呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和治療課件

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和治療

重癥醫(yī)學(xué)科韋斌年齡＞60歲初級預(yù)防；保持身體健康吸煙忌煙基礎(chǔ)疾病治療COPD；刺激性肺活量計(jì)流感，肺炎球菌疫苗免疫功能抑制減少激素縮短中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)間

GCSF減少醫(yī)院獲得性致病菌的暴露制動側(cè)位翻身床意識障礙謹(jǐn)慎使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物使患者保持30–45度半臥位針對危險(xiǎn)因素的預(yù)防腸道營養(yǎng)確定導(dǎo)管位置使用無菌水配制如有可能，使用經(jīng)口胃管使患者保持30–45度半臥位清除殘余胃液供氧系統(tǒng)不同患者使用前應(yīng)更換管路有創(chuàng)設(shè)備正確的清洗和無菌措施盡早拔除設(shè)備相關(guān)危險(xiǎn)因素的預(yù)防氣管插管保持適當(dāng)?shù)奶啄覊毫?；套囊抽氣前清除聲門下分泌物聲門下分泌物持續(xù)吸引經(jīng)口插管半臥位呼吸機(jī)管路更換管路不短于48小時(shí)引流/清除冷凝水使用人工鼻藥物/霧化器治療間進(jìn)行消毒；使用前無菌設(shè)備相關(guān)危險(xiǎn)因素的預(yù)防氣管內(nèi)吸痰管無菌技術(shù)開放系統(tǒng)使用無菌一次性導(dǎo)管密閉回路氣管內(nèi)吸痰管設(shè)備相關(guān)危險(xiǎn)因素的預(yù)防2008年加拿大危重病醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)協(xié)作組（CanadianCriticalCarETrialsGroup）發(fā)表了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防指南呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防指南（一）氣管內(nèi)插管途徑Holzapfel的研究表明，與經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管相比，經(jīng)口氣管內(nèi)插管能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。而且，其他4項(xiàng)研究也顯示，經(jīng)口氣管內(nèi)插管能夠減少鼻竇炎的危險(xiǎn)，沒有發(fā)生鼻竇炎的患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率較低。推薦意見：推薦采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管。一、物理措施（三）呼吸機(jī)管路更換頻率

Kollef和Lorente的研究均表明，呼吸機(jī)管路更換頻率不影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。另外，減少管路更換能夠節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。推薦意見：推薦每名患者使用新的呼吸機(jī)管路，如果管路變臟或受損，則應(yīng)及時(shí)更換，但不應(yīng)常規(guī)定期更換呼吸機(jī)管路。一、物理措施（四）氣道濕化—濕化器種類

12項(xiàng)2級臨床試驗(yàn)顯示，采用濕熱交換器或加熱濕化器進(jìn)行氣道濕化，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率并無差異。推薦意見：尚無推薦意見。一、物理措施（五）氣道濕化—濕化器更換頻率

Davis和Thomachot的研究證實(shí)，每日更換濕熱交換器與每5～7天更換相比，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率輕度降低。同時(shí)，減少濕化器更換頻率可以降低醫(yī)療費(fèi)用。推薦意見：推薦每5～7天更換濕熱交換器，或在有臨床指證時(shí)進(jìn)行更換。一、物理措施（六）氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)－密閉與開放系統(tǒng)共有6項(xiàng)臨床試驗(yàn)對此進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)的種類對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率沒有影響。但是，由于使用密閉吸引系統(tǒng)能夠減少患者和醫(yī)務(wù)人員感染的危險(xiǎn)，因此，出于安全方面的考慮，建議使用密閉吸引系統(tǒng)。推薦意見：推薦使用氣管內(nèi)密閉吸引系統(tǒng)。一、物理措施（七）氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)－更換頻率

Kollef的研究表明，與每日更換氣管內(nèi)密閉吸引系統(tǒng)相比，不定期更換并不影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。不定期更換氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)能夠降低醫(yī)療費(fèi)用。推薦意見：推薦對每位患者更換新的氣管內(nèi)密閉吸引系統(tǒng)，或在有臨床指證時(shí)進(jìn)行更換。一、物理措施（九）氣管切開的時(shí)機(jī)

