心臟瓣膜病個案2課件

瓣膜置換

心外科王玉宇心臟瓣膜病由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全二尖瓣狹窄

MitralStenosisMS對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響病理生理二尖瓣狹窄左房室跨瓣壓差增加左心房壓增高，左房擴大肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高肺動脈高壓右心室擴張及右心衰竭繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全癥狀二尖瓣狹窄中度狹窄時開始出現(xiàn)明顯癥狀呼吸困難

勞力性呼吸困難→靜息呼吸困難→端坐呼吸→夜間陣發(fā)性呼吸困難→急性肺水腫咯血

大咯血—肺靜脈壓驟升，支氣管靜脈破裂血絲痰—夜間陣發(fā)性呼吸困難粉紅色泡沫痰—急性肺水腫咳嗽聲嘶—左喉返神經(jīng)受壓體征二尖瓣狹窄二尖瓣面容心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，?？捎|及舒張期震顫。瓣葉柔軟—第一心音亢進及開瓣音瓣葉僵硬—第一心音減弱，開瓣音消失肺動脈高壓及右室擴大的體征

P2亢進、右室抬舉樣搏動、GrahamSteell雜音—肺動脈擴張胸骨左緣4、5肋間全收縮期吹風(fēng)樣雜音—相對三尖瓣關(guān)閉不全輔助檢查-MS超聲心動圖

M型：EF斜率下降，后葉前向移動二維：顯示瓣膜形態(tài)、活動度 測定瓣口面積多普勒超聲：測定跨瓣壓差心導(dǎo)管檢查：測定跨瓣壓差，明確狹窄程度治療二尖瓣狹窄一般治療

預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防感染避免勞累、輸液過快、限制鈉鹽、糾正貧血等并發(fā)癥處理介入及手術(shù)治療

中度狹窄伴有癥狀，或出現(xiàn)肺動脈高壓時進行根本治療-介入及手術(shù)治療MS經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)

單純二尖瓣狹窄首選適于瓣葉活動度好者并發(fā)癥：二尖瓣關(guān)閉不全、腦栓塞、左房穿孔等外科手術(shù)閉式分離術(shù)：已少用直視分離術(shù)：鈣化、有左房血栓、腱索乳頭肌受累者人工瓣膜置換術(shù)：

嚴(yán)重瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)鈣化畸形者合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者二尖瓣關(guān)閉不全

MitralIncompetence病因和病理二尖瓣關(guān)閉不全慢性風(fēng)心病二尖瓣脫垂冠心病腱索斷裂二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化感染性心內(nèi)膜炎左室顯著擴大其他急性腱索斷裂（感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死）二尖瓣創(chuàng)傷其他癥狀二尖瓣關(guān)閉不全急性輕度反流—輕微勞力性呼吸困難嚴(yán)重反流—急性左心衰，肺水腫或心源性休克慢性輕度反流—可終生無癥狀嚴(yán)重反流—心排血量減少，疲乏無力等，呼吸困難較晚出現(xiàn)體征急性

心尖搏動為高動力型。P2亢進，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響體征慢性

1.心尖搏動呈高動力型，心界向左下移位

2.心音風(fēng)心病時瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時，第一心音↓。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音

