cmcm，嬰兒為１０cm。第一節(jié)插管前準(zhǔn)備一、術(shù)前檢查和評(píng)估1.頭頸活動(dòng)度⑴寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動(dòng)度:關(guān)系到氣管插管時(shí)口、咽、喉三軸線的重疊。2.口齒情況⑴張口度（mouthopening）⑵牙齒情況⑶Mallampati氣道分級(jí)1級(jí)：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂。2級(jí)：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋。3級(jí)：僅可見軟腭。此級(jí)病人預(yù)示有插管困難。3.鼻腔、咽腔鼻腔通暢情況鼻損傷、鼻出血、咽部手術(shù)史咽喉部炎性腫塊、喉炎4.氣管(trachea)氣管狹窄（外部受壓、氣管創(chuàng)傷、氣管造口、氣管內(nèi)腫瘤）二、氣管插管用具及準(zhǔn)備1.氣管導(dǎo)(trachealtube)(1)制作材料及要求(2)型號(hào)兩種標(biāo)號(hào)：導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號(hào)，每號(hào)相差0.5mm。法制(F)標(biāo)號(hào)，F(xiàn)號(hào)=導(dǎo)管外徑(OD)×3.14兩種標(biāo)號(hào)間的換算：F號(hào)=ID號(hào)×4＋2(3)導(dǎo)管的選擇成人：男性——8.0~9.0mmID，女性——7.0~8.0mmID氣管狹窄者所需導(dǎo)管外徑=X線氣管狹窄處內(nèi)徑－1.5mm小兒：導(dǎo)管選擇可參考表5-1，亦可參考下列公式：F=年齡＋18或ID=歲/4＋4.5小兒：導(dǎo)管選擇可參考表5-1，亦可參考下列公式：F=年齡＋18或ID=歲/4＋4.52.套囊(cuff)或塞布(1)作用——防漏(2)套囊的分類及特點(diǎn)低容高壓套囊高容低壓套囊(3)塞布(3)纖維光導(dǎo)支氣管(喉)鏡

(fiberopticbronchoscope)

是由光導(dǎo)纖維制成的細(xì)長(zhǎng)能任意彎曲的支氣管（喉）鏡，簡(jiǎn)稱喉鏡。常用于氣管內(nèi)插管困難時(shí)引導(dǎo)氣管插管。4.其他插管用具銜接管(Connector)

導(dǎo)管芯(Stylet)

插管鉗(Forceps)

牙墊(Biteblock)

噴霧器(sprayer)5.插管前準(zhǔn)備應(yīng)妥善準(zhǔn)備及檢查插管用具，包括：氣管導(dǎo)管、套囊、喉鏡、導(dǎo)管芯、牙墊、面罩、通氣道、膠布、合適的吸引裝置、氧氣、呼吸機(jī)及生命體征監(jiān)測(cè)儀等。三、插管前麻醉1.全麻誘導(dǎo)：即用全麻藥輔以肌松藥快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于氣管插管估計(jì)無困難的病人。2.局部麻醉：多用于困難插管、氣道有部分梗阻或有反流誤吸傾向的病人。(1)表面麻醉(2)喉上神經(jīng)阻滯(3)氣管內(nèi)注藥3.局部麻醉及全身麻醉復(fù)合：用于無窒息危險(xiǎn)的困難插管病人。一、適應(yīng)癥（Indications）and優(yōu)點(diǎn)（Advantages）1.適應(yīng)癥：全身麻醉、呼吸機(jī)治療、心肺復(fù)蘇。2.優(yōu)點(diǎn)：⑴保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣。⑵便于呼吸管理，保證通氣。⑶減少氣道死腔量，增加有效肺泡通氣量⑷頭頸部手術(shù)可遠(yuǎn)距離控制麻醉和通氣。⑸便于控制呼吸動(dòng)作，穩(wěn)定手術(shù)野，利于精細(xì)的手術(shù)操作。3.禁忌癥：喉水腫、氣道急性炎癥——絕對(duì)禁忌胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者——相對(duì)禁忌三、經(jīng)鼻插管法1.經(jīng)鼻插管適應(yīng)證口內(nèi)手術(shù)、有解剖畸形或上氣道有病不能直接窺喉者術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者困難插管病人2.經(jīng)鼻插管禁忌證凝血功能障礙者嚴(yán)重鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂者顱底骨折者有腦脊液漏者4.經(jīng)鼻盲探插管的操作步驟⑴準(zhǔn)備⑵經(jīng)鼻盲探插入導(dǎo)管⑶盲探插管受阻時(shí)的糾正方法①誤入梨狀窩②誤入會(huì)厭谷③誤入食管④誤入咽后間隙第三節(jié)支氣管內(nèi)插管

