建立新的診斷理念,服務(wù)于臨床(2014.4.12樂至?xí)h). 自動(dòng)保存的課件

建立新的診斷理念,服務(wù)于臨床四川省.四川省Email:細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)OnigmanP.MLOMedLabObs.2012Jul;44(7):52-3.2.QiuLL.ChineseJournalofMisdiagnostics.2011;11(36):8960-1新的感染特點(diǎn)感染癥狀不典型或不明顯.未知病原,條件致病或非致病病原引起感染多來勢猛死亡率高四川省人民醫(yī)院（本部）四川省人民醫(yī)院（草堂病區(qū)）

形態(tài)學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)鑒定、藥敏試驗(yàn)厭氧菌培養(yǎng)血清學(xué)試驗(yàn)

雙相真菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)醫(yī)院感染監(jiān)測日平均微生物檢驗(yàn)標(biāo)本700-800份

必須保證微生物檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、可靠流程簡化、方便臨床對臨床微生物檢驗(yàn)服務(wù)的需要如何做??規(guī)范操作:提供正確的檢驗(yàn)結(jié)果建立有導(dǎo)向性診斷試驗(yàn),提供早期診斷的依據(jù)加快分離和鑒定的速度,盡快提供修正治療的依據(jù)管理制度規(guī)范化

24小時(shí)值班、保證周末有足夠工作人員

安排專人，微生物標(biāo)本及時(shí)涂片、接種、培養(yǎng)

血液及危重病人的三級報(bào)告制度

醫(yī)院感染多重耐藥菌監(jiān)測報(bào)告制度

傳染病報(bào)告制度

生物安全管理制度標(biāo)本采集的規(guī)范化制度2025/2/24《標(biāo)本采集手冊》不同部位標(biāo)本的采集方法合格的標(biāo)本類型、送檢次數(shù)、標(biāo)本量明確規(guī)定需要盡快運(yùn)送的標(biāo)本合適的運(yùn)送培養(yǎng)基延遲運(yùn)送時(shí)，標(biāo)本的保存方法安全運(yùn)送標(biāo)本的方法標(biāo)本標(biāo)識(shí)

注意各項(xiàng)記錄的保存如何做??規(guī)范操作:提供正確的檢驗(yàn)結(jié)果建立有導(dǎo)向性診斷試驗(yàn),提供早期診斷的依據(jù)加快分離和鑒定的速度,盡快提供修正治療的依據(jù)臨床希望第一時(shí)間知道的信息

感染或非感染細(xì)菌感染或非細(xì)菌感染酵母樣真菌感染或絲狀真菌感染白色假絲酵母或其他念珠菌感染曲霉菌感染或毛霉菌感染因?yàn)樯鲜龈腥局委煼椒ú煌煌≡腥局委煼桨覆煌腥镜牟≡焖俸蛯?dǎo)向性試驗(yàn)治療細(xì)菌PCT升高、革蘭染色選擇抗生素白色念珠菌G試驗(yàn)（+）GM試驗(yàn)（-）顯色培養(yǎng)氟康唑克柔念珠菌顯色培養(yǎng)：紅色伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈曲霉菌GM試驗(yàn)（+）兩性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈肺孢子蟲復(fù)方新諾明、卡泊芬凈毛霉菌革蘭染色：無頂囊兩性霉素B2025/2/24革蘭氏染色

所有微生物檢驗(yàn)的開端用革蘭氏染色來評估呼吸道標(biāo)本是否合格

不合格標(biāo)本合格標(biāo)本

吞噬現(xiàn)象伴行現(xiàn)象可疑致病菌的確認(rèn)包裹現(xiàn)象涂片是最簡單的導(dǎo)向性病原學(xué)檢測方法

氟康唑伏立康唑伊曲康唑兩性霉素B氟康唑兩性霉素B5氟胞嘧啶頭孢呋辛頭孢曲松青霉素萬古霉素涂片是最簡單的導(dǎo)向性病原學(xué)檢測方法

諾卡氏菌復(fù)方新諾明青霉素克林霉素產(chǎn)氣莢膜梭菌

卡氏肺孢子菌涂片是最簡單的導(dǎo)向性病原學(xué)檢測方法2025/2/242010年從病人血液中培養(yǎng)鑒定出馬爾尼菲青霉菌涂片是最簡單的導(dǎo)向性病原學(xué)檢測方法

