呼吸機相關(guān)性肺炎診斷與預(yù)防策略探討(黎毅敏)課件

呼吸機相關(guān)性肺炎診斷與

預(yù)防策略探討

醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)院獲得性肺炎指住院48小時以后發(fā)生的肺炎，呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)指接受機械通氣(MV)48小時或以后發(fā)生的肺炎早發(fā)VAP：指機械通氣后4天內(nèi)發(fā)生晚發(fā)VAP：認為5天或者更后發(fā)生VAP（Langer,1987；ATS,1995)氣管插管(ET)跨越了上咽部的防御機制，并且影響咳嗽反射及粘膜纖毛的清除能力。聚集在氣管插管套囊上方的分泌物可以進入下呼吸道，同時將致病菌也帶入下呼吸道。因此，接受機械通氣的患者發(fā)生肺炎的風險增加6—21倍醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素(1)嚴重的急性或慢性疾?。ɡ鐞盒阅[瘤）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或昏迷COPD長時間住院低血壓營養(yǎng)不良糖尿病氮質(zhì)血癥及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)主要的危險因素:氣管內(nèi)插管患者的危重狀態(tài)醫(yī)院和ICU內(nèi)細菌的定植RiskFactorsforVAPSerumalbumin<2.2Age>60yrsARDS,COPD,comaBurns,traumaMulti-organfailureLargevolumegastricaspirationGastric&trachealcolonizationChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002Paralysis,continuoussedation>4unitsbloodproductsMV(?intubation)>2dFrequentventilatorcircuitchangesReintubationNasogastrictubeSupinepositionPriorornoabxRx宿主方面的因素干預(yù)因素VAP流行病學和致病菌近8年來在世界一流專業(yè)雜志400多篇文章研究VAP所有機械呼吸病人中VAP并發(fā)癥發(fā)生率為8-28%，造成的死亡率24-50%，如果為耐藥的致病菌達76%有關(guān)VAP的定義、診斷手段及方法學、早期處理及治療、如何預(yù)防等各方面爭議很多，尚無定論。最常見致病菌是銅綠假單胞菌（24%），金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArtICU患者的醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率~10%3-21x（如接受MV）VAP發(fā)生率8-67%,一般為20-28%VAPARDS患者發(fā)生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－桿菌的肺炎的預(yù)后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002臨床診斷的VAP常常只有50％

左右得到細菌學的證實FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudiesBacteriologicalconfirmationofclinicallysuspectedVAPAuthor Clinically Bacteriological SuspectedVAP confirmation

(n) (n) %Fagon 84 27 32Croce 136 46 34Rodriguez 110 45 41Luna 132 65 49Bonten 138 72 52Kollef 130 60 46Sanchez 51 36 71Ruiz 76 42 55Fagon 204 90 44Tejada 103 23 22ThediagnosisofVAPisusuallybasedonthreecomponents:systemicsignsofinfection,neworworseninginfiltratesseenonthechestroentgenogram,andbacteriologicalevidenceofpulmonaryparenchymalinfection.

AndrewsCP,Chest1981;80t°>38,3°CWBC>12X109/ml膿性氣管分泌物影像學異常表現(xiàn)敏感性69%，特異性75%（尸檢病理）TorresA.AmJRespirCritCareMed1994;149臨床診斷標準24個ARDS機械通氣病人回顧性研究病理證實肺炎:14病人臨床診斷肺炎:

敏感性:64%

特異性:80%Andrewsetal.Chest81臨床診斷標準問題與肺泡灌洗（BAL）比較:CPIS>6敏感性:93%特異性:100%Puginetal.ARRD91臨床診斷標準

ClinicalPulmonaryInfectionScore臨床診斷標準

ClinicalPulmonaryInfectionScoremodifiedSinghetal.后又增加了一個指標：

肺部X片陰影如肺部X片陰影無進展或變化，則CPIS=0

如有異常（除去心功能不全和ARDS），=2第一天計算前5個指標：體溫、白細胞、氣管吸出物、氧和情況和X片，第三天計算全部7個指標，如CPIS大于6則提示VAPSinghN,AmJRespirCritCaremed162,2000

PSB BAL AT Comb CPIS seuil= 103 104 104 105 106 103 6TorrèsAJRCCM94

36/50 50/45 - - - - - MarquetteAJRCCM95

58/89 47/100 67/75 67/75 53/87 - -ChastreAJRCCM95

82/89 91/78 - - - - -PapazianAJRCCM95

33/95 50/95 72/80 56/95 44/100 67/80 72/85

臨床診斷標準與病理結(jié)果

相比較的研究

敏感性/特異性VAP的診斷方法有創(chuàng)診斷和無創(chuàng)診斷方法的矛盾通過常規(guī)吸痰或盲目小灌洗對氣管分泌物進行采樣，盡管能夠分離出致病菌，但同時也能夠得到更多的污染細菌支氣管肺泡灌洗(BAL)或保護性毛刷技術(shù)(PSB)能夠提供更為準確的資料，幫助醫(yī)生決定是否停用經(jīng)驗性抗生素，或?qū)V譜抗生素改為窄譜直接鏡檢Chastreetal.AmJMed88*18呼吸機病人:5有VAP,13無VAP

