多發(fā)傷相關(guān)課件

多發(fā)性創(chuàng)傷的急救與護(hù)理

FirstAidandNursingAboutmultipleinjuries

多發(fā)傷的概念多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷的急救處理總結(jié)多發(fā)傷救治新進(jìn)展多發(fā)傷的護(hù)理內(nèi)容提要多發(fā)性創(chuàng)傷1993年10月中華創(chuàng)傷學(xué)會(huì)首屆全國多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷（polytrauma,multipletrauma）定義達(dá)成以下共識(shí)：與單發(fā)傷相對(duì)而言單一致傷因素造成嚴(yán)重程度視ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）值而定，凡ISS≥16者定為嚴(yán)重多發(fā)傷。鑒別：復(fù)合傷、多處傷等。由一個(gè)致病因素導(dǎo)致的兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位同時(shí)發(fā)生的創(chuàng)傷(如頭、胸、腹等)，且至少有一個(gè)部位的創(chuàng)傷可能威脅生命，將這類創(chuàng)傷稱為多發(fā)性創(chuàng)傷。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)≥16分者為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷[1]KrugEG,SharmaGK,LozanoR;AmJPublicHealth2000,90:523-6.農(nóng)業(yè)者及城鎮(zhèn)工人居多青壯年居多已婚者居多文化程度低夏季多發(fā)多發(fā)傷流行病學(xué)特點(diǎn)多發(fā)性創(chuàng)傷評(píng)分簡明損傷定級(jí)(abbreviatedinjuryscale，AIS)是以解剖學(xué)損傷為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示損傷級(jí)別和比較嚴(yán)重程度的方法。AIS是單發(fā)傷編碼定級(jí)的方法。AIS采用人體分區(qū)九分法：頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injuryseverityscore，ISS)

在AIS的基礎(chǔ)上，將3處最為嚴(yán)重創(chuàng)傷的最高AIS編碼數(shù)的平方值相加，稱為ISS。ISS最高分為75分，常以ISS<16者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為嚴(yán)重傷。ISS采用人體分區(qū)六分法：頭頸、面、胸、腹、四肢、體表多發(fā)傷的概念和流行病學(xué)多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷的搶救處理和治療措施小結(jié)多發(fā)傷救治新進(jìn)展多發(fā)傷的護(hù)理多發(fā)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜應(yīng)激反應(yīng)重致殘率、死亡率高休克多,變化快難處理，易漏診

特點(diǎn)感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高傷情重，范圍廣危急重時(shí)間就是生命！多發(fā)傷的概念多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷的急救處理總結(jié)多發(fā)傷救治新進(jìn)展多發(fā)傷的護(hù)理多發(fā)性創(chuàng)傷的治療確定性手術(shù)防治MODS和感染搶救生命復(fù)蘇損傷控制手術(shù)矯正、治療各種后遺癥和畸形康復(fù)早期中期晚期診斷、搶救、治療同時(shí)進(jìn)行

黃金一小時(shí)多發(fā)性創(chuàng)傷診斷治療特點(diǎn)原則第一時(shí)間必須發(fā)現(xiàn)并解除危及生命的損傷由原來診斷→治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)閾尵取\斷→治療模式多發(fā)性創(chuàng)傷的急救原則搶救生命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三現(xiàn)場急救技術(shù)止血術(shù)包扎術(shù)搬運(yùn)術(shù)固定術(shù)止血、包扎、固定術(shù)搬運(yùn)術(shù)搬運(yùn)的目的防止再次受傷，確保傷員生命安全糾正病態(tài)體位，減少痛苦及時(shí)、迅速的將傷員轉(zhuǎn)至安全地帶搬運(yùn)術(shù)一位救護(hù)員搬運(yùn)：

①扶行法：

適宜清醒傷病者。沒有骨折，傷勢不重，能自己行走的傷病者。＜方法＞救護(hù)者站在身旁，將其一側(cè)上肢繞過救護(hù)者頸部，用手抓住傷病者的手，另一只手繞到傷病者背后，攙扶行走。搬運(yùn)術(shù)②背負(fù)法：

適用老幼、體輕、清醒的傷病者。＜方法＞救護(hù)者朝向傷病者蹲下，讓傷員將雙臂從救護(hù)員肩上伸到胸前，兩手緊握。救護(hù)員抓住傷病者的大腿，慢慢站起來。