2025/2/24開下列培養(yǎng)時(shí),應(yīng)當(dāng)同時(shí)開革蘭染色CSF或無菌體液眼、膿性滲出傷口組織痰或氣管吸取物所有外科標(biāo)本尿道分泌物（僅男性，細(xì)胞內(nèi)淋球菌）陰道標(biāo)本

降鈣素原（PCT）的臨床價(jià)值

臨床細(xì)菌性感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)

手術(shù)后的頭號(hào)對手：感染

細(xì)菌性感染？細(xì)菌污染

手術(shù)后常見的發(fā)熱，是機(jī)體本能的應(yīng)急反應(yīng)？還是真正由細(xì)菌感染引起的發(fā)熱

臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確決策

是否啟用抗生素？Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對膿毒血癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測各生物學(xué)指標(biāo)的評估性能診斷預(yù)后監(jiān)測無論是對膿毒癥的診斷、預(yù)后評估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能膿毒癥中PCT的使用(ICU)*德國重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克

PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風(fēng)險(xiǎn)確定低PCT值6-24小時(shí)后

可能

較有可能非常有可能中度風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)非常高的風(fēng)險(xiǎn)在6-24小時(shí)后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時(shí)后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT膿毒癥中PCT的使用（危重患兒）PCT絕對值(ng/ml)<0.1ng/ml0.1-0.25ng/ml0.25-0.5ng/ml0.5-1.0ng/ml臨床分析-正常值-不大可能是感染-不大可能是感染-可能是局部細(xì)菌感染可能是感染-可能是局部細(xì)菌感染-可能是感染PCT監(jiān)測可能是細(xì)菌感染早期或局部細(xì)菌感染，建議在6-24小時(shí)后再檢測PCT建議在6-24小時(shí)后再檢測PCT推薦每日監(jiān)測PCT動(dòng)態(tài)變化PCT絕對值(ng/ml)1.0-5.0ng/ml5.0-100ng/ml>100ng/ml臨床分析可能是膿毒癥嚴(yán)重細(xì)菌膿毒癥或膿毒性休克-膿毒性休克-高死亡率風(fēng)險(xiǎn)PCT監(jiān)測推薦每日監(jiān)測PCT動(dòng)態(tài)變化推薦每日監(jiān)測PCT動(dòng)態(tài)變化推薦每日監(jiān)測PCT動(dòng)態(tài)變化<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細(xì)菌病因?qū)W

的解釋抗生素治療的

推薦意見臨床評估

非常不可能強(qiáng)烈反對6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT

不可能反對6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過程非常有可能強(qiáng)烈推薦考慮PCT過程

指導(dǎo)抗生素的治療細(xì)菌感染/膿毒血癥治療效果監(jiān)測及預(yù)后評估(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后細(xì)菌感染/膿毒血癥治療效果監(jiān)測及預(yù)后評估嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后細(xì)菌感染/膿毒血癥治療效果監(jiān)測及預(yù)后評估46歲中年女性進(jìn)入急診科時(shí)主要的臨床癥狀

左小腿局部呈紅斑狀，無波動(dòng)感，并且疼痛、腫脹2天，但沒有發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咯痰、排尿困難等臨床指征，也沒有其他基礎(chǔ)性疾病病史基礎(chǔ)生命指征

BT37.2℃

HR97/min

RR17/min

BP142/91mmHg臨床病例實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)CBC/DCWBC14,700/uLRBC3.32million/LHb8.8g/dLPlatelet42,000/uLSeg89%Lympho3%Mono2%Band4%Meta-myelo2.9%LabdataBUN46Cr0.86bili.T8.9ALT48Na139K3.5NH372Alb2.7CRP14.46mg/L急診科醫(yī)師初步診斷：蜂窩性組織炎