包括：①病側(cè)支氣管堵塞引流，現(xiàn)已罕用②健側(cè)（單側(cè)）支氣管插管：適用于身材矮小病例或兒童③雙側(cè)支氣管插管：目前最常用一、適應(yīng)癥（Indications），優(yōu)點(diǎn)（Advantages）和缺點(diǎn)（Disadvantages）1.適應(yīng)癥：大咯血、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張?zhí)盗窟^多或肺大泡有明顯液面的濕肺病人。支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺等病人。外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù)。

2.優(yōu)點(diǎn)

可使健肺和病肺隔離通氣，避免大量血液膿汁或分泌物淹滅或污染健側(cè)肺。防止患側(cè)支氣管漏氣。顯著改進(jìn)開胸手術(shù)的條件，便于手術(shù)操作。3.缺點(diǎn)

單肺通氣易致動(dòng)脈低氧血癥。支氣管內(nèi)徑較吸，明顯增加通氣阻力，應(yīng)輔用肌松藥。二、單腔支氣管插管1.注意事項(xiàng)(1)單肺通氣可因肺內(nèi)分流而致低氧血癥。(2)所用導(dǎo)管較一般導(dǎo)管長(zhǎng)(32～36cm)，管徑小ID6.5～8.0），套囊長(zhǎng)度不超過2cm，且緊靠導(dǎo)管斜口。(3)右支氣管導(dǎo)管應(yīng)凹向右后方，以免堵塞右肺上葉支氣管。(4)支氣管導(dǎo)管不宜插入過深，且要適當(dāng)固定。2.插管方法：類似氣管內(nèi)插管

三、雙腔支氣管插管⑴優(yōu)點(diǎn)：使左、右肺隔離，可獨(dú)立地進(jìn)行一側(cè)或雙側(cè)肺通氣及分別吸引兩側(cè)分泌物。⑵Types：Carlensdouble-lumenendobronchialtubesWhitedouble-lumenendobronchialtubesRobertshawdouble-lumenendobronchialtubes⑶插管方式：基本類似氣管內(nèi)插管

第四節(jié)拔管術(shù)（Extubation）1.拔管指征：①自主呼吸恢復(fù)良好②咽喉反射恢復(fù)③意識(shí)基本恢復(fù)④血氧飽和度95%以上?？谇活M面部手術(shù)、困難插管、有氣道梗阻或誤吸危險(xiǎn)的病人：①、②同上③意識(shí)完全清醒。2.注意事項(xiàng)①拔管前吸凈導(dǎo)管內(nèi)、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。雙腔導(dǎo)管吸痰困難時(shí)應(yīng)更換氣管導(dǎo)管再吸痰。②拔管前充分吸氧。③呼氣時(shí)拔管。④有氣管萎陷或不能張口的病人拔管前應(yīng)留置細(xì)引流管。⑤備插管用具及藥品、吸引器等。⑥拔管后繼續(xù)觀察一段時(shí)間。第五節(jié)氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥

（ComplicationsofEndotracheal

andEndobronchialIntubation）氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥

（ComplicationsofEndotrachealandEndobronchialIntubation）氣管內(nèi)插管即時(shí)并發(fā)癥氣管內(nèi)插管即時(shí)并發(fā)癥1.牙齒及口腔軟組織損傷原因：喉鏡使用不當(dāng)窺喉困難病人有牙病或牙周疾病常見以下幾種情況：①喉鏡置入不當(dāng)②喉鏡置入過猛過深③上提喉鏡不當(dāng)④鼻插管不當(dāng)或操作過猛

猛

2.高血壓和心律失常(hypertensionandarrhythmia)原因：應(yīng)激反應(yīng)

血漿兒茶酚胺濃度升高預(yù)防：維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、置喉鏡前靜注適量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛爾、充分表面麻醉、充分供氧和避免CO2蓄積。3.導(dǎo)管誤入食管原因：氣管內(nèi)插管較困難、操作不當(dāng)、操作不熟練。診斷：壓迫胸壁導(dǎo)管口無氣體噴出、或呼氣時(shí)呼吸囊不膨脹、通氣時(shí)胸廓聽診無呼吸音而胃內(nèi)有“咕?！甭?、呼氣末CO2監(jiān)測(cè)。氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥

（ComplicationsofEndotrachealandEndobronchialIntubation）氣管內(nèi)插管即時(shí)并發(fā)癥留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥1.導(dǎo)管梗阻①導(dǎo)管斜口與氣管壁相貼