如有上、下肢，脊柱骨折不能用此法。搬運(yùn)術(shù)③爬行法：適用清醒或昏迷傷者。在狹窄空間或濃煙的環(huán)境下。

搬運(yùn)術(shù)2、兩位救護(hù)員

①轎杠式：

適用清醒傷病者。＜方法＞兩名救護(hù)者面對(duì)面各自用右手握住自已的左手腕。再用左手握住對(duì)方右手腕，然后，蹲下讓傷病者將兩上肢分別放到兩名救護(hù)者的頸后，再坐到相互握緊的手上。兩名救護(hù)者同時(shí)站起，行走時(shí)同時(shí)邁出外側(cè)的腿，保持步調(diào)一致。搬運(yùn)術(shù)②雙人拉車式：

適于意識(shí)不清的傷病者。＜方法＞將傷病者移上椅子、擔(dān)架或在狹窄地方搬運(yùn)傷者。兩名救護(hù)者，一人站在傷病者的背后將兩手從傷病者腋征插入，把傷病者兩前臂交叉于胸前，再抓住傷病者的手腕，把傷病者抱在懷里，另一人反身站在傷病者兩腿中間將傷病者兩腿抬起，兩名救護(hù)者一前一后地行走。搬運(yùn)術(shù)②四人異側(cè)運(yùn)送：＜方法＞三名救護(hù)者站在傷病者的一側(cè)，分別在頭、腰、膝部，第四名救護(hù)者于傷病者的另一側(cè)戶部。四名救護(hù)員同時(shí)單膝跪地，分別抱住傷病者、肩、后背、臀、膝部，再同時(shí)站立抬起傷病者。

轉(zhuǎn)運(yùn)途中的注意事項(xiàng)

擺好傷員的體位，注意防雨、防暑、防寒行進(jìn)途中，傷員取平臥位，頭部在后，下肢在前，擔(dān)架員步調(diào)一致，平穩(wěn)、防震。脊椎要損傷者，要固定。使用止血帶的傷員，定期放松止血帶。途中監(jiān)護(hù)病情監(jiān)測瞳孔血壓

脈搏呼吸體溫維護(hù)呼吸功能建立有效的靜脈通路心理護(hù)理

途中監(jiān)護(hù)

意識(shí)評(píng)估AVPU法：A（Alert）=傷員是否完全清醒？V（Vocal）=傷員對(duì)語言是否有反應(yīng)？P（Pain）=傷員對(duì)疼痛刺激有無反應(yīng)？U（Unresponsive）=傷員是否對(duì)任何刺激都無反應(yīng)？途中監(jiān)護(hù)●休克指數(shù)：脈率次/分/收縮壓mmHg=0.54

休克指數(shù)＜1:血容量損失＜1/4

休克指數(shù)≈1:血容量損失1/4～1/3

休克指數(shù)＞1:血容量損失＞1/3血壓脈率差收縮壓（mmHg）-脈率（次/分）≈40～50

低于正常值:有發(fā)生休克的傾向

0:休克臨界點(diǎn)負(fù)值：休克負(fù)值愈大，休克愈重現(xiàn)場救護(hù)的目標(biāo)患者在傷后最短時(shí)間內(nèi)開始接受急救處理，以最快速度將患者送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡快接受恰當(dāng)?shù)拇_定性治療。多發(fā)性創(chuàng)傷的院內(nèi)救治初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷重點(diǎn)檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷院內(nèi)搶救的程序多發(fā)性創(chuàng)傷的院內(nèi)救治

AMPLE病史：A：=allergies（過敏反應(yīng)）M:=medicationscurrentlyused（現(xiàn)所服藥物）P:=pastillness/pregnancy（既往史/懷孕）L:=lastmeal（最后進(jìn)食時(shí)間）E:=events/environmentrelatedtotheinjury（與受傷有關(guān)的事故或環(huán)境）嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷院內(nèi)搶救的程序“CRASHPLAN”檢查常規(guī)C=cardiac(心臟)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng))CRASHPLAN嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷院內(nèi)搶救的程序特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

血型、動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)、肝功能、血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常規(guī)等，血常規(guī)可反復(fù)多次測定，以評(píng)估出血情況。

X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及核磁共振，有條件可進(jìn)行床旁攝片、床旁B超檢查嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷院內(nèi)搶救的程序VIPC程序嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷院內(nèi)搶救的程序V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧I