一般蜂窩性組織炎主要致病菌是金黃色葡萄球菌，主要引起一些局部的細(xì)菌感染，表現(xiàn)出紅腫熱痛等主要的臨床癥狀

蜂窩性組織炎的治療策略急診科醫(yī)生立即抽血送檢血培養(yǎng)，并馬上啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案之后轉(zhuǎn)送感染科病房，密切監(jiān)視患者病情變化患者入院后即開始出現(xiàn)發(fā)熱等臨床癥狀，并持續(xù)了3天，期間還伴隨出現(xiàn)了血壓過低、休克等危急的臨床狀態(tài)三天后：血培養(yǎng)－金黃色葡萄球菌（連送2套，2套均培養(yǎng)出相同菌）繼續(xù)進(jìn)行抗生素治療策略PCT:4.35ng/mL通過PCT濃度的提示，該患者已經(jīng)發(fā)展成為膿毒血癥，但其生命體征、臨床癥狀卻沒有明顯的膿毒血癥指向.入院治療19天后痊愈出院此時(shí)復(fù)查PCT血清濃度：

<0.05ng/ml（已恢復(fù)至正常值）

難辨梭菌A/B毒素的檢測難辨梭菌感染全世界面臨的新的題Source:ClostridiumdifficilePCRribotype027:assessingtherisksoffurtherworldwidespreadArchieCAClements,RicardoJSoaresMagalh?es,AndrewJTatem,DavidLPaterson,ThomasVRileyLancetInfectDis2010;10:395–04美國醫(yī)院內(nèi)難辨梭菌的感染率從1996年的31例/10萬上升至2003年的61例/10萬

2003年加拿大一家醫(yī)院爆發(fā)CDAD共造成189例患者死亡,歐洲也有類似的暴發(fā)2003年歐美大爆發(fā)高毒性NAP1/027型出現(xiàn)國內(nèi)也有散在病例報(bào)道，但無流行報(bào)道難辨梭菌感染全世界面臨的新問題2006年美國、法國、英國再次爆發(fā)高毒性NAP1/027型027型和017型是涉及近期醫(yī)院爆發(fā)的主要菌株1999-2009歐洲死亡人數(shù)明顯增加3年內(nèi)由MRSA、VRE和CD引起的院感比例MRSA下降21%VRE下降41%

但CD的比例沒有改變在流行暴發(fā)時(shí)，使用酒精消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生對CD無效

難辨梭菌如何致病？

抗生素治療難辨梭菌暴露&定植引起腹瀉、結(jié)腸炎等擾亂結(jié)腸正常菌群環(huán)境釋放毒素難辨梭菌相關(guān)性疾病(CDAD)、腹膜炎、敗血癥等死亡偽膜性腸炎難辨梭菌相關(guān)性疾?。–DAD）

主要的CDAD：-偽膜性腸炎(PMC)-毒性巨結(jié)腸-結(jié)腸穿孔-膿毒癥-罕見的死亡-……難辨梭菌侵襲小腸、結(jié)腸，引起的一種急性滲出壞死性炎癥，伴偽膜形成現(xiàn)證實(shí)主要是由該菌毒素所致。大多數(shù)與近期接受抗生素治療有關(guān)可能誘發(fā)CDAD的抗生素可能性大可能性小可能性極小克林霉素林可霉素頭孢菌素阿莫西林氨芐西林大環(huán)內(nèi)酯類復(fù)方新諾明其他青霉素類四環(huán)素類喹諾酮類氯霉素靜脈氨基糖苷類甲硝唑萬古霉素桿菌肽利福平替考拉寧目前普遍認(rèn)為：任何廣譜抗生素的大劑量、長期使用，均有可能引發(fā)CDAD難辨梭菌相關(guān)毒素A毒素

-腸毒素，對白細(xì)胞有趨化作用，使腸壁出現(xiàn)炎癥、滲出、出血及壞死

-主要致病因子B毒素

-細(xì)胞毒素，損害細(xì)胞骨架，使細(xì)胞團(tuán)縮壞死，直接損壞腸壁細(xì)胞，可導(dǎo)致假膜形成

-目前檢測金標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞培養(yǎng)中B毒素的細(xì)胞毒性活性（CTA）B毒素檢測細(xì)胞致死腫脹毒素（CDT）

-二元毒素，在某些強(qiáng)毒菌株中表達(dá)，但其致病機(jī)理仍不明確難辨梭菌檢查最主要的臨床指征

風(fēng)險(xiǎn)人群-長期使用抗生素的患者-老年患者、免疫缺陷患者、胃部疾病治療臨床指征：(黃綠色)稀便/水樣便>2天,每天至少排便3次；一般無粘液膿血

