處方書寫規(guī)范和病歷書寫課件

處方與病歷書寫規(guī)范惜福鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年12月處方書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范處方的重要性：

處方是醫(yī)療和藥劑配制的一項(xiàng)重要醫(yī)療文書，是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)指標(biāo)，是為病人診治疾病的原始的重要依據(jù)，是解決醫(yī)療爭(zhēng)議的憑據(jù)，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提高治療效果的重要資料，醫(yī)師開具的處方直接關(guān)系到醫(yī)療效果的好壞，一旦出現(xiàn)差錯(cuò)，將會(huì)導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果。處方規(guī)格及內(nèi)容：

（一）處方規(guī)格

處方由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色；精神藥品處方用白紙綠字印制；醫(yī)用毒性藥品處方用白紙紅字印制；并在處方右上角以文字注明，規(guī)格為130×245mm

普通處方——白色急診處方——淡黃色兒科處方——淡綠色麻醉藥品處方——紅色（二）處方內(nèi)容

1、前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱、處方編號(hào)，費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻?xiàng)目。

2、處方頭：“R”或“Rp”－－動(dòng)詞Recipe的縮寫，“取”。3、處方正文：藥名、規(guī)格、劑量和劑量單位。配制法：藥物的調(diào)配方法和要求的劑型。服用法：一次用量、給藥途徑、給藥次數(shù)、給藥時(shí)間和用藥部位（外用藥等）。3、后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。

處方書寫規(guī)則：

1、處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

4、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

10、開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。

11、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。

12、藥品名稱以《中華人民共和國(guó)藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的《中國(guó)藥品通用名稱》或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡(jiǎn)寫或縮寫必須為國(guó)內(nèi)通用寫法。

13、中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。

14、處方一般≤7日用量；急診處方一般≤3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由中藥飲片一般不超過7劑。

15、為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑、第一類精神藥品注射劑：每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏健?日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏健?日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏健?5日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏健?日常用；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。16、為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑：每張?zhí)幏健?日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏健?5日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏健?日常用量。17、為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。18、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。

19、醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具普通處方時(shí)，需同時(shí)打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時(shí)，必須核對(duì)打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤?/p>

處方藥品數(shù)量、劑量單位及劑型的書寫：

3、片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑：分別為片、丸、粒、袋；溶液劑：支、瓶；軟膏及乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

處方書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范

病歷的概念病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案我國(guó)古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病歷的雛形住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）病歷書寫的種類：病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄2.醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料3.真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量4.支付憑證病歷的功能擴(kuò)展

刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)

醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)

醫(yī)療鑒定依據(jù)

醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)

現(xiàn)代病歷分為二大類：紙病歷無紙病歷，即電子病歷

(computerpatientrecord,CPR)，我國(guó)正在試點(diǎn)。該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢(shì)和目標(biāo)，其法律保護(hù)問題有待解決。病歷書寫基本要求筆：藍(lán)黑、碳素墨水（住院病歷）、圓珠筆（門診病歷）內(nèi)容：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明、語句精練、書寫工整，應(yīng)用專業(yè)術(shù)語。簽名：修改應(yīng)在72小時(shí)完成實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。門診病歷即時(shí)完成，急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日查房前完成，最遲24小時(shí)內(nèi)完成?，F(xiàn)病史

指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情，應(yīng)按時(shí)間順序書寫①發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等②主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。③伴隨癥狀：描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。④與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

既往史：●

指患者過去的健康和疾病情況。診斷診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可在病名后？根據(jù)病變可能性大小順序排列處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結(jié)果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進(jìn)一步檢查措施或建議處理后注意事項(xiàng)等（休息方式期限、飲食、復(fù)診隨訪要求等）簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；門診病歷格式

2000年11月17日賈汪三院內(nèi)科門診18：18

***************（主訴內(nèi)容，頂格書寫）*************************************（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書寫）***************************************************（第二行起頂格書寫）*************************************（既往史個(gè)人史家族史內(nèi)容順序書寫）檢查：*****************************************************（順序書寫）**************************************************（第二行起頂格書寫）*******************************************（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書寫）*******************************************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫）診斷：1、******2、******處理：1、*************************（順序書寫）*****************************（第二行起頂格書寫）2、*************************（順序書寫）****************************（第二行起頂格書寫）****（簽名，在右下方書寫）復(fù)診病歷的質(zhì)量要求上次診治后的病情變化、治療反應(yīng)

（不可用“病情同前”）年月日醫(yī)院科門診復(fù)診，患者仍腹瀉，無腹痛….體檢：著重記錄陽性體征的變化和新出現(xiàn)陽性體征需補(bǔ)充的輔檢三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫明會(huì)診意見及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名。復(fù)診病歷的質(zhì)量要求診斷：對(duì)上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷。處理措施要求同初診！通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求國(guó)家衛(wèi)生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)