（Infusion）：指輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液P

（Pulsation）：監(jiān)測心臟泵功能

C

（Controlbleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血多發(fā)傷搶救程序多發(fā)傷的再估計(jì)：動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥如十二指腸破裂，胰腺損傷，隱性出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等病史采集：受傷時(shí)間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時(shí)間，有否昏迷史體格檢查：按“CRASHPLAN”原則指導(dǎo)體檢（心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動(dòng)脈神經(jīng)）實(shí)驗(yàn)室檢查：查血型、交叉配血，作血?dú)怆娊赓|(zhì)、了解酸堿離子失衡、查生化、評(píng)價(jià)肝腎功能，查血常規(guī)，反復(fù)多次，評(píng)估出血情況特殊檢查：X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺V.通氣給氧清除氣道異物糾正舌后墜經(jīng)鼻或口氣管插管環(huán)甲膜切開氣管切開插管I.輸液抗休克建立靜脈通道1~3條液體復(fù)蘇血管活性藥物小劑量堿性藥物P.心肺腦復(fù)蘇呼吸心搏驟停，立即行CPR必要時(shí)開胸行胸內(nèi)心臟按壓C.控制出血一壓二捏三上鉗四吻合（修補(bǔ)）二捏后快速輸血補(bǔ)液抗休克，再行進(jìn)一步治療O.確定性手術(shù)治療胸部損傷連枷胸，反常呼吸者：棉墊加壓固定；呼吸機(jī)正壓通氣行氣道內(nèi)固定；肋骨牽引外固定；血?dú)庑兀盒行厍婚]式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度在200ml/h以上者──剖胸探查心臟損傷：及時(shí)修補(bǔ)腹部損傷診斷明確，及時(shí)行剖腹探查動(dòng)態(tài)觀察，做兩手準(zhǔn)備四肢、骨盆、脊柱損傷四肢開放性骨折：充分復(fù)蘇，盡早清創(chuàng)，一期切復(fù)內(nèi)固定術(shù)閉合性骨折：外固定，病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步處理骨盆骨折：單純性一般臥床處理；合并血管、神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器損傷，及時(shí)手術(shù)治療脊柱骨折：單純性臥床休息；骨折不穩(wěn)定，移位或合并脊髓損傷時(shí)，盡早行椎板減壓、脊髓探查、內(nèi)固定術(shù)其它損傷對(duì)癥處理顱腦損傷開放性顱腦損傷，顱骨凹陷性骨折，顱內(nèi)血腫，腦疝等明確需要手術(shù)治療的，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)不需要或不適應(yīng)手術(shù)治療的，行保守治療初步控制窒息、休克、大出血后行進(jìn)一步評(píng)估各部位傷的確定性治療初期搶救VIPCO程序心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象傷員搶救現(xiàn)場、急診室進(jìn)行快速、全面的初步評(píng)估多發(fā)傷的概念多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷的急救處理總結(jié)多發(fā)傷救治新進(jìn)展多發(fā)傷的護(hù)理限制性液體復(fù)蘇

在處理創(chuàng)傷的同時(shí)盡快、盡早地經(jīng)靜脈大量補(bǔ)液進(jìn)行復(fù)蘇迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量使生命體征維持正常水平維持重要器官的血液灌注稀釋性凝血功能障礙,加重出血或再出血;血色素降低組織氧供↓引起代酸;大量補(bǔ)液易造成肺或間質(zhì)水腫不利于氧的彌散傳統(tǒng)復(fù)蘇方法在進(jìn)行手術(shù)控制出血前謹(jǐn)慎實(shí)施限制性液體措施避免血壓過高血液過度稀釋以減少內(nèi)出血尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)既可以通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境限制性液體復(fù)蘇穿通傷NO頓挫傷顱腦外傷高血壓老年患者1997年Sakies等在綿羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30ml/kg）在10分鐘內(nèi)將血壓恢復(fù)至正常水平，如果血壓不恢復(fù)正常，重復(fù)此方案；另一組不補(bǔ)液。觀察結(jié)果如下：

限制性液體復(fù)蘇分組出血量出血速度(20min)停止時(shí)間立即復(fù)蘇3494±1525ml90±33ml/min48±11min不補(bǔ)液1594±689ml46±22ml/min29±9min出血后立即使血壓恢復(fù)至正常是不利的。但不能不管情況如何，一味強(qiáng)調(diào)不輸液將是危險(xiǎn)的。下面的實(shí)驗(yàn)將說明這一點(diǎn)Abu-Hatoum等運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)大鼠脾臟損傷未控制出血的失血性休克模型，研究輸液量與出血量、存活率的關(guān)系