4項(xiàng)研究顯示，早期或晚期氣管切開術(shù)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率并無影響。但是，這些研究存在方法學(xué)的局限性（包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義不明確，以及眾多病例存在交叉），而且早期氣管切開患者醫(yī)療費(fèi)用較高。推薦意見：尚無推薦意見。一、物理措施（十）細(xì)菌過濾器

Lorente的研究表明，使用細(xì)菌過濾器并不影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率、ICU住院日或機(jī)械通氣時(shí)間，而且病死率有升高的趨勢。推薦意見：不推薦使用細(xì)菌過濾器。一、物理措施（一）翻身床治療

已有7項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，使用翻身床能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。但是，可行性、安全性以及醫(yī)療費(fèi)用等方面的問題可能限制了翻身床的普遍使用。推薦意見：應(yīng)當(dāng)考慮使用翻身床。二、體位措施（二）半臥位

Drakulovic的研究顯示，半臥位可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)。但是，vanNieuwenhoven的臨床試驗(yàn)并未觀察到半臥位的效果，可能與床頭未能抬高到45

有關(guān)，這實(shí)際上表明半臥位所要求的床頭角度可能缺乏臨床可行性。半臥位對于某些患者可能并不安全。推薦意見：推薦床頭應(yīng)抬高到45

。如果不能達(dá)到上述要求，則應(yīng)當(dāng)盡可能使床頭抬高接近45

。二、體位措施（三）俯臥位

臨床研究表明，俯臥位能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。但是，臨床實(shí)施俯臥位可能存在一定的困難。推薦意見：尚無推薦意見。二、體位措施（一）預(yù)防性抗生素－霧化抗生素

根據(jù)2項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，使用霧化抗生素能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，但對ICU病死率、ICU住院日或機(jī)械通氣時(shí)間沒有影響。另外，局部用藥可能導(dǎo)致抗生素耐藥。推薦意見：尚無推薦意見。三、藥物措施（三）預(yù)防性抗生素－單純應(yīng)用靜脈抗生素

Sirvent的研究顯示，單純靜脈使用抗生素能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，但病死率、ICU住院日、總住院日或機(jī)械通氣時(shí)間并無差異。推薦意見：尚無推薦意見。三、藥物措施（四）預(yù)防性抗生素－局部或局部＋靜脈抗生素

局部使用抗生素，或者局部＋靜脈使用抗生素可能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)。但是，各項(xiàng)研究中病死率、住院日和機(jī)械通氣時(shí)間的結(jié)果差異極大。另外，局部用藥可能引起抗生素耐藥。推薦意見：尚無推薦意見。三、藥物措施（六）口腔去污染－碘仿

Seguin的研究顯示，對于重度顱腦損傷患者，口腔使用碘仿能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。口腔使用碘仿安全易行，且具有很好的成本效益比。尚無充分資料推薦在重度顱腦損傷以外的危重病患者使用。推薦意見：重度顱腦損傷患者應(yīng)考慮口腔使用碘仿消毒劑。三、藥物措施（七）口腔去污染－iseganan