3.心臟雜音風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)輔助檢查二尖瓣關(guān)閉不全超聲心動圖：脈沖多普勒及彩色多普勒顯像：于左心房探及收縮期高速血流，半定量反流程度二維超聲：顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征，有助明確病因心室造影輔助檢查X線：急性者-肺淤血征慢性者—左房左室增大，晚期肺淤血征心電圖：慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全見左房增大治療二尖瓣關(guān)閉不全慢性內(nèi)科治療：無癥狀、心功能正常者不需治療，定期隨訪預(yù)防感染、風(fēng)濕熱治療房顫、預(yù)防血栓拴塞改善心功能：ACEI、利尿劑、洋地黃外科治療：人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣修復(fù)術(shù)主動脈瓣狹窄AorticStenosis病理生理AS瓣口≤1cm2,左室收縮壓升高，跨瓣壓差顯著左心室代償肥厚左室舒張末壓增加，左房肥厚晚期出現(xiàn)左室舒張末容量增加，左室衰竭嚴(yán)重AS引起心肌缺血體征AS抬舉性心尖搏動S1正常A2減弱或消失S4主動脈噴射音雜音：主動脈區(qū)吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型收縮期噴射樣雜音，向頸部，胸骨下緣、心尖傳導(dǎo)，常伴震顫細(xì)遲脈治療AS內(nèi)科治療無癥狀者隨診對癥治療心衰時禁用動脈擴張劑，慎用利尿劑外科治療重度狹窄患者出現(xiàn)癥狀或心臟進行性增大應(yīng)及時行人工瓣膜置換術(shù)主動脈瓣關(guān)閉不全Aorticincompetence病因和病理AR主動脈瓣疾病風(fēng)心病感染性心內(nèi)膜炎先天畸形粘液樣變性強直性脊柱炎主動脈根部擴張梅毒性主動脈炎Marfan綜合征強直性脊柱炎嚴(yán)重高血壓或動脈粥樣硬化病理生理AR左室舒張末容積增加，心搏量增加左室擴張晚期出現(xiàn)左心衰竭心肌缺血臨床表現(xiàn)

AR癥狀：心搏量增加癥狀晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)可出現(xiàn)心絞痛體征：脈壓增加—周圍血管征（+）雜音：*高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音

主動脈瓣損害者，在胸骨左中下緣明顯升主動脈擴張者，在胸骨右上緣明顯*心底部收縮期噴射樣雜音*Austin-Flint雜音輔助檢查ARX線：心影大小正常（急），左室擴大ECG：無特異改變超聲心動圖：多普勒超聲探測舒張期主動脈瓣左室側(cè)射流，判定反流。主動脈造影磁共振顯像治療AR內(nèi)科治療：預(yù)防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥外科治療：慢性者：有癥狀及左心功能不全者及時行人工瓣膜置換術(shù)主動脈根部擴大者行主動脈根部帶瓣血管移植術(shù)急性者：手術(shù)更積極三尖瓣和肺動脈瓣疾病三尖瓣狹窄常見于風(fēng)心病，較少單獨存在右房壓升高，右室心排量減少，體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)疲乏、腹脹等，可并發(fā)房顫及肺栓塞胸骨左緣4、5肋間舒張期隆隆樣雜音，吸氣時增強UCG檢查可確診三尖瓣關(guān)閉不全多為功能性三尖瓣關(guān)閉不全，常繼發(fā)于合并肺動脈高壓的疾病，由右心室擴張，三尖瓣環(huán)擴張引起。右房增大，右室增大，體循環(huán)高壓，右心衰竭胸骨左下緣、劍突區(qū)或心尖區(qū)吹風(fēng)樣全收縮期雜音繼發(fā)性者可同時行瓣環(huán)成型術(shù)肺動脈瓣關(guān)閉不全最常見病因為繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動脈干根部擴張，瓣環(huán)擴大。臨床表現(xiàn)被原發(fā)病表現(xiàn)掩蓋胸骨左緣2肋間可及肺動脈收縮期搏動及收縮期噴射音GrahamSteell雜音：有時難與主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音鑒別。治療以原發(fā)病為主。

