康復(fù)講座課件

康復(fù)醫(yī)學(xué)簡介

簡介

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門有關(guān)促進殘疾人及患者康復(fù)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，更具體地說，康復(fù)醫(yī)學(xué)是為了康復(fù)的目的而應(yīng)用有關(guān)功能障礙的預(yù)防、診斷和評估、治療、訓(xùn)練和處理的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。康復(fù)醫(yī)學(xué)又稱第三醫(yī)學(xué)（臨床醫(yī)學(xué)為第一醫(yī)學(xué)，預(yù)防醫(yī)學(xué)為第二醫(yī)學(xué)）。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中，已把預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)相互聯(lián)系，組成一個統(tǒng)一體。康復(fù)醫(yī)學(xué)起始于第二次世界大戰(zhàn)之后，原以殘疾人為主要服務(wù)對象。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)是近半個世紀(jì)來蓬勃發(fā)展起來的，它的發(fā)展是人類醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的必然趨勢，也是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進步的結(jié)果。世界衛(wèi)生組織(WHO)對康復(fù)的定義1969世界衛(wèi)生組織(WHO)康復(fù)專家委員會對康復(fù)的定義作了如下說明："康復(fù)是指綜合地和協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)的社會的，教育的和職業(yè)的措施，對患者進行訓(xùn)練和再訓(xùn)練使其能力達到盡可能高的水平.1981年WHO醫(yī)療康復(fù)專家委員會又把康復(fù)定義為："康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會。1993年WHO的一份正式文件中提出：“康復(fù)是一個幫助病員或殘疾人在其生理或解剖缺陷的限度內(nèi)和環(huán)境條件許可的范圍內(nèi)，根據(jù)其愿望和生活計劃，促進其在身體上、心理上、社會生活上、職業(yè)上、業(yè)余消遣上和教育上的潛能得到最充分發(fā)展的過程?！笨祻?fù)醫(yī)學(xué)1、定義：康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門研究殘疾人及患者康復(fù)的醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)科，其目的在于通過物理療法，運動療法，生活訓(xùn)練，技能訓(xùn)練，言語訓(xùn)練和心理咨詢等多種手段使病傷殘者盡快的得到最大限度的恢復(fù)，使身體殘留部分的功能得到最充分的發(fā)揮，達到最大可能的生活自理，勞動和工作的能力，為病傷殘者重返社會打下基礎(chǔ)。2、康復(fù)醫(yī)學(xué)的構(gòu)成：基礎(chǔ)康復(fù)學(xué)、康復(fù)殘疾學(xué)（學(xué)科體系的核心、支柱）、臨床康復(fù)評定學(xué)和臨床康復(fù)治療學(xué)。3、康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的對象：傷病所造成的功能障礙和能力受限的病傷殘者以及老年人當(dāng)中的活動功能受限者?；驹瓌t康復(fù)醫(yī)學(xué)的三項基本原則：功能鍛煉、全面康復(fù)、重返社會。美國心理學(xué)家Maslow在50年代提出了需要的理論，這一理論認(rèn)為人有五種需要：①生理需要，包括食、渴、性、睡眠。②安全需要，包括對自身的安全和財產(chǎn)安全方面的需要，如要求社會安全，生命和財產(chǎn)有保障，有較好的居信環(huán)境，老有所養(yǎng)。③社交需要，包括對愛情，友誼，集體生活、社交活動的需要。④尊敬的需要，包括自我尊敬與受人尊敬兩個方面，由自尊產(chǎn)生對自我的評價，個人才能的發(fā)揮，個人的成就動機等。受人尊敬產(chǎn)生對名譽、地位的追求以及對權(quán)利的欲望等。⑤自我實現(xiàn)的需要，這是一個人實現(xiàn)自己理想抱負的需要，是人的高級需要。按這五種基本需要的重要性排列成不同層次，首先是生理需要，而后依次是安全、社會、尊敬、自我實現(xiàn)需要。殘疾人也有同樣需求、有的停留在中間某個階段、因此對殘疾人需要進行全面的康復(fù)，不僅需要進行功能訓(xùn)練，而且要在生理上、心理上、職業(yè)上和社會生活上進行全面的整體的康復(fù)，最終重返社會。康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的主要區(qū)別及相互關(guān)系