Kollef的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，口腔使用iseganan消毒劑對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率沒有影響。推薦意見：不推薦使用iseganan。三、藥物措施體位護(hù)理可減少VAP的發(fā)生率所有患者均執(zhí)行機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理措施對照組以患者舒為依據(jù)、有仰臥位、側(cè)臥位或床頭抬高角度<30的不規(guī)范臥位，同時(shí)經(jīng)常給予翻身、拍背、預(yù)防壓瘡形成。實(shí)驗(yàn)組給半臥位，床頭抬高30°并且每2小時(shí)翻身1次，由左側(cè)半位到平臥位，到右側(cè)半臥位，再到平臥位。172例入選機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP共62例占36.0%其中試驗(yàn)組發(fā)生VAP21例24.4%而對照組發(fā)生VAP41例47.7%。對照組發(fā)生VAP的概率是試驗(yàn)組的2.8倍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院中國當(dāng)代醫(yī)藥2011年2月《體位護(hù)理在減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的作用》強(qiáng)化口腔護(hù)理可減少VAP的發(fā)生率強(qiáng)化口腔護(hù)理:由2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行，操作前測量氣管插管的氣囊壓力，維持壓力在3.325-4.655kPa，床頭抬高30°，患者頭略偏一側(cè)，松開氣管插管固定器，固定氣管插管，取棉球常規(guī)擦拭口腔黏膜、牙齒、舌及上顎，使用漱口水浸濕紗布，對舌面、牙面及牙菌斑表面做進(jìn)一步擦拭，4次/d護(hù)理前后專人做口腔衛(wèi)生情況評估。沖洗過程中觀察患者有無嗆咳、嘔吐、缺氧，保持動脈氧分壓大于90%，確認(rèn)插管深度后固定氣管插管。常規(guī)口腔護(hù)理:按照常規(guī)口腔護(hù)理方法操作，4次/dnVAP/例(%)強(qiáng)化口腔護(hù)理組255(20)常規(guī)口腔護(hù)理組2412(50)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2011年7月《強(qiáng)化口腔護(hù)理對ICU機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響》口腔護(hù)理操作評分標(biāo)準(zhǔn)注意事項(xiàng)：2.昏迷患者需用開口器。。?！?5項(xiàng)臨床護(hù)理技術(shù)操作流程標(biāo)準(zhǔn)》改良打開口腔法可減少患者損傷改良組操作方法：在進(jìn)行口腔護(hù)理前，由助手輕壓患者喉部刺激患者嗆咳，誘發(fā)患者反射性張口。操作者在患者反射性張口同時(shí)，迅速將處于10-20°狀態(tài)的開口器從臼齒處放入，并按摩同側(cè)下頜關(guān)節(jié)，緩慢啟開口腔，再按口腔護(hù)理常規(guī)施護(hù)。對照組用傳統(tǒng)開口法為患者行口腔護(hù)理，即手壓下頜，將壓舌板放入口中并下壓，再把閉合的開口器從患者臼齒處放入。組別例次有損傷例次損傷發(fā)生率改良組23520.86%傳統(tǒng)組2577328.40%山西省中陽縣人民醫(yī)院當(dāng)代護(hù)士2010年12月《改良打開口腔法為昏迷患者行口腔護(hù)理的臨床應(yīng)用研究》國內(nèi)國外口腔護(hù)理的比較護(hù)理前評估口腔護(hù)理方式口腔護(hù)理液的選擇

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院中國循證醫(yī)學(xué)雜志2010,10(6)《國內(nèi)部分三甲醫(yī)院危重疾病患者口腔護(hù)理情況調(diào)查》1護(hù)理前評估

正確全面的護(hù)理前評估對于護(hù)理工作者認(rèn)識患者口腔情況，進(jìn)行有針對性的口腔護(hù)理，提高口腔護(hù)理的成效有重要意義。目前國內(nèi)護(hù)理教材中只有少數(shù)提及口腔護(hù)理前評估，主要涉及口、齒、唇、舌、黏膜及口腔氣味等部分內(nèi)容，且尚無統(tǒng)一評估的分級標(biāo)準(zhǔn)。國外針對口腔護(hù)理建立了多種評估標(biāo)準(zhǔn)。Ross等依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行口腔護(hù)理培訓(xùn)，并建立口腔護(hù)理前評估的評分標(biāo)準(zhǔn)，涉及唇部、黏膜、舌部、牙齒及唾液五部分，根據(jù)不同的評分情況進(jìn)行口腔護(hù)理，并對實(shí)施護(hù)理者進(jìn)行此項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，結(jié)果顯示培訓(xùn)前后護(hù)理效果存在顯著差異（P<0.05）。《國內(nèi)部分三甲醫(yī)院危重疾病患者口腔護(hù)理情況調(diào)查》2口腔護(hù)理方式

