維筋相交 安陽1課件

維筋相交對側(cè)遷移等與偏癱的

綜合康復一、引子—三辨論治法的提出？1913年，毛澤東在《講堂錄》中寫道：“醫(yī)道中西，各有所長。中言氣脈，西言實驗。然言氣脈者，理太微妙，常人難識，故常失之虛。言實驗者，求專質(zhì)而氣則離矣，故常失其本，則二者又各有所偏矣?！碧祗w物理學基本是無法驗證的。如宇宙大爆炸、時間理論等等。大概在可以預見的未來，也不會有條件、有機會全面驗證愛因斯坦的相對論的。但是，即使驗證不了，世界上的人也相信天體物理學和相對論。二、維筋相交?

頭針治療？巨刺治療？其病：小指（趾）次指（趾）支轉(zhuǎn)筋，引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻，即上乘眇季脅痛，上引缺盆，膺乳頸維筋急，從左之右，右目不開，上過右角，并蹻脈而行，左絡于右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交

。足少陽經(jīng)之筋發(fā)病，可見足第四趾支撐不適，掣引轉(zhuǎn)筋，并牽連膝外側(cè)轉(zhuǎn)筋，膝部不能隨意屈伸，腘部的經(jīng)筋拘急，前面牽連髀部，后面牽引尻部，向上牽及脅下空軟處及脅部作痛，向上牽引缺盆、胸側(cè)，頸部所維系的筋發(fā)生拘急。如果從左側(cè)向右側(cè)維絡的筋拘急時，則右眼不能張開。因此筋上過右額角與蹻脈并行，陰陽蹻脈在此互相交叉，左右之筋也是交叉的，左側(cè)的維絡右側(cè)，所以左側(cè)的額角筋傷，會引起右足不能活動，這叫維筋相交。由此可見，足少陽經(jīng)筋中的維筋相交現(xiàn)象既是對其經(jīng)筋循行特色的精煉，又是對其經(jīng)筋病理生理現(xiàn)象的高度概括。若經(jīng)筋循行圖誠如陸氏所繪，那么若左頭角部維筋受傷只能導致左側(cè)足少陽經(jīng)筋之氣不相順接而發(fā)生左腳不用，而決非是經(jīng)文所言“故傷左角，右足不用”。需補充說明的是，描述足少陽經(jīng)筋循行的一段原文“上額角，交巔上”兩句，其循行先后理應為“交巔上，上額角”，究其原委，實與上論同出一轍。近代一些醫(yī)家認為此兩句前后倒置乃錯簡所致，似有可能。三、頭針治療？超聲？健側(cè)頭部穴位治療急性腦梗死患者，明顯提高了臨床療效。針刺雙側(cè)組療效優(yōu)于針刺單側(cè)組。針刺雙側(cè)頭穴的針刺效應更廣泛，更有效。