②套囊厚薄不均，充氣后畸形膨脹

③導(dǎo)管內(nèi)附著干涸粘痰、血塊等④導(dǎo)管扭折預(yù)防：側(cè)臥位或俯臥位手術(shù)選用管壁內(nèi)有螺紋絲加強(qiáng)的導(dǎo)管、不使用套囊老化及質(zhì)地太軟的導(dǎo)管、管壁內(nèi)有分泌物或血液時(shí)及時(shí)抽吸2.導(dǎo)管脫出原因：導(dǎo)管固定不牢或插入過淺、嗆咳或長(zhǎng)期用高容低壓套囊間歇正壓通氣、俯臥位時(shí)呼吸管的重力作用預(yù)防：導(dǎo)管插入氣管內(nèi)不要太淺、妥善固定導(dǎo)管、抑制嗆咳3.導(dǎo)管誤入單側(cè)主支氣管原因：氣管導(dǎo)管置入太深預(yù)防：導(dǎo)管斜口插入聲門后仔細(xì)掌握推進(jìn)的深度，使導(dǎo)管尖端正好位于隆突和聲門之間。

4.嗆咳(bucking)原因：麻醉過淺治療：適當(dāng)加深麻醉、給予足量的肌松藥5.支氣管痙攣(bronchospasm)原因：淺麻醉下進(jìn)行氣管內(nèi)插管或手術(shù)操作及吸痰刺激、誤吸胃酸治療：適當(dāng)加深麻醉、停止手術(shù)或吸痰操作等、支氣管沖洗對(duì)癥治療：靜注氨茶堿、激素或氯胺酮?dú)夤軆?nèi)滴入利多卡因、

2-受體激動(dòng)劑霧化吸入、氣管內(nèi)滴入稀釋的異丙腎上腺素氣管拔管時(shí)的并發(fā)癥

1.喉痙攣（laryngospasm）淺麻醉下拔管偶可發(fā)生，亦可發(fā)生在拔管后2.拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞原因：飽食或腸梗阻病人口腔頜面手術(shù)病人遺留在咽喉部的血塊、組織或紗布條等拔管后舌后墜氣管拔管時(shí)的并發(fā)癥3.拔管后氣管萎陷(TrachealCollapse)原因：頸部腫瘤或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管過久

注意：拔管前備氣管切開包及氣管插管用具于床旁，拔管時(shí)預(yù)置引導(dǎo)管拔管后并發(fā)癥1.咽炎、喉炎（pharyngitis,laryngitis）原因：插管時(shí)咽喉部粘膜受損、琥珀膽堿的肌震顫、套囊壓迫氣管范圍增寬或套囊壓力過高癥狀：主要為咽喉痛，咽喉發(fā)緊，聲音嘶啞。拔管后并發(fā)癥2.喉水腫或聲門下水腫(laryngealedema,subglotticedema)：多發(fā)生于嬰幼兒發(fā)生機(jī)理：嬰幼兒喉頭粘膜下組織脆弱、疏松導(dǎo)管過粗、插管動(dòng)作粗暴、導(dǎo)管不潔或感染消毒液的化學(xué)刺激處理：鎮(zhèn)靜、面罩給氧、霧化吸入、激素等，嚴(yán)重時(shí)可行氣管切開。預(yù)防：嬰幼兒氣管插管后常規(guī)用激素，使用聚氯乙烯或硅膠導(dǎo)管。拔管后并發(fā)癥3.聲帶麻痹：偶見單側(cè)聲帶麻痹。發(fā)生機(jī)制：不清，可能為套囊不規(guī)則膨脹壓迫喉返神經(jīng)分支于甲狀軟骨上。癥狀：聲音嘶啞及說話困難4.杓狀軟骨脫位原因：直喉鏡片置于入過深直達(dá)環(huán)狀軟骨后上提喉鏡所致。癥狀：拔管后聲嘶或不能出聲，持久不愈。治療：及早行復(fù)位可治愈，頑固性脫位者需行環(huán)杓關(guān)節(jié)成形術(shù)。拔管后并發(fā)癥5.上頜竇炎癥狀：術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)臉痛、鼻悶脹感、流膿性分泌物及發(fā)熱。7-8天后X線片即顯示上頜竇影像模糊，有時(shí)有液面。治療：敏感抗菌素，麻黃堿滴鼻6.肺部感染(Pneumonia)拔管后并發(fā)癥7.氣管狹窄原因：套囊壓力過高、導(dǎo)管頻繁移動(dòng)與氣管壁摩擦、置管時(shí)間過久、細(xì)菌感染或持續(xù)低血壓等。治療：輕者可行氣管擴(kuò)張術(shù)，嚴(yán)重者需做狹窄段氣管切除成形術(shù)。預(yù)防：采用高容低壓套囊，定時(shí)放松套囊以恢復(fù)局部粘膜血流。喉罩的應(yīng)用(ApplicationofLaryngealMaskAirway)

概述:喉罩（LaryngealMaskAirway，LMA）是一種獨(dú)特