靜脈的輸液外滲的預(yù)防與處理 (2)課件

靜脈輸液外滲的預(yù)防與處理

1藥物外滲/滲出的概念與分級2藥物外滲的發(fā)生機(jī)制3藥物外滲的常見原因4藥物外滲/滲出的預(yù)防5藥物外滲/滲出的處理主要內(nèi)容二、藥物滲出的分級

0級：沒有癥狀Ⅰ級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑＜2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛Ⅱ級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑2.5-15cm之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛Ⅲ級：皮膚發(fā)白、半透明狀，水腫范圍的最大直徑

＞15cm之間，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛Ⅵ級：皮膚發(fā)白、半透明狀、皮膚緊繃、有滲出可凹陷性水腫，皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小直徑

＞15cm之間，循環(huán)障礙，中到重等程度的疼痛。任何容量血液制品、刺激性或腐蝕性藥物的液體滲出都屬于Ⅵ級根據(jù)INS的標(biāo)準(zhǔn)，將藥物滲出/滲出分為5級三、藥物外滲的原因生理解剖護(hù)理技術(shù)疾病因素藥物性質(zhì)輸液時(shí)間藥物外滲相關(guān)因素1、生理解剖因素①年齡：老年人血管硬化、脆性大，血流速度慢，局部藥物濃度相對高，刺激作用增強(qiáng)小兒血管細(xì)小、壁薄，容易受藥物的化學(xué)刺激，兩者均可引起炎性介質(zhì)釋放，致血管損傷②穿刺部位：有文獻(xiàn)報(bào)道各穿刺部位外滲發(fā)生率：大隱靜脈（踝部）＞頭靜脈（手腕）＞貴要靜脈（肘部）＞頸外靜脈胡愛菊;張書玲;寇玉坤．靜脈留置針液體外滲相關(guān)因素分析．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志．2006．9(4)：146-1472、疾病因素1昏迷、休克、肺心病:微循環(huán)障礙，血管通透性增加2癌癥：使用化療藥，血管閉塞、脆性增加3糖尿?。禾?、脂肪障礙，致外周血管病變4靜脈壓增高：如靜脈血栓、上腔靜脈壓迫綜合征、乳癌術(shù)后患側(cè)3、輸液時(shí)間藥物外滲發(fā)生率與輸液時(shí)間成正比：即時(shí)間越長，發(fā)生率越高!表1：不同輸液時(shí)間與液體外滲發(fā)生率的關(guān)系[例(％)]輸液時(shí)間例數(shù)外滲例數(shù)發(fā)生率（%）≤24h24110.41～48h45240.88～71h51091.76≥72h441153.40李蔚藍(lán);羅秀娟．留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因及預(yù)防對策．國際護(hù)理學(xué)雜志．2009．28(2)：265-267PH值pH值—部分藥物pH值環(huán)比沙星慶大霉素鉀鹽萬古霉素阿霉素強(qiáng)力霉素順鉑多巴胺嗎啡氨芐青霉素5-Fu環(huán)比嘧啶大侖丁血液pH值01234567891011121314酸生理pH值堿滲透壓血漿膠體滲透壓：240-340mOsm/L滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動-低滲溶液：＜240mOsm/L如0.45%氯化鈉-等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉、5%糖鹽水-高滲溶液：＞340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇細(xì)胞外液不同滲透壓下的細(xì)胞狀態(tài)外滲——藥物因素臨床常致滲漏性損傷的藥物種類1、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、去甲腎上腺素2、血管刺激性藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、七葉皂甙鈉3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳劑、TPN4、化療藥物：阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、長春堿類、諾維笨類、紫杉醇、氮芥、絲裂霉素5、護(hù)理人員因素1、專業(yè)知識缺乏2、臨床經(jīng)驗(yàn)不足3、輸液工具選擇不當(dāng)4、靜脈穿刺技術(shù)水平差、穿刺部位選擇不當(dāng)5、責(zé)任心欠缺、巡視不到位6、宣教不到位五、藥物外滲局部臨床表現(xiàn)高滲性藥物：開始腫脹、疼痛、紅潤約8-12h，后呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色或黑色五、藥物外滲局部臨床表現(xiàn)血管活性藥物、刺激性藥物：數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間、呈條紋狀、刺痛、燒灼痛，約8-10h變性壞死。五、藥物外滲局部臨床表現(xiàn)化療藥物：當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)變性壞死，局部紅潤、蒼白、灰白、繼之黑紅、紫紅、黑痂形成或繼發(fā)感染六、藥物外滲的處理靜脈輸液過程中藥物外滲一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即更換輸液部位，并根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)，作出適當(dāng)?shù)奶幚?。一般藥物外滲處理外滲藥物是對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥物等處理：50%硫酸鎂濕熱敷、土豆片貼敷甘露醇外滲處理抬高患肢50%硫酸鎂濕熱敷、土豆片貼敷水膠體敷料禁冰敷？？?造影劑外滲處理抬高患肢50%硫酸鎂濕冷敷（可+地塞米松）、土豆片貼敷禁熱敷？？?碳酸氫鈉外滲處理50%硫酸鎂持續(xù)濕敷6小時(shí)以上酚妥拉明局部封閉治療如皮膚無破損，可用喜療妥乳膏局部外涂②注射部位環(huán)形局部封閉：取適當(dāng)?shù)慕舛緞ㄒ姼奖恚鐭o解毒劑i，可用生理鹽水10ml+地塞米松5mg+2%利多卡因5-10ml作環(huán)形封閉局部封閉可阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合，或減輕局部組織反應(yīng)，減少疼痛發(fā)泡性藥物（長春瑞賓、表阿霉素）外滲建議局部封閉8小時(shí)1次，持續(xù)2-3天，一般化療藥物局部封閉1次附表：常見抗腫瘤藥物解毒劑抗腫瘤藥物常用解毒劑解毒劑局部封閉劑量解毒劑主要作用更生霉素10%硫代硫酸鈉4ml+注射用水6ml4ml降低抗腫瘤藥物與DNA的結(jié)合VitC50mg蒽環(huán)類抗生素（阿霉素等）8.4%碳酸氫鈉5ml降低抗腫瘤藥物與DNA的結(jié)合，減少炎癥地塞米松5mg光輝霉素10%硫代硫酸鈉4ml+注射用水6ml4ml迅速堿化抗腫瘤藥物絲裂霉素放線菌素D10%硫代硫酸鈉4ml+注射用水6ml4ml使抗腫瘤藥物直接失活VitC50mg長春花堿長春新堿足葉乙甙8.4%碳酸氫鈉5ml化學(xué)沉淀透明質(zhì)酸酶150u促進(jìn)抗腫瘤藥物吸收氮芥10%硫代硫酸鈉4ml+注射用水6ml4ml迅速堿化抗腫瘤藥物紫杉醇10%硫代硫酸鈉4ml+注射用水6ml4ml降低抗腫瘤藥物與DNA的結(jié)合環(huán)形局部封閉方法消毒局部皮膚，在距離外滲范圍外緣2.5-3cm處用6-7號針頭行環(huán)形封閉，再調(diào)整角度分別向外滲中心封閉。進(jìn)針深度以15-20°為宜，深淺最好在滲漏區(qū)底部，不可過淺，每次注射前抽回血，最好覆蓋無菌紗布。③冷敷適用于蒽環(huán)類藥物如柔紅霉素、表阿霉素、阿霉素、紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等藥物外滲局部冷敷可使血管收縮，組織細(xì)胞代謝率下降，可以減少藥物外滲的量及正常細(xì)胞對藥物攝取48-72h內(nèi)局部冰袋冰敷，4-6次/天，20-30min/次④熱敷適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花堿、異長春花堿、長春瑞濱、草酸鉑/奧沙利鉑等藥物外滲，24h內(nèi)間斷熱敷，水溫40℃左右局部溫?zé)岱罂梢砸鹧軘U(kuò)張，加快外滲藥物的吸收、分散和攝取，減輕藥物外滲所致皮膚傷害⑤如有嚴(yán)重的局部組織損傷或壞死，建議請傷口小組會診處理護(hù)理人員要求：用藥前識別所輸入藥物的性質(zhì)提高穿刺成功率做好患者及家屬的宣教具有識別及處理藥物外滲的專業(yè)技能七、藥物外滲的預(yù)防合理選擇輸液工具七、藥物外滲的預(yù)防普通鋼針

