卵巢畸胎瘤2015.3課件

2015.3卵巢畸胎瘤疾病查房卵巢卵巢是雌性動(dòng)物的生殖器官。卵巢的功能是產(chǎn)生卵以及類固醇激素。卵巢呈葡萄狀，均為處于不同發(fā)育時(shí)期的卵泡，卵泡呈黃色，卵巢表面密布血管。卵巢的大小與年齡和產(chǎn)卵期有關(guān)。

卵巢內(nèi)有多種結(jié)構(gòu)相互作用，維持婦女的生殖周期。因此，具有“盆腔鐘”之稱。根據(jù)卵巢結(jié)構(gòu)功能的變化，分為卵泡期、排卵期、黃體期。卵巢內(nèi)分泌功能：除分泌主要類固醇激素、雌激素和孕激素外，還分泌少量雄激素。卵巢形態(tài)卵巢左右各一，灰紅色，質(zhì)較韌硬，呈扁平的橢圓形，表面凸隆，幼女者表面平滑，性成熟后，由于卵泡的膨大和排卵后結(jié)瘢，致使其表面往往凹凸不平。卵巢重為3—4g。35—45歲卵巢開始逐漸縮小，到絕經(jīng)期以后，卵巢可逐漸縮小到原體積的1/2。通常成人卵巢的大小，相當(dāng)于本人拇指指頭大小。由于卵巢屢次排卵，卵泡破裂萎縮，由結(jié)締組織代替，故其實(shí)質(zhì)漸次變硬?；チ龌チ鍪且环N被膜包覆的腫瘤，在腫瘤中可以看到許多類似于正常器官的組織混雜其間，如毛發(fā)、軟骨、腺體......等，這些組織可能源自三個(gè)胚層，而在正常的器官中，并不會(huì)有這種情形，故此乃是診斷畸胎瘤的一大依據(jù)。在某些病例中，畸胎瘤中會(huì)形成充滿液體的囊，而在囊中，有時(shí)候會(huì)形成類似胎兒的結(jié)構(gòu)?；チ鍪且环N真正的腫瘤，但真正發(fā)展出惡性腫瘤的病例相對(duì)較少，由于有被囊，一般來(lái)說(shuō)是良性的。成熟畸胎瘤通常在女性發(fā)現(xiàn)，但是不成熟畸胎瘤卻經(jīng)常發(fā)現(xiàn)于男性，基本上屬于惡性?；チ鍪窍忍煨缘?，在出生時(shí)就存在，但不一定立刻被發(fā)現(xiàn)，通常必須由病理科醫(yī)師，利用組織學(xué)的方法診斷。卵巢畸胎瘤卵巢畸胎瘤是一種常見的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，醫(yī)學(xué)上又稱之為卵巢皮樣囊腫。發(fā)病原因尚不清除，因?yàn)槎鄶?shù)發(fā)生在卵母細(xì)胞成熟分裂之前，估計(jì)可能是第一次成熟分裂失敗所致。好發(fā)于生育年齡婦女。成熟性囊性畸胎瘤大多發(fā)生于30歲左右的育齡婦女。約占原發(fā)性卵巢腫瘤總數(shù)的15%，其中95%-98%為良性成熟性畸胎瘤，只有2%-5%為惡性畸胎瘤。臨床癥狀無(wú)特異性，主要表現(xiàn)是盆腔包塊，25%患者是偶然發(fā)現(xiàn)的，10%患者由于腫瘤破裂、扭轉(zhuǎn)或出血會(huì)出現(xiàn)急腹痛。像其他的卵巢腫瘤一樣，由于卵巢畸胎瘤的中心常常偏向一側(cè)，位置較高，很容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，如不及時(shí)處理，腫塊很容易發(fā)生軟化，張力增加，引起囊腫破裂，內(nèi)容物流入腹腔，引起嚴(yán)重的腹膜炎，繼而導(dǎo)致感染和中毒性休克，若引起不可逆性休克，后果將不堪設(shè)想，可能會(huì)有生命危險(xiǎn)。卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)是常見的婦科急腹癥之一。蒂扭轉(zhuǎn)的病人常因突然改變體位或妊娠子宮上升到盆腔上方，隨之卵巢腫瘤達(dá)到腹腔，活動(dòng)的范圍增大，或產(chǎn)后子宮位置改變時(shí)易發(fā)生。其腫瘤常常是中等大小，蒂較長(zhǎng)，活動(dòng)好，重心偏向一側(cè)的腫瘤，最常見的是皮樣囊腫，典型的癥狀為突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛伴惡心、嘔吐甚至休克，盆腔檢查可觸及腫塊位于子宮一側(cè)，蒂部有固定壓痛點(diǎn)，腹痛后腫瘤增大明顯。檢查：超聲檢查診斷率較高，通?？梢妴蝹?cè)卵巢囊實(shí)性占位，典型聲像圖具有面團(tuán)征、壁立結(jié)節(jié)征、雜亂結(jié)構(gòu)征、脂液分層征或瀑布征。血清學(xué)檢查可有CA199、AFP等的輕度升高。并發(fā)癥：囊腫扭轉(zhuǎn)：引起壞死穿孔和腹腔內(nèi)出血。囊腫破裂：化學(xué)性腹膜炎。皮脂溢入腹腔可形成腹膜油脂肉芽腫。含神經(jīng)膠質(zhì)成分的成熟畸胎瘤破裂后可在腹膜形成種植，稱為腹膜假膠質(zhì)瘤病。感染

