導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞課件

導(dǎo)管相關(guān)性感染

及

導(dǎo)管性栓塞

一導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheterrelatedinfection,CRI)1有關(guān)定義導(dǎo)管感染：導(dǎo)管的血管內(nèi)或遠(yuǎn)端部分半定量培養(yǎng)》15個(gè)菌落，或定量培養(yǎng)》1000個(gè)菌落。導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥：血培養(yǎng)和導(dǎo)管培養(yǎng)得到相同的致病菌。3危險(xiǎn)因素明確導(dǎo)管相關(guān)性感染的各種危險(xiǎn)因素對(duì)于有效的預(yù)防措施非常重要。1)導(dǎo)管留置時(shí)間2)插管部位也能影響導(dǎo)管感染的發(fā)生，如鎖骨下靜脈插管相比，頸內(nèi)靜脈插管更容易發(fā)生感染3)對(duì)導(dǎo)管的頻繁操作4臨床表現(xiàn)發(fā)熱血管內(nèi)裝置周圍的炎癥或者化膿沒有其他原因的血行感染感染性休克輸液開始不久,突然發(fā)生血性感染的癥狀其他:心內(nèi)膜炎,肺膿腫出現(xiàn)所有上述臨床情況時(shí),均應(yīng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染5診斷可選用定量培養(yǎng)技術(shù),半定量培養(yǎng)技術(shù)或革蘭染色法(僅做快速診斷法)來判斷有否導(dǎo)管相關(guān)感染如果半定量培養(yǎng)的菌落數(shù)達(dá)到15CFU(菌落形成單位),或者定量培養(yǎng)的菌落數(shù)達(dá)到102CFU,同時(shí)伴有局部或者全身感染的癥狀,則提示為導(dǎo)管相關(guān)性感染6治療存在菌血癥1)伴有并發(fā)癥(感染性休克.嚴(yán)重?cái)⊙Y.血栓性靜脈炎.感染播散),或有發(fā)生并發(fā)癥的高危因素(心臟病):拔出導(dǎo)管+靜脈抗生素6治療存在菌血癥2)不伴有并發(fā)癥,根據(jù)病原體進(jìn)行處理—凝固酶陰性葡萄球菌:保留導(dǎo)管+7~14天靜脈抗生素+14天靜脈抗生素栓.如果感染癥狀持續(xù)存在,出現(xiàn)并發(fā)癥或者情況惡化,拔出導(dǎo)管—金黃色葡萄球菌:拔出導(dǎo)管+14天靜脈抗生素+超聲心動(dòng)(心內(nèi)膜)—綠膿桿菌或者多重耐藥性革蘭陰性菌:拔出導(dǎo)管+14天靜脈抗生素—真菌感染:拔出導(dǎo)管+氟康唑或者兩性霉素B6治療特殊情況1)感染性休克.不伴有休克的嚴(yán)重?cái)⊙Y.中性粒細(xì)胞減少.血栓性靜脈炎.心內(nèi)膜炎.骨膿腫,肝膿腫,肺膿腫或者局部膿腫:經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗生素(萬古霉素+?內(nèi)酰胺酶±氨基糖苷類在發(fā)生感染性休克或者中性粒細(xì)胞減少時(shí)使用)+拔除導(dǎo)管(即使沒有細(xì)菌血證據(jù))6治療特殊情況2)輸液開始后不久突然發(fā)生血行感染的癥狀:—中止輸液—外周導(dǎo)管補(bǔ)液—經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素是否拔出導(dǎo)管取決于癥狀和病原體7預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和皮膚消毒穿刺部位的護(hù)理,可以外敷抗感染藥膏浸有抗菌劑/消毒劑的導(dǎo)管和導(dǎo)管接頭的使用抗凝劑的使用:沉積在導(dǎo)管壁上的血栓和纖維蛋白會(huì)使血流中的菌落容易種植在導(dǎo)管壁上,廣泛使用抗凝劑進(jìn)行導(dǎo)管沖洗可以預(yù)防抗生素鎖技術(shù):將抗生素注入管腔,存放6~12小時(shí)后排除二導(dǎo)管栓塞原因分析：腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)1腫瘤細(xì)胞能通過組織因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原，從而啟動(dòng)外源性凝血途徑；也通過T淋巴細(xì)胞的介導(dǎo)激活單核細(xì)胞，合成和表達(dá)各種促凝物質(zhì)，間接激活凝血系統(tǒng)。2腫瘤患者抗凝血酶源3、蛋白C、蛋白S水平下降或缺乏，使抗凝活性降低3腫瘤細(xì)胞能夠表達(dá)所用的纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)蛋白，使腫瘤患者纖溶活性減低，纖維蛋白原升高，引起血漿粘度升高，促進(jìn)紅細(xì)胞聚集。血管內(nèi)皮的損傷是血栓形成的條件1腫瘤細(xì)胞直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞：腫瘤細(xì)胞膜上可產(chǎn)生少量的凝血酶，引起血小板黏附與聚集或沉積于血管內(nèi)膜，使其功能受損；加之內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和腫瘤細(xì)胞之間存在復(fù)雜的相互作用而發(fā)生靜脈血栓。2化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷：聯(lián)合化療尤其是細(xì)胞毒性藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷促使腫瘤患者并發(fā)血栓性疾病臨床上已經(jīng)得到證實(shí)。藥物治療導(dǎo)致的血管損傷a)藥物可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，如博來霉素，卡氮芥，長春新堿；b)藥物對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性的延遲影響，如阿霉素，環(huán)磷酰氨，氨甲喋砱和氟尿嘧啶3穿刺過程中將導(dǎo)管送入的過程中對(duì)血管內(nèi)膜損傷1臨床表現(xiàn)局部栓塞癥狀:水腫,發(fā)熱,穿刺肢體疼痛,出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)罕見情況:上腔靜脈綜合征1臨床表現(xiàn)是否有肺栓塞：輕者可以無明顯癥狀重者可有呼吸困難，暈厥，心源性休克，甚至發(fā)生猝死。根據(jù)國內(nèi)外臨床研究資料，有以下各種臨床癥狀和體征：呼吸困難，胸痛或心絞痛樣疼痛，暈厥，煩躁不安，驚恐，咳嗽，咯血，心悸，甚至頻死感等?？┭樾×浚罂┭僖?。臨床有典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、及咯血）的患者不足1/32診斷1B超檢查:血管內(nèi)血栓2CT:上腔靜脈阻塞綜合征,肺栓塞3治療如果不懷疑肺栓塞或者肺部感染,且無局部并發(fā)癥,無需住院.低分子量肝素治療—口服華法林抗凝治療：主要通過抑制維生素K依賴的凝血因子合成而發(fā)揮抗凝作用。應(yīng)用華法林最初的4～5天必須用肝素重疊使用。一般情況下首次劑量5mg，以后每日劑量根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié)，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的INR達(dá)到2.0~3.0,或PT延長至1.5~2.5倍時(shí)，即可停用肝素單獨(dú)口服華法林。3治療—如果口服抗凝治療存在禁忌證,或者預(yù)測(cè)難以平衡國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,繼續(xù)使用低分子量肝素治療如果導(dǎo)管拔除是否獲益尚不清楚,不建議拔除導(dǎo)管