頭皮針

套管留置針

中心靜脈導(dǎo)管（CVC）

外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

皮下埋藏式導(dǎo)管(PORT)套管針中線導(dǎo)管PICC中線導(dǎo)管急性期CVCPICCPICC隧道型CVCPICC隧道型CVC輸液港>6個(gè)月4周—6個(gè)月3天—4周48-72小時(shí)各類導(dǎo)管的留置時(shí)間七、藥物外滲的預(yù)防七、藥物外滲的預(yù)防七、藥物外滲的預(yù)防持續(xù)刺激性藥物治療、TPN、PH＜4.1或＞9、滲透壓＞600mOsm/L的液體及化療藥物強(qiáng)烈建議選用中心靜脈導(dǎo)管（PICC、CVC、PORT）實(shí)施治療如病人拒絕使用應(yīng)告知病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管知情同意書，防范醫(yī)療糾紛。若經(jīng)外周靜脈輸注外滲高危藥物，則注意：使用靜脈留置針選用彈性好、粗直、不易滑動的血管穿刺除有上腔靜脈壓迫綜合征外一般不宜下肢靜脈給藥經(jīng)常更換穿刺部位，切勿在同一部位多次穿刺如輸注發(fā)泡劑或強(qiáng)刺激性藥物，應(yīng)盡量建