多瓣膜病Multivalvularheartdisease病因多瓣膜病一種疾病同時損害幾個瓣膜：如風(fēng)心病一個瓣膜損害引起近端瓣膜功能受損

如：MS致TR、PR不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害：少見病理生理多瓣膜病嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕損害近端瓣膜損害較顯著總的血流動力學(xué)異常更加明顯常見多瓣膜病MS+ARMS+ASAS+MRAR+MRMS+TR/PR有時掩蓋并存疾病手術(shù)治療為主要措施，風(fēng)險較高，術(shù)前詳細(xì)檢查，全面考慮手術(shù)方案瓣膜置換術(shù)前護理同體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)前護理，并向患者及家屬闡明抗凝知識及其重要意義。瓣膜置換術(shù)后護理同體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后護理。特別重視術(shù)后早期心律失常的預(yù)防。感染的護理：術(shù)后正確、合理的使用抗生素。瓣膜置換術(shù)后護理抗凝護理：術(shù)后第3d晨測凝血酶原時間，要求凝血酶原時間維持在正常值1.5—2倍。置換機械瓣膜患者必須終身服用抗凝藥物，需注意以下幾點：(1)住院期間護士應(yīng)將每日的凝血酶原時間及口服華法林劑量記錄下來，同時讓患者自備記錄小本子以利找出用藥規(guī)律，并讓患者試行自服，使其養(yǎng)成習(xí)慣并終身記錄。(2)口服華法林要掌握定時定量，藥量準(zhǔn)確原則。(3)注意抗凝過量征象：如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙齦出血、大便隱血等現(xiàn)象，若出現(xiàn)上述癥狀，一般要減量或停藥1d。(4)觀察有無血栓形成，注意患者的神志，四肢活動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系，以便調(diào)整抗凝藥物的劑量。健康指導(dǎo)按時定量服用華法林抗凝藥物。定期隨訪出院后每2周來院門診1次，3個月后每4周1次；若凝血酶原時間不穩(wěn)定，仍應(yīng)每周1—2次測定凝血酶原時間。休息出院后休息半年，避免活動量過大和勞累。但可逐步增加活動量。飲食注意營養(yǎng)。按醫(yī)囑服用強心利尿藥物。避免服用影響凝血酶原時間的藥物