針刺雙側(cè)頭穴經(jīng)顱多普勒(TCD)改善優(yōu)于針刺病側(cè)頭穴，針刺雙側(cè)頭穴可能促進大腦兩側(cè)血液的代償，從而調(diào)整大腦左右兩側(cè)血流，改善腦供血。足少陽經(jīng)筋的病變特點與腦血管病癥狀極其相似。而手陽明經(jīng)筋與足少陽經(jīng)筋的走行是從上下肢遠端行至對側(cè)頭部，又與現(xiàn)代解剖中中樞神經(jīng)對周圍肢體運動功能的左右交叉支配不謀而合。十二經(jīng)筋中唯有此兩經(jīng)筋是如此分布的。而病理情況下，經(jīng)筋病侯就是經(jīng)脈所屬的筋肉系統(tǒng)的癥侯群；由于經(jīng)筋的功能活動依靠臟腑經(jīng)絡氣血的濡養(yǎng)而得以維持，所以體表的筋肉疾患是和經(jīng)脈、內(nèi)臟的生理病理影響息息相通的。從經(jīng)筋的病侯分析，主要表現(xiàn)為運動功能方面的疾患，如筋脈的牽引、拘攣、轉(zhuǎn)筋、抽搐和關節(jié)的僵直，遲緩屈伸不利等，這些病侯，補充了經(jīng)脈所未詳述的若干筋肉疾患。所以經(jīng)筋的病侯補充了經(jīng)絡學說中有關運動功能方面的生理病理理論內(nèi)容。根據(jù)以上特點以及“經(jīng)脈所通，主治所及”的理論選取手陽明經(jīng)與足少陽經(jīng)經(jīng)穴，采取上下、遠近相結(jié)合的配穴方法，既是傳統(tǒng)經(jīng)絡理論精髓又符合現(xiàn)代醫(yī)學特點，是古代中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學理論的高度吻合。以“維筋相交”理論指導選穴針刺治療急性腦梗塞在提高臨床療效、改善神經(jīng)功能缺損程度方面優(yōu)于傳統(tǒng)取穴法，此理論的應用值得進一步探討和研究。中風病肢體癱瘓者，大致有兩種情況，一是硬癱，二是軟癱。其原因是腦絡瘀阻，經(jīng)脈失養(yǎng)。就肢體運動功能而言，為經(jīng)筋所主。陽經(jīng)筋主剛，司伸；陰經(jīng)筋主柔，司屈。只有剛?cè)嵯酀拍芫S持正常的運動，其中陽經(jīng)筋起主導作用。針刺除早期應用頭針療法外，根據(jù)《難經(jīng)》：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急?！钡恼撌?，采用補馳緩一側(cè)，瀉拘急一側(cè)的針法。從臨床表現(xiàn)來看，軟癱或硬癱多相兼出現(xiàn)，無論是上肢還是下肢，往往是陽側(cè)緩而陰側(cè)急，若不及時采取補陽瀉陰的方法，部分病人將遺留上肢屈曲位、下肢弧形步態(tài)及腕、足下垂等殘疾。具體操作是：凡針陽經(jīng)穴采用捻轉(zhuǎn)提插補法，配合電針、電興奮；針陰經(jīng)穴采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，不用電針及電興奮，但可用按摩法。經(jīng)絡的循行是左右相貫的，經(jīng)筋的分布也有“維筋相交”的現(xiàn)象。所以在針刺時，還應注意健側(cè)取穴，用補法，以協(xié)調(diào)左右之陰陽。四、巨刺治療巨刺治療中風后偏癱，古今醫(yī)家都有自己的認識?！都滓医?jīng)》中提到“偏枯，身偏不用而痛，言不變，智不亂，病在分腠之間，巨刺取之，??”明代醫(yī)家喻昌日：“犯治一偏之病，治宜從陰引陽，從陽引陰，從左引右，從右引左，蓋觀樹木之偏枯者，將溉其枯者乎?抑溉其未枯者，使期榮茂，而因以條暢其枯者乎?”吳鋼等通過觀察巨刺法或非巨刺法治療對一側(cè)大腦中動脈（MCA）血流速的改變，得出巨刺法對腦血管擴張更明顯，其擴張血管的機理可能是通過同側(cè)頸交感神經(jīng)發(fā)生作用。而腦梗塞急性期用巨刺法時病灶側(cè)腦血管擴張較非巨刺法溫和，不易產(chǎn)生盜血現(xiàn)象，這同腦梗塞急性期不宜用擴張血管有類似作用。巨刺治療中風后偏癱，古今醫(yī)家已無異議，但是在針刺手法的選擇上，各醫(yī)家卻各不相同?！都滓医?jīng)》中提到“??巨刺取之，益其不足，損其有余，乃可復也”，說明在針刺手法上應根據(jù)病情或補或瀉。元代王國瑞在《扁鵲神應針灸玉龍經(jīng)》中提到“中風半身不遂，左癱右瘓，先于無病手足針，宜補不宜瀉；次針其有病足手，宜瀉不宜補。”說明在針刺上，早期應先予補健側(cè)，而后瀉患側(cè)。而現(xiàn)代醫(yī)家則大都在健側(cè)采用瀉法，強刺激以激發(fā)經(jīng)氣?？椎绿m在BnmnstromⅠ、Ⅱ期針刺患者健側(cè)魚際、合谷、外關等穴，瀉法并配合Brunnstrom神經(jīng)促動術，治療108例病人，發(fā)現(xiàn)療效優(yōu)于患側(cè)取穴組病人。陳立典等同樣運用巨刺法在偏癱早期介入，發(fā)現(xiàn)巨刺法能快速提高偏癱早期肢體肌張力，恢復大腦皮層對運動的控制。五、Brunnstrom

