評估單書寫規(guī)范課件

住院患者護(hù)理評估單書寫規(guī)范2017.07.21肝膽胰外科1.目的2.范圍3.定義4.內(nèi)容：①.住院患者護(hù)理評估范圍

②.住院患者護(hù)理評估人員資質(zhì)

③.住院患者各種護(hù)理評估單書寫規(guī)范

④.住院患者發(fā)生以下情況需上報的項目

⑤.評估單填寫的具體內(nèi)容范圍全院護(hù)理人員。住院患者護(hù)理評估范圍①住院患者入院評估、②住院患者壓瘡風(fēng)險評估、③住院患者跌倒風(fēng)險評估、④住院患者非計劃性拔管風(fēng)險評估、⑤住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險評估、⑥住院患者疼痛評估、⑦住院患者術(shù)前護(hù)理評估、⑧住院患者手術(shù)后護(hù)理評估、⑨住院患者生活自理能力等級評定表、⑩住院危重患者病情評估單。住院患者護(hù)理評估人員資質(zhì)住院患者護(hù)理評估書寫人員必須同時滿足以下兩個條件：①取得相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格如：取得注冊護(hù)士執(zhí)照；②醫(yī)院正式員工及被授權(quán)的外聘專家。護(hù)理人員必須負(fù)責(zé)對在其職責(zé)范圍內(nèi)護(hù)理的住院患者進(jìn)行評估。住院患者各種護(hù)理評估單書寫規(guī)范將住院患者各護(hù)理評估內(nèi)容記錄在各相關(guān)護(hù)理評估單內(nèi)，根據(jù)評估結(jié)果制定護(hù)理計劃。住院患者護(hù)理評估單書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，文字工整、字跡清楚、表達(dá)準(zhǔn)確、各項護(hù)理評估內(nèi)容填寫齊全，家屬確認(rèn)及執(zhí)行護(hù)士簽全名，日期時間記錄到年、月、日、時、分。不得隨意修改。住院患者發(fā)生以下情況需上報的項目壓瘡、跌倒、非計劃性拔管。住院患者壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估住院患者壓瘡護(hù)理評估內(nèi)容：老年人、內(nèi)外科成年患者使用Braden壓瘡風(fēng)險評估量表。Braden量表是目前用于預(yù)測壓瘡最完整、使用最廣泛的量表，其靈敏度和特異度均較理想，臨床效度較高，簡便、易行。評估項目有：感知、潮濕、活動能力、移動能力改變、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力六個大項。Braden量表得分范圍為6-23分，得分越高，說明發(fā)生壓瘡的危險越低，15-18分為低危；13-14分為中危；10-12分為高危；≤9分為極高危。其中強(qiáng)迫體位患者自動列入高風(fēng)險患者。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對患者及陪護(hù)人員進(jìn)行壓瘡風(fēng)險預(yù)防措施的健康宣教。住院患者壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估住院患者壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估住院患者壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估住院患者壓瘡護(hù)理評估時機(jī)：1.首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估。2.再次評估：極高?；颊呙?8小時評估1次，高危及中?；颊呙?天評估1次，低危者每周評估1次，患者發(fā)生病情變化時應(yīng)隨時評估。住院患者壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估住院患者壓瘡護(hù)理評估要求：1.評分在15-18分為低危,13-14分為中危,10-12分為高危,≤9分為極高危。其中強(qiáng)迫體位患者自動列入高?；颊?。2.18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值,評分≤18分須建立（壓瘡危險評估表），并采取預(yù)防壓瘡的措施。評分≤12分以下高危、極高?；颊叽差^懸掛“防壓瘡”標(biāo)識，同時根據(jù)情況采取預(yù)防壓瘡的措施。3.患者轉(zhuǎn)科時，壓瘡評估表單隨病歷一并移交轉(zhuǎn)往護(hù)理單元繼續(xù)填寫，出院后由病區(qū)保存一年。住院患者跌倒風(fēng)險護(hù)理評估住院患者跌倒風(fēng)險護(hù)理評估住院患者跌倒風(fēng)險護(hù)理評估住院患者跌倒風(fēng)險護(hù)理評估住院患者跌倒風(fēng)險護(hù)理評估時機(jī)：1、首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估。