-發(fā)熱-食欲下降-惡心、反胃-程度不同的腹痛、腹部壓痛-白細(xì)胞升高癥狀可能出現(xiàn)時(shí)間：

-使用抗生素?cái)?shù)天后

-停藥后8周（約20%病例）根據(jù)ESGCD(歐洲難辨梭菌研究組)推薦的基于毒素A/B檢測和難辨梭菌培養(yǎng)的CDAD診斷。約25%的難辨梭菌菌株是不產(chǎn)生毒素的有可能不是導(dǎo)致腹瀉的真正原因臨床癥狀+抗生素治療史(4-8周)+年齡>65歲產(chǎn)毒素株培養(yǎng)、毒素檢測策略實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測臨床意義分析培養(yǎng)陽性+毒素陽性

=產(chǎn)毒素的難辨梭菌感染培養(yǎng)陰性+毒素陰性

=無難辨梭菌感染/如無其他明確診斷,加送新鮮樣本培養(yǎng)陰性+毒素陽性

=可用CTA或PCR確認(rèn),或再次收集新樣本進(jìn)行培養(yǎng)和毒素檢測培養(yǎng)陽性+毒素陰性

=需要再次收集新樣本檢測毒素,或直接采用培養(yǎng)菌落進(jìn)行毒素檢測毒素檢測毒素檢測培養(yǎng)陰性新鮮排泄物篩選平板培養(yǎng)陽性300μl菌懸液培養(yǎng)陽性特殊檢測樣本－培養(yǎng)菌落3個(gè)麥?zhǔn)蠞岫染鷳乙?個(gè)獨(dú)立菌落+1ml生理鹽水（約3個(gè)麥?zhǔn)蠞岫染鷳乙海〢/B毒素

結(jié)合臨床的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC升高GDH（谷氨酸脫氫酶）檢測大便常規(guī)：類似其他感染性腹瀉大便培養(yǎng)分離到難辨梭菌

-但不能作為主要診斷依據(jù)，只有產(chǎn)毒素的菌株致病糞便濾液細(xì)菌毒素測定陽性

-敏感性、特異性高，但陰性不能完全排除纖維結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)偽膜金標(biāo)準(zhǔn)－細(xì)胞培養(yǎng)毒素B的細(xì)胞毒性作用PCR基因檢測其他：-腹部平片、CT：非特異性改變，除非并發(fā)穿孔、巨結(jié)腸等-鋇灌腸：非特異性改變，有引起穿孔危險(xiǎn)

真菌快速檢測對臨床的診斷價(jià)值

可檢測多種真菌感染，敏感度62%~100%，特異度64%~100%—

念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、鐮刀菌、地霉、組織胞漿菌、毛孢子菌等—不能檢測：隱球菌和接合菌

陽性結(jié)果代表存在侵襲性真菌感染，陽性早于血培養(yǎng)陽性和臨床癥狀出現(xiàn)

真菌對數(shù)生長期釋放量最大，可被體內(nèi)葡萄糖酶降解

推薦動(dòng)態(tài)監(jiān)測，每周檢測2次

－D－葡聚糖（G試驗(yàn)）的價(jià)值曲霉菌半乳甘露聚（GM）

曲霉菌細(xì)胞壁上一種多聚糖抗原

可以從血清、腦脊液、胸水、BALF檢測到

方法：ELISA（BioRad）：敏感性高1ng/mlLatexagglutination：15ng/ml曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）可能成為替代檢查，可用于早期診斷和治療監(jiān)測可以在CSF和支氣管肺泡灌洗液中檢測結(jié)合臨床和影像學(xué)表現(xiàn)來決定臨床療程建議：GM實(shí)驗(yàn)+CT可以作為早期診斷侵襲性曲霉病的依據(jù)。2025/2/24真菌血清學(xué)抗原及PCR檢測比較

GMGPCR

曲霉菌屬+++

鐮刀霉菌-++

接合菌綱--+

念珠菌屬

-++

隱球菌屬+-+

青霉菌+++

擬青霉菌+++

莢膜多糖抗原檢測報(bào)告隱球菌感染懷疑隱球菌感染懷疑侵襲性真菌感染懷疑侵襲性曲霉菌感染懷疑侵襲性念珠菌感染G試驗(yàn)甘露聚糖檢測G試驗(yàn)GM試驗(yàn)報(bào)告侵襲性念珠菌感染報(bào)告侵襲性曲霉菌感染—+—+—+—+—+

