急性胰腺炎診治規(guī)范課件

急性胰腺炎診治規(guī)范發(fā)病率蘇格蘭及丹麥25-30/10萬美國及芬蘭70-80/10萬重癥急性胰腺炎占25%，死亡率10-30%1988年Sarles等水腫型、壞死型依據(jù)病理分類，不適用于臨床1992年亞特蘭大會議MAP、SAP適用于臨床工作MAP具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變無器官功能障礙或局部并發(fā)癥Ranson評分＜3分APACHEⅡ＜8分CT分級A、B、C級SAP具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變并有下列之一局部并發(fā)癥器官衰竭Ranson評分≥3分APACHEⅡ≥8分CT分級D、E級暴發(fā)性胰腺炎(FP)：SAP患者發(fā)病后72h內經正規(guī)非手術治療仍出現(xiàn)臟器功能障礙者。FP病情兇險，非手術治療常不能奏效，常繼發(fā)腹腔間隔綜合征急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，胰腺內或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。多自行吸收，少數(shù)發(fā)展為假性囊腫或膿腫假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周以后。胰腺膿腫：胰腺內或胰周包裹性的膿液積聚，含少量或不含胰腺壞死組織，外周為纖維囊壁。膿毒綜合征是主要表現(xiàn)。常在發(fā)病后4周或4周以后其他注意事項臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結果。臨床上廢棄"急性出血壞死性胰腺炎"、"急性出血性胰腺炎"，"急性胰腺蜂窩炎"等名稱。

臨床AP診斷：病因診斷分級診斷并發(fā)癥診斷如：AP（膽源性、重型、急性呼吸窘迫綜合征）AP（膽源性、輕型）

AP臨床分級診斷如僅臨床用，可應用Ranson標準或CT分級，臨床科研用，須同時滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級。其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良藥物和毒物逆行性胰膽管造影術（ERCP）后十二指腸乳頭旁憩室外傷性高鈣血癥腹部手術后胰腺分裂其他病因：壺腹周圍癌胰腺癌血管炎感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲癥）自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。特發(fā)性：經臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者AP病因調查詳細詢問病史：包括家族史，既住病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計算體重指數(shù)基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定，血糖測定，血鈣測定；腹部B超深入檢查：病毒測定，自身免疫標志物測定，腫瘤標記物測定（癌胚抗原、CAl9-9）測定；CT掃描（必要時行增強CT），ERCP／核磁共振胰膽管造影，超聲內鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌功能檢測等臨床診斷急性胰腺炎特征性腹痛血清淀粉酶或脂肪酶≥正常值上限3倍特征性CT表現(xiàn)符合3條中的兩條可診斷SAP分級Ⅰ級：無臟器功能障礙Ⅱ級：有臟器功能障礙FP：72小時內充分液體復蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙的Ⅱ級患者治療原則發(fā)病初期的處理和監(jiān)護目的：糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內容：血、尿常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。補液：補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。應注意輸注膠體物質和補充微量元素、維生素抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用：生長抑素及其類似物（奧曲肽）H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑蛋白酶抑制劑主張早期、足量應用。血管活性物質的應用：由于微循環(huán)障礙在AP、尤其SAP發(fā)病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等營養(yǎng)支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實施腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)的實施系指將鼻飼管放置Treitz韌帶遠端，輸注能量密度為4.187J/ml的要素營養(yǎng)物質如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量。應注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。進行腸內營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養(yǎng)的劑量。預防和治療腸道衰竭：對于SAP患者應密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調節(jié)腸道細菌菌群；應用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢復飲食或實施腸內營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。中醫(yī)中藥：單味中藥，如生大黃，和復方制劑，如清胰湯、柴芍承氣湯等被臨床實踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化、清除內毒素達到治療功效。AP（膽源型）的內鏡治療：推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經證實的AP（膽源型），如果符合重癥指標，和（或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應行鼻膽管引流或內鏡下括約肌切開術并發(fā)癥的處理：急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質激素的應用，如甲潑尼龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關，處理包括密切的血流動力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管內凝血時應使用肝素。AP有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應密切觀察，部分會自行吸收，苦假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術引流。胰腺膿腫是外科手術干預的絕對指證。上消化道出血，可應用制酸劑，如H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑手術治療：壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴密觀察下考慮外科手術。對于重癥病例，主張在重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎上，經過72h，患者的病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化，是進行手術治療、或腹腔沖洗的指征。增強CT分級A級：正常胰腺。B級：胰腺實質改變，包括局部或彌漫的腺體增大。C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級：除c級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。Ranson評分表AtadmissionDuringinitial48hours

Age＞55yearsHctdrop＞10%WBC＞16,000BUNrise＞5mg/dlLDH＞350U/LBasedeficit＞5mEq/LGlucose＞200mg/dl