2、再次評估：評估為（成人）≥45分、（兒童）≥12分高風(fēng)險患者需每日白班進(jìn)行再評估。無風(fēng)險、低風(fēng)險患者每周進(jìn)行一次再評估。有以下情況者需要再次評估：3、病情變化，如手術(shù)前后、疼痛、意識、活動、自我照護(hù)能力等改變時。住院患者跌倒風(fēng)險護(hù)理評估住院患者跌倒風(fēng)險護(hù)理評估時機(jī)：4、使用影響意識、活動、易導(dǎo)致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應(yīng)藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。5、轉(zhuǎn)病區(qū)后。6、發(fā)生跌倒事件后。7、特殊檢查治療后。8、自動列為高風(fēng)險患者/患兒解除后。住院患者跌倒風(fēng)險護(hù)理評估住院患者跌倒風(fēng)險護(hù)理評估要求：1、成人跌倒風(fēng)險評估表：總分≤24分為無風(fēng)險，25～44分為低風(fēng)險，≥45分為高風(fēng)險。其中“中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過程及復(fù)蘇后6h、產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”自動列入高風(fēng)險患者。2、低風(fēng)險及以上的患者均須建立《跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防措施表》，并根據(jù)患者實際情況選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施；高風(fēng)險患者（≥45分）床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識。住院患者非計劃性拔管風(fēng)險評估住院患者非計劃性拔管風(fēng)險評估內(nèi)容：非計劃性拔管危險因素評估是對每一位住院患者留置導(dǎo)管后，對可能發(fā)生非計劃性拔管風(fēng)險因素進(jìn)行評估。評估內(nèi)容包括：①高危導(dǎo)管：非計劃性拔管(UnplannedExtubation，UEX)發(fā)生后導(dǎo)致生命危險或病情加重的導(dǎo)管，如氣管導(dǎo)管、胸引管、T管、腦室引流管和動靜脈插管；另外各?？朴捎诩膊『褪中g(shù)的特殊性，可根據(jù)其特點列出?？聘呶?dǎo)管，如胃和食道術(shù)后的胃管及鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的尿管等。②非高危導(dǎo)管：UEX發(fā)生后不會導(dǎo)致生命危險或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管，如普通導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管等。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對患者及陪護(hù)人員進(jìn)行非計劃性拔管危險因素預(yù)防措施的健康宣教。住院患者非計劃性拔管風(fēng)險評估時機(jī):1、首次評估：患者帶管入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估。在患者留置各種導(dǎo)管后，應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士完成首次評估。2、再次評估：應(yīng)用《非計劃性拔管風(fēng)險評估表》進(jìn)行非計劃性拔管評估時，對評估存在低風(fēng)險患者，每周評估1次；存在中風(fēng)險患者，每3天評估1次；存在高風(fēng)險患者，每24小時評估1次。有以下情況者需要再次評估：有病情變化時需要再次評估，如置管后、手術(shù)后，轉(zhuǎn)病區(qū)后。發(fā)生非計劃性拔管事件后。住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險評估住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險評估內(nèi)容：2005版《Caprini風(fēng)險評估量表》應(yīng)用于所有住院患者，包含一般情況、體質(zhì)指數(shù)、VTE病史等40個危險因素，按不同因素對VTE風(fēng)險的影響不同，危險因素分別賦值，每個危險因素的評分1～5分。按總得分情況分為4組，低危1分，中危2分，高危3～4分，極高?！?分。其中，如存在5分項危險因素，建議直接定為極高危，無需再進(jìn)一步評估。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對患者及陪護(hù)人員進(jìn)行（VTE）危險因素預(yù)防措施的健康宣教。