主要區(qū)別：

（1）對象不同：

（2）手段不同

（3）評價不同

臨床醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)是怎樣的關(guān)系呢？康復(fù)僅僅是臨床治療的延續(xù)嗎？近來的觀點更加強調(diào)康復(fù)治療應(yīng)與臨床治療相互滲透、緊密結(jié)合，康復(fù)治療不僅僅是臨床治療的延續(xù)，康復(fù)治療應(yīng)在發(fā)病的早期就介入，最好是臨床醫(yī)師都有康復(fù)的觀念。三期康復(fù)評估

我們在進行康復(fù)診療時，要進行三個階段的評估

在治療開始前，對功能障礙進行初次（早期）評估。目的有二：1）了解功能障礙的性質(zhì)、種類、范圍、程度等；2）了解其殘留的功能，哪些是可供挖掘、可以利用的。從而為制定康復(fù)計劃提供依據(jù)。

在康復(fù)治療中期，要進行復(fù)查和中期評估，了解經(jīng)治療后患者的功能障礙情況有無改善，能力是否提高還存在哪些問題，從而調(diào)整下一步的治療方案。

在治療結(jié)束時，病人出院前，對康復(fù)療效和殘疾情況進行總結(jié)性地綜合評價，提出重返社會的進一步處理意見。康復(fù)評估的特點

★除了對患者功能障礙的情況進行評估，同時十分重視其在能力低下層次上的評估，重視其功能障礙對患者日常生活及社會生活的影響。

★廣泛使用量表法和指數(shù)法。具有定量化、標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)點，便于進行學(xué)術(shù)交流。

★重視專項的功能評估，對不同的殘疾擬訂不同的評價量表。針對性強，能較準(zhǔn)確地反映患者的功能情況。

★單項檢查與綜合性評估相結(jié)合。單項檢查往往僅提供一個側(cè)面的材料，如ROM、MMT，這些檢查還不足以評價復(fù)雜的功能活動情況，因此，還須采用綜合性的功能評估康復(fù)評定與診斷的區(qū)別評定不同于診斷，遠比診斷細致而詳盡。由于康復(fù)醫(yī)學(xué)的對象是患者及其功能障礙，目的是最大限度地恢復(fù)、重建或代償其功能，康復(fù)評定不是尋找疾病的病因和診斷，而是客觀地、準(zhǔn)確地評定功能障礙的原因、性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，為康復(fù)治療計劃打下牢固的科學(xué)基礎(chǔ)。康復(fù)治療技術(shù)常用的方法物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）、言語治療（ST）、心理輔導(dǎo)與治療、文體治療、中國傳統(tǒng)治療、康復(fù)工程、康復(fù)護理、社會服務(wù)。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科的工作方式采用多專業(yè)聯(lián)合作戰(zhàn)的方式?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科的康復(fù)治療組組長為物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)師，成員包括物理治療師/士（PT）、作業(yè)治療師/士（OT）、言語矯正師（ST）、心理治療師、假肢與矯形器師（P&O）、文體治療師（RT）、社會工作者（SW）。聯(lián)合反應(yīng)：

是指用力使身體的一部分肌肉收縮時?？梢鹌渌糠旨∪獾氖湛s，并且是定型的：例如：當(dāng)患者的健手用力握橡皮圈時，可引起患側(cè)肢體痙攣的加重。所以在訓(xùn)練時患者應(yīng)避免身體過度用力。共同運動：

當(dāng)患者想完成一項活動時所引發(fā)出的一種不適合的隨意活動。例如：當(dāng)患者想把患側(cè)上肢抬起時、便會出現(xiàn)肩胛骨上提后縮，肩外展外旋、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、腕屈曲、拇指屈曲內(nèi)收。

因此在訓(xùn)練中一味地進行上肢拉力、手握力的訓(xùn)練就會大大加重上肢共同運動、最終導(dǎo)致痙攣甚至?xí)伩s畸形。緊張性反射：

是指人體在發(fā)育過程中建立并不斷完善的用以維持身體平衡的一種反應(yīng)。常見的緊張性反射有對稱性緊張性頸反射、非對稱性緊張性頸反射、緊張性迷路反射、陽性支撐反射、抓握反射等。在正?；顒又校蚓o張性反射是自動的、協(xié)調(diào)的相互整合，所以不被我們察覺，但當(dāng)腦卒中后這些反射表現(xiàn)出來，并影響正常活動。