它是利用腦卒中后殘余的肌肉功能進行最大用力時所引發(fā)的泛化運動、聯(lián)合反應、共同運動和其它粗大運動的作用以促通正常運動出現(xiàn)的方法。這個方法不是由于外周傳入沖動的促通作用，而是通過相對肌力較強的肌肉隨意收縮時，整個運動模式中所有運動神經(jīng)元興奮的聚集來增強肌力較差的肌肉力量，或通過患肢有意識的觸發(fā)異常粗大的共同運動，引起微弱收縮的肌肉參與這一模式，從而促使肌力恢復。腦卒中偏癱早期，患側(cè)肌力普遍減弱時應用中樞性促通技術促使肌力恢復是很有益的。

四、椎體交叉?《靈樞.經(jīng)筋篇》云：“左絡于右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交”。清代王清任《醫(yī)林改錯.下卷.口眼歪斜辨》發(fā)《內(nèi)經(jīng)》之旨，指出：“人左半身經(jīng)絡上頭面從右行，右半身經(jīng)絡上頭面從左行，有左右交叉之義。”在《內(nèi)經(jīng)》中就觀察到了類似于神經(jīng)系統(tǒng)“椎體交叉”的客觀事實。上運動神經(jīng)元位于大腦皮質(zhì)軀體運動區(qū)，其軸突組成錐體束下行，止于脊髓的纖維束稱皮質(zhì)脊髓束；止于腦干腦神經(jīng)運動核的纖維束稱皮質(zhì)核束。延髓腹側(cè)面正中有前正中裂，其兩側(cè)的縱行隆起稱椎體，由大腦皮質(zhì)發(fā)出的錐體束（主要為皮質(zhì)脊髓束）纖維構(gòu)成。在錐體的下端，大部分皮質(zhì)脊髓束纖維左右交叉，形成發(fā)辮狀的錐體交叉。卒中后感覺運動功能的恢復可能涉及到雙側(cè)大腦半球、腦灰質(zhì)功能連接之間動態(tài)的相互作用、結(jié)構(gòu)性白質(zhì)纖維束以及學習-依賴性神經(jīng)可塑性改變等。許多研究對卒中恢復過程中腦功能系統(tǒng)和系統(tǒng)中腦激活的“平衡”的重要性進行了深入的觀察和探討。例如，針對運動恢復的研究已觀察到雙側(cè)大腦半球均有腦區(qū)激活現(xiàn)象，包括結(jié)構(gòu)完整的損傷周圍腦組織和遠隔腦區(qū)。研究顯示，損傷后的功能重組涉及一個在通常情況下未啟用的感覺運動網(wǎng)絡，如丘腦、視覺皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)和雙側(cè)小腦。最近有結(jié)果顯示，大腦半球皮質(zhì)與皮質(zhì)之間的聯(lián)接在患側(cè)減少而健側(cè)增加，提示存在功能聯(lián)接向健側(cè)的轉(zhuǎn)移。皮質(zhì)興奮性的平衡改變亦可見于雙側(cè)大腦半球，表現(xiàn)為皮質(zhì)內(nèi)和半球間的交互作用的持續(xù)性改變，無論是否功能已完全恢復。研究者們正在努力發(fā)現(xiàn)局灶性腦損傷后神經(jīng)功能再聯(lián)接的規(guī)律。五、對側(cè)遷移？在運動學習的遷移理論中，存在著一種兩側(cè)遷移(也叫交叉遷移)現(xiàn)象，即在一側(cè)肢體(上肢或下肢)練習了一種技能后，對側(cè)肢體對同一種技能的練習更加容易，這種能力被稱為兩側(cè)遷移。根據(jù)兩側(cè)遷移原理，利用非優(yōu)勢側(cè)的對側(cè)遷移既能提高非優(yōu)勢側(cè)的運動能力，又有利于優(yōu)勢側(cè)技術和運動成績的提高；有利于兩側(cè)肢體運動能力和運動技術的平衡發(fā)展，為某些項目教學和訓練提供一種短時間內(nèi)提高兩側(cè)肢體運動能力的方法；有利于融進娛樂元素，增強課堂教學的趣味性；有利于大腦兩半球協(xié)調(diào)發(fā)展，進一步開發(fā)和維持右腦的功能。因此，合理開發(fā)和有目的的右腦訓練，有利于運動技能的快速提高。另一方面，體育教學中講解示范、練習都以右側(cè)為主，這對發(fā)展大腦左半球功能有利，但同時帶來控制左側(cè)肢體的右半球處于相對弱勢，在一定程度上影響了大腦作為一個整體的發(fā)展。可以在教學和訓練的一定階段通過對左側(cè)肢體進行適當訓練來抵消這一弱勢，挖掘大腦右半球的潛力，使大腦平衡發(fā)展。電刺激左腿股前肌群明顯提高股后肌群的力量的同時，亦可有效地提高右腿股前、股后肌群的力量。六、康復訓練的新認識康復訓練對偏癱鼠神經(jīng)功能恢復起著重要的作用。但其神經(jīng)生物學基礎尚不清楚。當前對此現(xiàn)象的解釋有3種：①機能代償：通過同側(cè)大腦半球周邊部分、對側(cè)大腦半球相對應部分及低位水平的神經(jīng)構(gòu)造代行職能；②聯(lián)系再通說:即對側(cè)大腦半球失去損傷側(cè)半球的抑制而機能復活；③功能再通說：由尚存的中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)重建或再造已失去的功能。