住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險評估

住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險評估時機(jī)：1、首次評估：新入院患者2小時內(nèi)完成評估與記錄，入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內(nèi)完成記錄。2、再次評估：應(yīng)用2005版《Caprini風(fēng)險評估量表》進(jìn)行評估時，對存在低風(fēng)險患者每周評估一次。中度風(fēng)險患者3天評估1次。高風(fēng)險及以上患者每日評估?；颊叱霈F(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時評估。住院患者疼痛評估住院患者疼痛評估內(nèi)容：護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)尊重患者有得到合適的疼痛評價和止痛的權(quán)利，應(yīng)遵循患者的主訴是診斷患者有無疼痛及疼痛程度的主要依據(jù)的評估原則，全面、動態(tài)的評估患者疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸，并進(jìn)行實時記錄。綜合評估患者的疼痛程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)生頻率、加重或緩解因素、伴隨癥狀、疼痛對日常工作生活的影響、對睡眠的影響、既往疼痛病史、藥物治療史、治療效果和治療相關(guān)不良反應(yīng)等。評估應(yīng)貫穿治療的全過程。本院使用兩種疼痛評估法；視覺模擬評分法：(VAS）；面部表情圖畫評分法（FPS-R）、住院患者疼痛評估住院患者疼痛評估時機(jī)：2、實時評估：①當(dāng)患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時進(jìn)行評估；②鎮(zhèn)痛治療方案更改后；③給予疼痛干預(yù)治療后，追蹤評估，如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min(皮下30min）；消化道給予鎮(zhèn)痛藥物后1h;貼劑：4h（或遵說明書）。如果疼痛評估結(jié)果理想，恢復(fù)常規(guī)評估。遵循“評估-干預(yù)-再評估”循環(huán)，直至達(dá)到疼痛評分<4分。④當(dāng)患者正常入睡時，不需要進(jìn)行疼痛評估，記錄“入睡”。住院患者疼痛評估疼痛評估對象：①新入院或轉(zhuǎn)入患者；②采取鎮(zhèn)痛干預(yù)措施前后；③外科手術(shù)患者；④腫瘤患者；⑤因其他情況（如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。住院患者疼痛評估住院患者疼痛評估要求：1、VAS（視覺模擬評分法）：是使用一條長約10cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，護(hù)士根據(jù)病人標(biāo)出的位置看后面的數(shù)字為其評出分?jǐn)?shù)。住院患者疼痛評估2、FPS-R（面部表情圖畫評分法）：可用于不能理解數(shù)字和文字的患者。疼痛評估時由患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。FPS-R在兒童和老年患者的疼痛評估中使用較為廣泛，也適用于能交流的ICU患者的疼痛評估。住院患者術(shù)前護(hù)理評估1.住院患者術(shù)前護(hù)理評估內(nèi)容：術(shù)前護(hù)理評估是對每一位手術(shù)患者的生命體征、自理能力、跌倒風(fēng)險、飲食、營養(yǎng)、壓瘡危險因素等基本情況、術(shù)前準(zhǔn)備及健康指導(dǎo)方面進(jìn)行的評估。2.住院患者術(shù)前護(hù)理評估時機(jī)：手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)后，責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士術(shù)前2小時內(nèi)完成術(shù)前護(hù)理評估。住院患者術(shù)前護(hù)理評估住院患者術(shù)前護(hù)理評估要求：住院患者手術(shù)前，經(jīng)過術(shù)前護(hù)理評估，了解患者術(shù)前生命體征及患者身體基本情況、術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備及術(shù)前健康指導(dǎo)完成情況。