治療卵巢畸胎瘤患者應(yīng)選擇手術(shù)治療。手術(shù)范圍可選擇患側(cè)附件切除、患側(cè)畸胎瘤剝除和（或）對(duì)側(cè)卵巢活檢。手術(shù)方式可選擇腹腔鏡或開腹。根據(jù)術(shù)中所見初步判斷畸胎瘤的良惡性，疑為惡性腫瘤時(shí)應(yīng)盡快送冰凍病理檢查。惡性畸胎瘤還應(yīng)盡量行完整的分期手術(shù)。術(shù)中全面探查盆腔、切除大網(wǎng)膜及腹膜和淋巴結(jié)活檢，了解腫瘤浸潤(rùn)的范圍和各器官組織受累的程度。對(duì)于年輕、有生育要求的惡性畸胎瘤患者可以考慮實(shí)施保留生育功能的手術(shù)。病史患者，606床，胡彩瓊，女，39歲，住院號(hào)：00103053，1-0-1-1，因“下腹痛半天”于2015年03月14日由門診擬“腹痛待查，右側(cè)卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)”收住入院。患者早晨無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)下腹痛，較劇烈，難忍，為陣發(fā)性，無(wú)他處放射痛，伴惡心嘔吐3次，均為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)陰道不規(guī)則出血史，來(lái)本院求診，查CT示：盆腔畸胎瘤。B超示：子宮正常大，宮內(nèi)環(huán)，右側(cè)卵巢畸胎瘤考慮，血常規(guī)示:白細(xì)胞9.90*10^9/L,紅細(xì)胞4.79*10^12/L,血紅蛋白151g/L,中性粒細(xì)胞百分比93.5%；

門診予收住入院。中醫(yī)診斷：腹痛

氣滯血瘀西醫(yī)診斷：腹痛待查右卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)，BradenScale評(píng)分21分，ADL評(píng)分80分，跌倒/墜床評(píng)分6分。有青霉素過(guò)敏史。患者步入病房，查體合作。精神軟，感焦慮，面色無(wú)華，感頭暈，腹部疼痛，NRS評(píng)分3分，無(wú)腹脹，無(wú)陰道出血。神志清，痛苦貌，胃納一般，二便調(diào)，夜寐安。家庭支持系統(tǒng)完善。入院時(shí)測(cè)T