目前國內(nèi)主要的口腔護(hù)理方式仍為傳統(tǒng)的棉球擦洗法，適用于生活不能自理的重危病人。也有證據(jù)表明口腔沖洗法、含漱法、刷牙法等多種改進(jìn)的口腔護(hù)理方法提高了護(hù)理效果?？谇徊料磁c沖洗的護(hù)理方式的結(jié)合能推遲VAP的發(fā)生并有效降低危重疾病患者VAP的發(fā)生率，然而新型的口腔護(hù)理方式尚未得到廣泛應(yīng)用。在美國，常規(guī)使用的口腔護(hù)理方式為擦洗、沖洗及含漱，有40%使用牙刷與牙膏，無使用電動牙刷進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的報(bào)告，使用牙刷刷牙被認(rèn)為是清潔口腔的最佳方式，但國內(nèi)僅1份問卷顯示使用了刷牙的護(hù)理方式。。《國內(nèi)部分三甲醫(yī)院危重疾病患者口腔護(hù)理情況調(diào)查》3口腔護(hù)理液的選擇口腔護(hù)理液在重癥監(jiān)護(hù)室中得到廣泛應(yīng)用，根據(jù)病人情況選用口腔護(hù)理液至關(guān)重要。按照口腔pH測量值選擇藥物可以提高口腔護(hù)理效果，特別是口腔處于酸性環(huán)境時(shí)使用碳酸氫鈉漱口液，可有效減少真菌感染。某些中藥漱口劑提高了口腔護(hù)理效果。洗必泰、碘伏等已被證明對降低VAP發(fā)生率有重要意義。國內(nèi)只有少數(shù)（3.8%）將洗必泰作為常規(guī)護(hù)理液。歐洲的調(diào)查顯示，重癥監(jiān)護(hù)室中普遍應(yīng)用口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理，其中使用最多的是洗必泰。而在美國，96%的重癥監(jiān)護(hù)室使用不同類型的口腔護(hù)理液，平均每個(gè)監(jiān)護(hù)室使用1.4種不同類型的護(hù)理液。其中20%使用洗必泰，有10%使用生理鹽水，無使用碘伏者?！秶鴥?nèi)部分三甲醫(yī)院危重疾病患者口腔護(hù)理情況調(diào)查》集束化護(hù)理可減少VAP的發(fā)生采取半臥位(30°-45°)，密閉式吸痰，口咽部護(hù)理每日2次，嚴(yán)格洗手，定期更換呼吸機(jī)管道，防止冷凝水污染，采取持續(xù)泵入的方式行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，及早停用質(zhì)子泵抑制劑，每日進(jìn)行拔管撤機(jī)的評估等集束化護(hù)理措施。組別病人數(shù)VAP數(shù)VAP發(fā)生率集束化組1562113.5%對照組1423625.4%臨沂市沂水中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志2011年6月《集束化護(hù)理在控制機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用》經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療與VAP患者的預(yù)后臨床研究表明，早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率至少下降一半。此外，Luna等人的研究還發(fā)現(xiàn)，抗生素治療正確與否及其時(shí)機(jī)都是影響VAP患者預(yù)后的重要因素。早期（進(jìn)行纖支鏡檢查前）即接受正確抗生素治療的VAP患者病死率最低；對于那些使用了錯誤的經(jīng)驗(yàn)性抗生素患者，即使根據(jù)微生物學(xué)資料對藥物進(jìn)行調(diào)整，也不能改善患者的病死率（71%vs70%）。由于VAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑VAP時(shí)，立即開始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療是非常關(guān)鍵的。選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素時(shí)，需要考慮患者的基礎(chǔ)情況，宿主因素（疾病的嚴(yán)重程度及合并癥），住院時(shí)間，既往抗生素應(yīng)用情況，醫(yī)院或ICU中細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀等諸多因素，力求覆蓋可能的致病菌。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的初始治療1)經(jīng)驗(yàn)性與根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行的延誤治療。經(jīng)驗(yàn)性治療指在疑診呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)開始的抗生素治療，而根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行的延誤治療指得到培養(yǎng)報(bào)告結(jié)果后開始針對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎致病菌進(jìn)行的抗生素治療。推薦意見：當(dāng)臨床疑診呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)，推薦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的初始治療2)抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性選擇主要根據(jù)發(fā)病時(shí)間的早晚和是否存在多重耐藥的危險(xiǎn)因素決定初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇。對已知危險(xiǎn)因素且無多耐藥的早發(fā)性VAP可選擇頭孢類或奎諾酮類藥物。對存在多重耐藥危險(xiǎn)因素的晚發(fā)性VAP，應(yīng)選擇具有抗假單胞菌活性的頭孢菌素、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、有抗假單胞菌活性的奎諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類類。對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），可選氨基糖苷類類+利奈唑胺，或萬古霉素。呼吸機(jī)相