通過術(shù)前護(hù)理評估，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，為術(shù)中制定護(hù)理計劃及護(hù)理措施提供依據(jù)。住院患者術(shù)后護(hù)理評估1.住院患者術(shù)后護(hù)理評估內(nèi)容：術(shù)后護(hù)理評估是對每一位手術(shù)患者的生命體征、意識、刀口敷料、皮膚、人工氣道、痰液情況、吸氧方式、各種管道、疼痛、飲食及術(shù)后健康指導(dǎo)內(nèi)容等評估。2.住院患者術(shù)后護(hù)理評估時機(jī)：手術(shù)完畢，手術(shù)患者安返病房后2小時內(nèi)責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士完成術(shù)后護(hù)理評估。住院患者術(shù)后護(hù)理評估住院患者術(shù)后護(hù)理評估要求：住院患者手術(shù)后，經(jīng)過術(shù)后護(hù)理評估，了解患者術(shù)后生命體征及患者身體基本情況、評估刀口敷料及有無滲血、人工氣道是否通暢、有無痰液及患者是否能自行咳出、評估各種管道名稱、標(biāo)識是否清楚、固定符合要求、是否通暢、引流液量及性質(zhì)。疼痛評估及進(jìn)行術(shù)后必要的健康指導(dǎo)。通過術(shù)后護(hù)理評估，為患者制定術(shù)后護(hù)理計劃及措施提供依據(jù)。住院患者生活自理能力等級評估住院患者生活自理能力等級評估內(nèi)容：目前國內(nèi)沿用的分級護(hù)理,主要是由醫(yī)生根據(jù)患者的病情的輕、重、緩、急下醫(yī)囑,護(hù)士則根據(jù)醫(yī)囑實施生活護(hù)理。在落實分級護(hù)理時發(fā)現(xiàn),基礎(chǔ)護(hù)理的實施不僅與病情相關(guān),與患者的生活自理能力關(guān)系也非常密切。在臨床分級護(hù)理實施過程中,存在護(hù)理等級劃分與患者的需求不一致的問題。如有些一級護(hù)理的患者,并不需要提供生活護(hù)理,而有些則相反,護(hù)理級別是二級,但是生活上需要提供更多的幫助,最終導(dǎo)致護(hù)理措施落實不到位。住院患者生活自理能力等級(Barthel)評定表,對住院患者的日常生活自理能力進(jìn)行評估,再根據(jù)患者自理能力的不同,結(jié)合醫(yī)生開具的護(hù)理級別,有針對性的提出輔助,并給予相應(yīng)的護(hù)理措施。住院患者生活自理能力等級評估住院患者生活自理能力等級評估時機(jī)：患者入院、轉(zhuǎn)入時，非一級護(hù)理生活依賴患者、病情有明顯變化時進(jìn)行評估。住院患者生活自理能力等級評估住院患者生活自理能力等級(Barthel)評定表評估要求：1.總分≤40分：重度依賴，全部需要他人照護(hù)（醫(yī)囑：特級護(hù)理或一級護(hù)理）。2.總分41-60：中度依賴，大部分需要他人照護(hù)（醫(yī)囑：二級護(hù)理）3.總分61-99：輕度依賴，少部分需要他人照護(hù)（醫(yī)囑：二級或三級護(hù)理）4.總分100分：無需依賴，無需他人照護(hù)（醫(yī)囑：三級護(hù)理）。住院危重患者病情評估單住院危重患者病情評估內(nèi)容：對住院危重患者進(jìn)行科學(xué)的評估，協(xié)助醫(yī)生做出科學(xué)的治療計劃，當(dāng)患者病情變化時，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行風(fēng)險評估及處理，保障危重患者生命安全。住院危重患者病情評估單評估內(nèi)容：①生命體征的評估，②白班病情評估：包括；危急值處理、是否了解調(diào)整的治療方案、瞳孔、呼吸、血氧飽和度及是否使用呼吸機(jī)等的觀察。③血糖、中心靜脈壓、尿量的監(jiān)測。④末梢循環(huán)的觀察。⑤輸血是否及時。⑥評估等級、護(hù)理分級、重要的輔助檢查等內(nèi)容。夜班病情評估內(nèi)容與白班基本相同。住院危重患者病情評估單住院危重患者病情評估的對象及時機(jī)：1.評估對象：(1)新入院的危急重癥患者。(2)住院期間突發(fā)病情變化的危重患者。2.評估時機(jī)：初次評估：新入院危急重癥患者。入院后2小時內(nèi)完成病情評估。住院期間突發(fā)病情變化的危重患者。醫(yī)囑下達(dá)病情危重護(hù)理后