37.2℃，P

90次/分，R

19次/分，BP190/110mmHg，無(wú)頭痛，遵醫(yī)囑予開博通12.5mg舌下含服，后復(fù)測(cè)為160/95mmHg。患者夜間腹痛加劇，急診硬麻下行右附件切除術(shù)，術(shù)畢返病房，精神倦怠，面色蒼白，靜脈止痛泵使用，切口疼痛，NRS評(píng)分4分，敷料干燥，砂袋加壓，腹帶包扎，陰道無(wú)出血，留置導(dǎo)尿通暢，尿色清，妥善固定。雙鼻架吸氧3升/分。床邊心電監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊。無(wú)胸悶氣急，無(wú)惡心嘔吐，雙下肢能活動(dòng)，無(wú)麻木，家屬陪伴，情緒穩(wěn)定。醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，禁食，抗炎營(yíng)養(yǎng)輸液對(duì)癥治療。3月15日改二級(jí)護(hù)理，停心電監(jiān)護(hù)，停吸氧，改流質(zhì)，停留置導(dǎo)尿，小便通利。3月16日開始切口紅外線照射Bid。3月17日患者矢氣通，大便解?，F(xiàn)患者精神好，情緒穩(wěn)定，切口敷料干燥，疼痛不明顯，無(wú)陰道出血，繼續(xù)對(duì)癥治療。