病例介紹姓名：X550床性別：王璽年齡：63歲住院號：2012052788入院時間：2012-10-08入院診斷：風(fēng)心病患者因活動后胸悶氣急20余年，加重4年入院，心臟超聲示：二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全。入院后予完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于10-16在全麻體外循環(huán)下行雙瓣置換術(shù)，術(shù)后進ICU監(jiān)護，順利脫機拔管后10-17轉(zhuǎn)入我科，術(shù)后主要治療：特級護理，病重，半流質(zhì)，心電監(jiān)護，胸腔閉式引流，心包引流，吸氧，深靜脈置管保留，保留導(dǎo)尿，記24小時尿量，抗炎化痰、強心、利尿、抗凝、營養(yǎng)心肌治療。護理計劃（一）恐懼[護理目標(biāo)]病人及家屬能運用應(yīng)對機制，主訴恐懼感減輕。[護理措施]1、鼓勵病人及家屬說出恐懼的原因，給予適當(dāng)?shù)氖鑼?dǎo)，回答其提出的疑問，給予適當(dāng)?shù)陌踩ＷC。2、告訴家屬手術(shù)完畢，和術(shù)中順利、安全的一般情況。3、安慰病人及家屬，穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力。4、幫助病人進行交流，了解其需要，盡可能滿足。5、告訴每天的康復(fù)情況。盡早開始術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。護理計劃（二）知識缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備知識[護理目標(biāo)]1、家屬能說出術(shù)前準(zhǔn)備的意義。2、能積極配合作好各項術(shù)前準(zhǔn)備。[護理措施]1、評估病人知識缺乏的程度和接受能力，及時給以必要的幫助。2、向病人及家屬解釋術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義，使病人能積極配合。3、加強與病人的溝通，做好心理護理，保證病人以穩(wěn)定良好的狀態(tài)迎接手術(shù)。4、觀察病人的情緒反應(yīng)，檢查各項術(shù)前的準(zhǔn)備工作完成情況。護理計劃（三）心輸出量減少[護理目標(biāo)]病人維持正常的心輸出量，維持主要器官的灌注[護理措施]1、給予心電監(jiān)護，嚴(yán)密檢測生命體征變化，如皮膚發(fā)白、出汗、血壓下降、尿量減少、心動過速、脈搏細(xì)速，及時匯報醫(yī)生處理。2、保持病人安全舒適，勿煩躁，注意休息，減少耗氧。3、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確應(yīng)用強心藥物。4、每小時測量尿量一次，如成人每小時尿量〈30毫升，兒童每小時〈20毫升，應(yīng)立即匯報醫(yī)生。5、定期檢查外周循環(huán)灌注情況，脈搏，皮膚溫度和色澤6、注意聽診心臟，觀察心律有無異常。7、觀察神志變化，有無煩躁不安。護理計劃（四）呼吸功能受損[護理目標(biāo)]病人保持良好的呼吸功能。[護理措施]1、觀察呼吸深度，呼吸頻率，胸部起伏程度，皮膚顏色，動脈血色，以判斷有無不張，胸腔積液氣胸。2、觀察胸腔引流通暢情況和引流物質(zhì)及量，術(shù)后8小時內(nèi)每15-20分?jǐn)D壓胸部一次。3、每2小時翻身，叩背一次。4、鼓勵病人咳嗽，深呼吸，每2小時一次，必要時作深部氣管吸痰。5、霧化吸人每日二次。6、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑，以減輕疼痛，減輕恐懼，降低心肌耗氧。護理計劃（五）呼吸模式的改變[護理目標(biāo)]1、患者能適應(yīng)呼吸機的呼吸模式。[護理措施]1、妥善固定插管，記錄插管長度，嚴(yán)密觀察其他是否移位，避免管道扭曲、脫落。2、適當(dāng)約束病人并解釋原因。3、遵醫(yī)囑給予肌松劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，以減輕病人呼吸做功和心肌做功。4、必要時吸痰，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，保持呼吸道濕化。5、吸痰前后，應(yīng)給予病人過度通氣，高濃度吸氧。6、若病人害怕呼吸機，給予心理支持，降低恐懼感。7、指導(dǎo)病人如何表達在使用呼吸機期間的感受。護理計劃（六）潛在體液不足[護理目標(biāo)]病人維持充足的循環(huán)血量，能夠滿足機體代謝需要。[護理措施]1、嚴(yán)密監(jiān)測低血容量的癥狀體癥，包括：血壓下降，心率加快，中心靜脈壓下降和尿量減少。2、準(zhǔn)確記錄出入量，每8小時計算一次，如出入不平衡，及時與醫(yī)生聯(lián)系。3、了解術(shù)中失血情況，評估引流情況，如術(shù)中出血多，引流量增多，及時輸血。4、遵醫(yī)囑給予止血劑，血制品。5、術(shù)后1-2天內(nèi)輸液速度為1-1.5ml/h/kg,根據(jù)中心靜脈壓的變化和尿量的多少而增減。護理計劃（七）潛在出血[護理目標(biāo)]及時發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，及時處理。[護理措施]1、嚴(yán)密監(jiān)測出血現(xiàn)象：血壓下降，煩躁不安，脈率加快，四肢厥冷。2、觀察切口有無大量滲血，胸腔引流液的性質(zhì)和量，如成人每小時超過150ml,或小兒超過5ml/kg,立即報告。3、監(jiān)測血小板，血紅蛋白，出凝血時間，凝血酶原時間。4、按醫(yī)囑輸全血，血漿或成分輸血，給予止血劑應(yīng)用。護理計劃（八）潛在感染[護理目標(biāo)]住院期間感染的危險因素降至最低[護理措施]1、術(shù)前講解有效咳嗽的重要性，并指導(dǎo)訓(xùn)練，掌握有效咳嗽的方法。2、術(shù)后予有效半臥位，以利于體位引流。3、定時拍背，手成鍥狀自下而上叩擊背部。4、予霧化吸入，必要時氣管內(nèi)吸痰。5、鼓勵進食高蛋白、高維生素食物，提高機體抵抗力。6、對各種侵入性導(dǎo)管，按無菌操作原則，做好各導(dǎo)管護理，每天更換無菌敷料。7、認(rèn)真做好各項基礎(chǔ)護理，如會陰護理，口