*VAP患者:>25%

細胞有內(nèi)含物（細菌）:5/5*非VAP患者:<10%細胞有內(nèi)含物（細菌）:12/13*61病人接受人工通氣治療*閾值=7%*敏感性=86%*特意性=96%Chastreetal.Chest89開胸活檢Papazianetal.Anesthesiology98ARDS

病人4年37例活檢床邊:25病人手術(shù)室:12病人

活檢前

活檢后PaO2/FiO2*

120±47 152±60PEEPcmH20

10±3 10±3有創(chuàng)檢查vs.無創(chuàng)檢查技術(shù)對VAP的影響

RuizM

。AJRCCMVol162.pp119–125,2000

VAP患者（ATS，1995，2001）76例患者

(Group1,無創(chuàng)技術(shù)－經(jīng)氣管吸痰,n=39Group2,有創(chuàng)檢查,n=37PSB=8PSB/+BAL=29).Non=tracheobronchialaspirates[TBAS]Invasive=bronchoscopicallyretrievedprotectedspecimenbrush[PSB]andbronchoalveolarlavage[BAL].結(jié)論

CurrentevidencesupportsnoninvasivemicrobialinvestigationastheprincipalapproachtomicrobialinvestigationinsuspectedVAP.結(jié)論仍然缺乏系統(tǒng)和大規(guī)模的臨床研究有創(chuàng)檢查技術(shù)降低VAP的死亡率X影響VAP應(yīng)用抗生素的選擇√VAP治療最為關(guān)鍵的階段是前3天，此時尚無法得到致病菌或藥敏的檢查結(jié)果。機械通氣時間與既往抗生素治療是

多重耐藥致病菌VAP的獨立危險因素多重耐藥致病菌N=22MV<7天抗生素：否N=12MV<7天抗生素：是N=17MV7天抗生素：否N=84MV7天抗生素：是銅綠假單胞菌04(20%)2(6.3%)33(21.7%)鮑曼不動桿菌01(5.0%)1(3.1%)20(13.2%)嗜麥芽窄食單胞菌0006(3.9%)MRSA01(5.0%)1(3.1%)30(19.7%)TrouilletJLetal.AmJRespirCritCareMed157:531-39,1998經(jīng)驗性抗生素治療原則取決于什么病房(環(huán)境)什么病人是否免疫抑制是否有感染性休克是否前面用過抗生素腎功能情況經(jīng)濟情況單藥治療或聯(lián)合治療

確診呼吸道感染P.aeruginosa,Acinetobacter,Enterobacter,Klebsiella:聯(lián)合治療

-lactamine+aminosideE.coli,SAOS,H.influenzae:單藥治療如無感染性休克

-lactamine晚期VAP=

聯(lián)合治療=B-lactamine+aminoside猛擊策略=快,狠,短一次注射,高峰濃度,3-5天喹喏酮喹喏酮耐藥與B-lactamines交叉耐藥盲取標本±BAL“陽性"BAL-血抗原測定

–

血病毒測定治療“陰性"活檢激素治療?不改變“陰性"ARDS每周兩次檢測:AT2002年策略PreventionofVAPSemi-recumbent(45°)positionSucralfatevsH2blockersAspirationofsubglotticsecretionsKineticbedFrequencyofventilatorcircuitchangesDecreasedVAPMixedMixedMixed;only+insurgerypatientsNoeffectUseinallpatientsEitherinptsatmoderateriskforstressGIbleedConsiderinprolongedMVConsiderinsurgerypatientsChangeasneededInterventionResultsRecommendationsCollardHRetal.AnnInternMed2003KeenanSPetal.CritCareClin2002PositioningandVAP:SummaryThesupinepositionisanindependentriskfactorforVAPMultivariateanalysis,datanotshownThesemirecumbentposition(45°)reducesthefrequencyandriskofVAPEspeciallyinpatientsreceivingenteralnutritionMustbeforthemajorityofthedayStrategyforManagementofSuspectedVAP(1)

AntoniTorres,NEJM350;5Jan29,2004ClinicalCondition Strategy RationaleStep1:initialevaluationClinicalsuspicionofVAP Retrievalofsecretions Riskofdelayedor(basedonclassic forquantitativeculture; inappropriateCriteriaorCPIS>6) immediateinitiationof antibiotics antibiotics outweighs risksassociated withantibiotics overuseStrategyforManagementofSuspectedVAP(2)

AntoniTorres,NEJM350;5Jan29,2004ClinicalCondition Strategy RationaleStep2:reevaluationat48-72hrClinicalsuspicionofVAP Continuationof TherapeuticConfirmed(clinically, antibiotics(adjust benefitintermsMicrobiologically,orboth) accordingto ofoutcome cultures) evidentClinicaldiagnosislikely, Norecommendation RisksofbothCulturesnonsignificant, individualdecision selectionpressureNosepsisorshock (usuallycontinue lackoftreatment antibiotics) cultures?StrategyforManagementofSus