非對稱性緊張性頸反射：

非對稱性緊張性頸反射是頸向一側(cè)旋轉(zhuǎn)或傾斜時，所引起的反射。表現(xiàn)為面同側(cè)上肢和下肢伸展，而對側(cè)上肢和下肢屈曲。形似拉弓樣。

對患者的不良影響：

當(dāng)頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時，患側(cè)肢體伸直，僵硬。站立或走路時，患者常常將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，這樣就加重了下肢的伸肌張力，并妨礙了病人的平衡，使行走更加困難?；紓?cè)手不能夠頭或面。如果想使用患手握勺吃飯，在患側(cè)上肢屈曲時，面部必須向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，使勺不能放入口中。給日常生活活動帶來困難。

當(dāng)頭轉(zhuǎn)向健側(cè)時，使本來就屈曲的患側(cè)上肢更加緊張。所以盡量使患者頭居正中位。對稱性緊張性頸反射：

對稱性緊張性頸反射是頸前屈或后伸時所引起的反射。表現(xiàn)為頸前屈時，上肢及軀干屈曲，而下肢伸展。頸后伸時，上肢及軀干伸展，而下肢屈曲。

對患者的不良影響：

當(dāng)患者半臥位或坐輪椅時，頭和軀干處在屈曲位，患腿伸肌張力增加，患側(cè)上肢屈肌張力增強。加重了異常的運動模式。因此應(yīng)盡量避免半臥位。在坐輪椅時應(yīng)伸直軀干，眼睛平視。避免由于低頭導(dǎo)致患者從輪椅上向下滑。如圖：

緊張性迷路反射：

緊張性迷路反射是由于頭在空間的位置改變而觸發(fā)的，仰臥時全身伸肌張力增高，頭后仰，四肢伸展。俯臥時全身屈肌張力增加。

對患者的不良影響：

患者坐輪椅時，由于軀干屈曲，在看周圍事物時必須抬頭，導(dǎo)致下肢伸展，臀部向下滑動、腳從踏板上滑脫。

進行翻身時，由于頸部伸展，造成伸肌張力增加，身體不能屈曲，難以完成翻身動作。

站立和行走時，患者頭向后仰，造成伸肌張力增加，下肢屈曲困難，患者難以邁步。異常的肌張力：

異常肌張力肌張力是指被動活動身體的某部位時所感到的阻力。肌緊張是由牽張反射的控制失調(diào)所致。從皮層到脊髓的任何上運動神經(jīng)元損傷都可以出現(xiàn)肌緊張或痙攣，但痙攣的性質(zhì)因損傷的部位而異。偏癱約80%為皮層或內(nèi)囊受損、20%為腦干受損，所以大多數(shù)都有某種程度的痙攣。腦卒中后常見的痙攣模式是上肢屈肌張力過高、下肢伸肌張力過高，表現(xiàn)為特定的姿勢：頭：向患側(cè)屈曲、面部轉(zhuǎn)向患側(cè)。

肩胛帶：后撤、下沉。

上肢：肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)

收、內(nèi)旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈

曲，手指屈曲內(nèi)收。

軀干：向患側(cè)屈并后旋。

下肢：骨盆后旋、上提，髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)

收內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展，踝屈內(nèi)翻

如圖：

可塑性理論在人和動物身上的證明

CNS一邊被破壞，一邊自行修復(fù)如：多發(fā)性硬化癥，其臨床過程的特點是反復(fù)的病情加劇和自發(fā)緩解?，F(xiàn)已查明，此病在脫髓鞘后，軸突出現(xiàn)明顯的可塑性，沿軸突在離子通道上發(fā)生精細的亞細胞水平的重新組織，構(gòu)成了功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。