康復訓練可以促進梗死側(cè)皮質(zhì)功能的恢復，對側(cè)皮質(zhì)比梗死側(cè)皮質(zhì)反應更強。原因有三：①研究發(fā)現(xiàn)來自軀體的感覺通過三級感覺神經(jīng)元到達對側(cè)大腦皮質(zhì)投射區(qū)后，它的行程并沒有終結(jié)，它將通過聯(lián)合纖維到達同側(cè)感覺皮質(zhì)的相應區(qū)，然后再到達同側(cè)感覺皮質(zhì)的頭區(qū)，又稱為經(jīng)典后通路。來自一側(cè)軀體的感覺將在兩側(cè)大腦皮質(zhì)留下痕跡。②康復訓練中，偏癱對側(cè)肢體將承擔較多的運動，因而其感覺輸入較多，其皮質(zhì)對應區(qū)活化的神經(jīng)元也較多；③還有可能是由于損傷側(cè)皮質(zhì)功能的喪失，使多數(shù)外周傳來的運動信息通過某些途徑（如胼胝體）傳到對側(cè)對應皮質(zhì)。

目前已觀察到卒中急性恢復期和慢性恢復期的一些改變。神經(jīng)可塑性已通過不同的功能活動來證實，包括運動、感覺、語言和認知。雖然尚沒有完全明了它們的共性和差異性，這些發(fā)現(xiàn)仍突出顯示了人腦功能具有動態(tài)變化的潛能。有關訓練相關性經(jīng)驗和康復對卒中恢復的影響的證據(jù)正越來越多。甚至在疾病的慢性恢復期，都會發(fā)現(xiàn)伴隨有皮質(zhì)重組的臨床癥狀的改善，這種改變有賴于干預的形式和病損的部位（皮質(zhì)或皮質(zhì)下）。在卒中后的神經(jīng)康復過程中，軀體感覺輸入、皮層興奮和雙側(cè)大腦半球的交互作用能夠調(diào)節(jié)皮質(zhì)的可塑性，而且這種特殊的運動干預以促進腦的適應性改變的潛能正逐步擴大。卒中后感覺運動功能的恢復可能涉及到雙側(cè)大腦半球、腦灰質(zhì)功能連接之間動態(tài)的相互作用、結(jié)構(gòu)性白質(zhì)纖維束以及學習-依賴性神經(jīng)可塑性改變等。迄今為止，許多研究對卒中恢復過程中腦功能系統(tǒng)和系統(tǒng)中腦激活的“平衡”的重要性進行了深入的觀察和探討。例如，針對運動恢復的研究已觀察到雙側(cè)大腦半球均有腦區(qū)激活現(xiàn)象，包括結(jié)構(gòu)完整的損傷周圍腦組織和遠隔腦區(qū)。采用主成份分析顯示，損傷后的功能重組涉及一個在通常情況下未啟用的感覺運動網(wǎng)絡，如丘腦、視覺皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)和雙側(cè)小腦。最近有相干分析顯示，大腦半球皮質(zhì)與皮質(zhì)之間的聯(lián)接在患側(cè)減少而健側(cè)增加，提示存在功能聯(lián)接向健側(cè)的轉(zhuǎn)移。