補(bǔ)液方式失血量存活時(shí)間

不補(bǔ)液27.0±6.7%160.7±29.7min

RL-35ml/kg.h29.0±4.1%233.5±6.5min

RL-70ml/kg.h50.2±3.1%207.6±17min

RL-105ml/kg.h62.7±7.1%158±26min

限制性液體復(fù)蘇可能存在一個(gè)“sweetspot位點(diǎn)”，既可以通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境限制性液體復(fù)蘇血壓MAP最好掌握在傷前MAP的2/3左右，最低不應(yīng)小于1/2。尿量傷后尿量充裕，說明包括腎臟在內(nèi)的重要臟器的灌注壓是好的，出現(xiàn)了少尿或無尿，則提示補(bǔ)液不足。乳酸乳酸正常值≤2mmol/L，有資料表明，76例創(chuàng)傷患者的復(fù)蘇中，24h內(nèi)乳酸水平達(dá)到正常值者全部存活；24~28h內(nèi)達(dá)到正常者78%存活；超過48h者僅14%存活。限制性液體復(fù)蘇動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果表明，限制性液體復(fù)蘇對(duì)于難以控制出血性休克效果優(yōu)于傳統(tǒng)積極的液體復(fù)蘇。適用于有活動(dòng)性出血的休克病人，尤其是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷MAP的選定要注意個(gè)體化差異。MAP50～60mmHg指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度，適應(yīng)于絕大多數(shù)較年輕的有活動(dòng)性出血的休克病人復(fù)蘇效果評(píng)估指標(biāo)：血壓、尿量、乳酸、等。限制性液體復(fù)蘇

損傷控制性手術(shù)(damagecontroloperationDCO)

DCO就是首先要保住多發(fā)傷等嚴(yán)重傷員的生命,其它措施和要求則退居次要位置。笫一階段:快速控制出血,控制污染,簡單、快速修復(fù),暫時(shí)關(guān)腹、關(guān)胸。第二階段:回ICU復(fù)蘇。笫三階段:再手術(shù)和確定性修復(fù)并關(guān)閉腹腔階段。

液體復(fù)蘇and手術(shù)對(duì)能盡快接受手術(shù)的患者強(qiáng)調(diào)積極手術(shù)，在控制出血的基礎(chǔ)上在加強(qiáng)液體復(fù)蘇短時(shí)間內(nèi)不能實(shí)施手術(shù)者，可采用低壓復(fù)蘇，即維持血壓在能滿足重要臟器基本灌注的較低水平，盡快手術(shù)控制出血后在加強(qiáng)液體復(fù)蘇。因此，在創(chuàng)傷救治中，對(duì)失血性休克不要等待抗休克糾正低血壓后再手術(shù)，而應(yīng)把積極手術(shù)盡快控制出血放在首位。多發(fā)傷的概念多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷的急救處理總結(jié)多發(fā)傷救治新進(jìn)展多發(fā)傷的護(hù)理動(dòng)態(tài)的病情觀察、評(píng)估現(xiàn)場轉(zhuǎn)運(yùn)途中急診室建立靜脈通路建立2—3條輸液通路抽血行實(shí)驗(yàn)室檢查及備血正確選擇輸液途徑，上腔靜脈系損傷勿經(jīng)上肢輸液，嚴(yán)重肝傷、骨盆大出血或其他下腔靜脈系損傷勿經(jīng)下肢輸液。管道護(hù)理在位無菌觀察通暢心理護(hù)理突然發(fā)生、病情危重、致殘率致死率高已婚、青壯年、從事農(nóng)業(yè)及城鎮(zhèn)工人居多多發(fā)傷的概念多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷的急救處理總結(jié)多發(fā)傷救治新進(jìn)展多發(fā)傷的護(hù)理多發(fā)性創(chuàng)傷發(fā)病率高、病死率、致殘率高，治療費(fèi)用高，社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)重。多發(fā)性創(chuàng)傷病人急救過程中，急救意識(shí)的強(qiáng)化，準(zhǔn)確的判斷傷情，急救程序的科學(xué)應(yīng)用是提高存