CNS殘留部分有巨大代償能力如：人大腦半球切除后仍能完成感覺、運動控制和智力功能，盡管其功能遠非完善，但完全可恢復(fù)到接近正常生活的程度。

通過訓(xùn)練可學(xué)會生來不具備的運動方式如：眼球作矢狀軸的旋轉(zhuǎn)運動，這種新運動形式的形成支持了腦可塑性的理論。

通過訓(xùn)練可使一個系統(tǒng)承擔(dān)與本身毫不相關(guān)的功能如：在天生盲的人身上裝佩觸覺視覺取代系統(tǒng)（TVSS），進行足夠的訓(xùn)練之后，受試者學(xué)會視覺特有的分析方法，還可以從事對視力有很高要求的工作。

通過訓(xùn)練不僅恢復(fù)了功能，而且在腦的相應(yīng)部位也發(fā)生相應(yīng)的形態(tài)學(xué)改變?nèi)纾簩θ跻暤呢堖M行合適的康復(fù)訓(xùn)練，強使它去應(yīng)用患眼，并避免引起貓的挫折。最后不僅能使貓的弱視恢復(fù)正常，而且在貓的視皮層發(fā)現(xiàn)雙目細胞數(shù)的增多和形態(tài)學(xué)改變。訓(xùn)練的目的

根據(jù)個人的能力選擇適合的訓(xùn)練方法，盡早開始主動性、預(yù)防性的康復(fù)訓(xùn)練，使患者的功能和能力得以最大限度的改善和補償，以獲得最大限度的日常生活活動能力，重新參與家庭及社會活動。主要功能障礙：

運動功能障礙

感覺障礙

認(rèn)知障礙

知覺障礙：失認(rèn)癥、失用癥

言語障礙：構(gòu)音障礙、失語癥

心理障礙

ADL障礙治療方法

神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育療法（NPT,NDT）——促進技術(shù)(易化)

定義：促進技術(shù)是采用以神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，應(yīng)用抑制或促進技術(shù)，改善腦損傷者的制能力的一類治療方法Brunstrom法：

★由瑞典一名物理治療師首先提出，在50-60年代發(fā)展起來的。

★在發(fā)病初期，利用聯(lián)合反應(yīng)，共同運動和反射活動，誘導(dǎo)產(chǎn)生肌肉收縮。

★某種程度的共同運動確立后，用各種方法抑制共同運動，促進其產(chǎn)生分離運動。

★利用感覺反饋機制，通過刺激特定的肌肉及其表面皮膚上的感受器，以獲得對該肌肉的促通作用?！鬚NF法：

由美國的一名醫(yī)生在40年代提出。它包括37種基本模式，52種應(yīng)用模式。

Rood法：Bobath法：運動再學(xué)習(xí)法：強制性使用運動療法（constraintinducedtherapyCIT各期的康復(fù)治療原則

開始康復(fù)的時間

WHO推薦：

康復(fù)的時間是在患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48小時即可開始。我國“九五”課題組關(guān)于“急性腦卒中的早期康復(fù)的研究”建議：在發(fā)病后14天以內(nèi)開始。腦梗塞應(yīng)在發(fā)病后3-4天開始。腦出血在發(fā)病后10-14天開始。如有并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況確定開始時間。1個月以內(nèi)均為早期。各期患者的康復(fù)治療原則◆急性期：

適當(dāng)?shù)娜砉芾砗驮l(fā)病治療.

預(yù)防繼發(fā)的合并征（褥瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)疼痛等）。

促進功能恢復(fù)，如保持良肢位、被動關(guān)節(jié)活動、翻身、坐位保持等◆痙攣期：

★痙攣在急性期已逐漸出現(xiàn)，所以這兩期的部分治療是重疊的。一些床上訓(xùn)練可在坐位或站立時進。

★繼續(xù)維持和改善關(guān)節(jié)活動范圍。

★緩解肌張力、抑制異常運動模式、促進正常運動的發(fā)展。

★提高基本動作能力和日常生活活動能力等。

◆恢復(fù)期：

★該期是患者逐漸修正異常運動模式，建立正常運動的階段。患者可以在很大程度上使用患側(cè)肢體。

★訓(xùn)練的目標(biāo)是如何在日常生活中應(yīng)用已掌握的技能，提高活動的熟練程度、靈巧性和實用性。

★對那些功能水平恢復(fù)較低的患者，也不能完