護(hù)理診斷疼痛：與囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、手術(shù)創(chuàng)傷，經(jīng)絡(luò)受損有關(guān)。焦慮：與對(duì)疾病有關(guān)知識(shí)缺乏了解，害怕手術(shù)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。生活自理能力下降：與術(shù)后臥床，活動(dòng)受限，術(shù)后懼怕刀口疼痛，不敢活動(dòng)有關(guān)。排尿形態(tài)改變（與術(shù)后留置導(dǎo)尿，刀口疼痛，膀胱肌收縮能力下降有關(guān)）潛在并發(fā)癥：出血、下肢靜脈栓塞、跌倒、感染（切口、尿路、肺部）、與手術(shù)損傷臟腑氣機(jī)未復(fù)，體虛正氣不足有關(guān)。焦慮（預(yù)期目標(biāo)：病人能了解術(shù)前術(shù)后的有關(guān)知識(shí)，使焦慮、恐懼減輕或消失）熱情接待病人，向病人介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，介紹本病的有關(guān)知識(shí)，解釋手術(shù)麻醉方式，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中、術(shù)后配合事項(xiàng)，解除疑慮，消除其焦慮和恐懼感，使其積極配合治療。家屬陪伴，給予理解支持。生活自理能力下降基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)，衣服、床單位清潔干燥。陪人一名不離，協(xié)助護(hù)理。勤巡視病房，滿足病人生活需要。生活所需品取用方便。床欄加護(hù)告知防跌倒措施，注意安全，防止發(fā)生意外。鼓勵(lì)早期活動(dòng)：如床上勤翻身，術(shù)后次日鼓勵(lì)病人在床上自行洗漱。術(shù)后1~2天，病人在陪人攙扶下可在室內(nèi)床邊適當(dāng)走動(dòng)，如廁，逐步提高自理能力。排尿形態(tài)改變1、定時(shí)夾放導(dǎo)尿管。2、鼓勵(lì)飲水。日飲水量1000~1500ml。3、拔導(dǎo)尿管后督促排尿，未排尿時(shí)采取誘尿措施，如熱敷，按摩下腹，聽水流聲等。4、不習(xí)慣床上排尿時(shí)協(xié)助下床排尿。5、觀察排尿情況及是否有殘余尿。6、必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。潛在并發(fā)癥一、出血：心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征及氧飽和度變化，觀察尿量及性狀，面色，汗出，意識(shí)，舌象、脈象，陰道出血等全身癥狀，如病人出現(xiàn)生命體征變化，煩躁不安、頭暈、腹痛腹脹、腰背疼痛、肛門有墜脹感，陰道出血異常等情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持切口敷料干燥，觀察有無(wú)滲血、滲液情況。腹帶包扎腹部，術(shù)后遵醫(yī)囑用約2kg砂袋壓迫腹部傷口6小時(shí)。注意觀察陰道出血或陰道分泌物的性質(zhì)、量、顏色。二、下肢靜脈栓塞：臥床期間床上多翻身，鼓勵(lì)雙下肢、足和趾的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，抬臀運(yùn)動(dòng)，家屬按摩雙下肢的肌肉組織。多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。三、跌倒1、正確跌倒評(píng)分，告知跌倒風(fēng)險(xiǎn)，宣教預(yù)防注意事項(xiàng)。2、完善跌倒措施：床頭掛跌倒牌，陪人不離，床欄加護(hù)，注意藥物反應(yīng)等。3、勤巡視病房，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)排除。四、感染：1、切口感染：監(jiān)測(cè)體溫及血象變化，保持切口清潔干燥，觀察切口敷料、紅腫情況。遵醫(yī)囑使用抗生素類藥物，指導(dǎo)病人藥物作用。2、肺部感染：術(shù)后6小時(shí)候改半臥位，鼓勵(lì)深呼吸，保持口腔清潔，適時(shí)叩背，指導(dǎo)有效咳嗽方法，床上多翻身活動(dòng)3、尿路感染：會(huì)陰護(hù)理qd，保持會(huì)陰清潔，拔導(dǎo)尿管前，定時(shí)夾放尿管，鍛煉膀胱功能，導(dǎo)尿管拔出后，每日用溫開水清洗會(huì)陰，便后及時(shí)清洗，勤換內(nèi)褲。注意觀察尿液色、質(zhì)、量的變化，如發(fā)現(xiàn)尿色異常并伴有刺激癥狀時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑改流質(zhì)后，指導(dǎo)病人多飲開水，每日不少于1000~1500ml，以便濕毒外泄。五、壓瘡：1、術(shù)后協(xié)助病人2-4小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)不拖拉，勤擦身，勤擦洗，保持病人皮膚清潔、干燥。2、遵醫(yī)囑予六一散中醫(yī)涂擦治療qd3、勤整理，保持床單位平整清潔。4、增加營(yíng)養(yǎng)攝入。5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。出院指導(dǎo)慎起居、避風(fēng)寒、防感冒。保持口腔，皮膚，會(huì)陰部清潔。每日用溫水清洗外陰，勤換內(nèi)褲，保持外陰清潔。調(diào)暢情志，避免勞累和七情刺激，忌盆浴及性生活一個(gè)月，節(jié)制房事。保持敷料干燥，觀察切口愈合等情況，等切口痊愈后方可淋浴，如有腹痛，切口愈合異常及陰道出血異常等及時(shí)來(lái)院，一月后復(fù)查，定期隨訪。飲食宜富含高蛋白，如瘦肉，禽，蛋類食物。忌食生冷肥膩，辛辣及海腥發(fā)物。多食補(bǔ)血益氣類如紅棗等食物，禁忌吸煙、飲酒。舒適護(hù)理舒適護(hù)理為新型護(hù)理理念，主要體現(xiàn)了以患者為中心，保證患者身心達(dá)到最佳狀態(tài)的一種護(hù)理理念。腹腔鏡手術(shù)為目前臨床治療卵巢囊腫最為先進(jìn)的手術(shù)方法，具有微創(chuàng)、出血量少、傷口小、易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，治療效果顯著，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。但隨著醫(yī)療水平的日益發(fā)展，人們對(duì)護(hù)理等方面的要求也日益提高。研究顯示：對(duì)行腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)患者實(shí)施舒適護(hù)理后，結(jié)果顯