快速分離、快速鑒定、

快速報(bào)告！及時(shí)修正錯(cuò)誤的初始治療

膠乳凝集試驗(yàn)

肺炎鏈球菌乳膠凝集試驗(yàn)

β-溶血鏈球菌乳膠凝集試驗(yàn)

MRSA乳膠凝集試驗(yàn)

隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)

SLIDEXSTREPTOGROUPINGKIT革蘭+陽性（G+）觸酶（H2O2）-SlidexStrepto

KITStreptoAStreptoBStreptoCStreptoDStreptoFStreptoG膠乳凝集試驗(yàn)陽性凝集陰性(positive)

(Negitive)

MRSA膠乳凝集試驗(yàn)

隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)陰性陽性

膠乳凝集試驗(yàn)

標(biāo)本為腦脊液或血清；操作簡便、快速，可用于隱球菌感染的早期診斷

靈敏度和特異性均在95%以上，有估計(jì)預(yù)后和療效的作用。隱球菌膠乳凝集試驗(yàn)顯色培養(yǎng)基的應(yīng)用–ChromIDESBL鑒定分離超廣譜β-內(nèi)酰胺酶–ChromIdCandida分離鑒定念珠菌–ChromIDMRSA鑒定分離耐甲氧西林金葡菌–ChromIDVRE鑒定分離萬古霉素耐藥的腸球菌顯色培養(yǎng)基的應(yīng)用多重耐藥菌主動(dòng)篩查與去污染（尤其是ICU病人）鼻拭子—MRSA肛拭子—ESBLs—VRE—鮑曼不動(dòng)桿菌—銅綠假單胞菌2025/2/24產(chǎn)超廣譜酶:

大腸：紅色;肺炎克雷伯菌：綠色;變形桿菌:棕色顯色培養(yǎng)基的應(yīng)用MRSA:綠色VRE糞腸球菌:紫色屎腸球菌:藍(lán)綠色顯色培養(yǎng)基的應(yīng)用白色念珠菌:藍(lán)綠色顯色培養(yǎng)基的應(yīng)用ID32C酵母鑒定系統(tǒng)API—AUX酵母鑒定系統(tǒng)如何做??規(guī)范操作:提供正確的檢驗(yàn)結(jié)果建立有導(dǎo)向性診斷試驗(yàn),提供早期診斷的依據(jù)加快分離和鑒定的速度,盡快提供修正治療的依據(jù)微生物檢測的治療價(jià)值被忽視

2025/2/24

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對微生物要求2025/2/242025/2/24漸進(jìn)式的微生物實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化關(guān)鍵儀器的全自動(dòng)化1前處理系統(tǒng)的全自動(dòng)化2信息流通和記錄的全自動(dòng)化3血培養(yǎng)菌血癥診斷金標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)瓶肉湯培養(yǎng)能力；儀器偵測微生物陽性生長的能力；操作的簡便、自動(dòng)化和連線報(bào)警；方便夜班和24小時(shí)處理，時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄；生物安全；報(bào)警時(shí)間48h98％

72h99％天株數(shù)

第三代血培養(yǎng)系統(tǒng)的速度自動(dòng)化鑒定藥敏分析儀簡單、準(zhǔn)確、快速數(shù)據(jù)自動(dòng)、多角度審核；個(gè)性化設(shè)置方案；及時(shí)升級；數(shù)據(jù)導(dǎo)出與分析；

80%臨床分離株鑒定:

平均檢測時(shí)間=5小時(shí)苛養(yǎng)菌鑒定時(shí)間＝6小時(shí)鑒定+藥敏:

平均檢測時(shí)間=6～8

小時(shí)

快速鑒定、快速藥敏

現(xiàn)在，我們有機(jī)會(huì)為大部分臨床醫(yī)生提供48小時(shí)快速報(bào)告！快速鑒定、快速藥敏種屬株數(shù)≤3h≤4h≤5h≤6h≤7h≤8h≤9h≤10h≤11h金黃色葡萄球菌028.642.990.590.595.2100100100表皮葡萄球菌0050100100100100100100糞腸球菌73.38080100100100100100100肺炎鏈球菌033.3100100100100100100100化膿鏈球菌252550100100100100100100大腸埃希菌5.363.2100100100100100100100肺炎克雷伯菌091.7100100100