皮質(zhì)興奮性的平衡改變亦可見于雙側(cè)大腦半球，表現(xiàn)為皮質(zhì)內(nèi)和半球間的交互作用的持續(xù)性改變，無論是否功能已完全恢復。近年動物研究的證據(jù)亦證實了皮質(zhì)內(nèi)部存在線網(wǎng)圖的改變，以及由皮質(zhì)內(nèi)向新的區(qū)域投射的全新通路。研究者們正在努力發(fā)現(xiàn)局灶性腦損傷后神經(jīng)功能再聯(lián)接的規(guī)律。七、問題提出？維筋相交與對側(cè)遷移？維筋相交與Brunnstrom？維筋相交與運動想象療法？對側(cè)遷移與Brunnstrom？對側(cè)遷移與運動想象療法？Brunnstrom與運動想象療法？八、展望——三辨論治法的提出？把握腦與經(jīng)絡的聯(lián)系探索針灸防治腦病的規(guī)律：腦與經(jīng)絡的關系十分密切，其中直入腦的有督脈、足太陽；從目系入腦的有足太陽、足陽明、手少陰、足厥陰；經(jīng)別則有足少陽、足陽明、手少陰；從目周入腦的經(jīng)筋有蹺、任、足太陽經(jīng)絡及足少陽、足陽明、手少陽、手太陽經(jīng)筋。而且尤其是“維筋相交”理論，“維筋相交”理論早于西醫(yī)“椎體相交”理論兩千多年，而且其中非線性的復雜關系是非常值得研究的。一旦突破，不僅為經(jīng)絡實質(zhì)的研究帶來研究的突破而且將為揭示中醫(yī)腦髓理論的科學內(nèi)涵起到推動作用。根據(jù)“維筋相交”原理，偏癱肢體的康復治療，首先取其對應的頭部顳筋區(qū)穴位施治；爾后對偏枯的殘肢，作陰陽六條經(jīng)筋的全面查灶，將查出的經(jīng)筋結(jié)灶，分別作點、線、面的逐一解結(jié)治療，令其血絡筋脈，全面暢通，促進殘肢的康復，值得闡明的是，殘肢之所以經(jīng)過一般施治方法奏效較慢，其主要是一般針灸醫(yī)生，缺乏多維性的施治體驗；特別是下肢的三陰經(jīng)筋，其所處部位較深，按常規(guī)尺寸取穴法治療，多不能達到每條經(jīng)筋的全程松解要求。例如，足少陰經(jīng)筋的中風后遺遺留，常成為下肢跛足的未疏理。因此，按六經(jīng)逐一查灶，并施以系列解結(jié)，及多維性解鎖的治療方法，具有顯著提高臨床療效的效果。中風偏癱的早期治療中，以健側(cè)取穴針刺的方法類似于現(xiàn)代康復醫(yī)學的中樞性促進術(Brunnstrom)，利用針刺健側(cè)經(jīng)穴調(diào)動同經(jīng)真氣驅(qū)逐邪氣的效果，與利用殘余的肌肉功能進行最大用力活動時所引發(fā)的聯(lián)合反應共同運動來誘發(fā)患側(cè)肌張力的提高，促進正常運動出現(xiàn)的道理相似，偏癱早期(軟癱)針刺健側(cè)的方法實際上是現(xiàn)代促進技術中的一種特殊形式。肖淑杰等人也同樣認為，《靈樞·官針》的巨刺法與Brun