惡性淋巴瘤課件

惡性淋巴瘤2015.9.學(xué)習(xí)目標(biāo)一、概述二、病因和發(fā)病機(jī)制三、病理及分類(lèi)四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查六、診斷與鑒別診斷七、治療

定義淋巴瘤屬免疫系統(tǒng)的實(shí)體性惡性腫瘤，發(fā)生機(jī)制尚不明確，某些病毒感染或造成免疫功能低下的因素等與此病發(fā)生有關(guān)。淋巴瘤主要分為霍奇金淋巴瘤與非霍奇金淋巴瘤。在我國(guó)惡性淋巴瘤雖然較少見(jiàn)，但近年來(lái)新發(fā)病例逐年上升，每年至少超過(guò)25000例。

病毒（如EBV）機(jī)體免疫功能受損t（8;14）細(xì)胞生成異常的隨機(jī)發(fā)生C-myc癌基因轉(zhuǎn)錄的激活和調(diào)控異常惡性淋巴瘤

（BL）

發(fā)病機(jī)制霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的臨床特點(diǎn)比較臨床表現(xiàn)霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤病變范圍多呈局限性，為相鄰部位很少呈局限性，淋巴結(jié)病變常比較廣泛淋巴結(jié)分布向心性，多沿相鄰區(qū)域離心性，“跳躍式”發(fā)展，滑車(chē)上淋巴結(jié)播散，較易波及累及罕見(jiàn)滑車(chē)上淋巴結(jié)縱隔病變50%<20%

結(jié)外病變少見(jiàn)（首發(fā)者<10%）多見(jiàn)（原發(fā)或首發(fā)）

淋巴瘤的典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征：正常濾泡性結(jié)構(gòu)為大量異常的淋巴細(xì)胞或其它細(xì)胞破壞；被膜及被膜下竇也被破壞;被膜周?chē)M織同樣有上述大量細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴瘤病理全身癥狀1、發(fā)熱：熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱或間歇低熱，少數(shù)有周期熱（Pel-Ebsteinfever）；2、盜汗：入睡時(shí)出汗，或醒來(lái)時(shí)衣服濕透；3、消瘦：6個(gè)月體重減輕10%以上；4、其他表現(xiàn)：皮膚瘙癢、食欲減退，疲乏無(wú)力，黃疸等

臨床表現(xiàn)1）淋巴結(jié)腫大，早期為頸、頜下、耳下、枕后等處淺表淋巴結(jié)腫大，亦可蔓延至腋下及腹股溝。淋巴結(jié)可從黃豆大小至棗子大小，一般無(wú)疼痛，硬度中等，堅(jiān)韌、均勻、豐滿?？v隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，有上腔靜脈壓迫征及氣管膈神經(jīng)受壓征。腸系膜或腹膜后淋巴結(jié)胂大，晚期有局部疼痛壓迫癥狀，腹部可觸及腫塊。2）侵及其他器官癥狀：淋巴組織遍布全身，犯及胃暢可見(jiàn)腹痛、腹部腫塊、腹瀉、便血。累及皮膚，可發(fā)生蕈樣真菌病、西薩瑞綜合征累及其他器官還有其他相應(yīng)癥狀。3）全身癥狀：晚期為皮癢、發(fā)熱、消瘦、盜汗、疲乏、貧血等六、診斷與鑒別診斷惡性淋巴瘤的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，X線檢查及病理學(xué)檢查1.X線檢查主要觀察肝門(mén)，縱膈，氣管隆突下及內(nèi)乳鏈淋巴結(jié)及肺門(mén)內(nèi)有無(wú)受累，下腹段淋巴結(jié)造影盆腔及腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)受侵，是臨床分期必不可少的依據(jù)。

2．病理檢查HD的組織學(xué)診斷，必須發(fā)現(xiàn)R-S(里斯)細(xì)胞，其典型氏巨大雙核或多核細(xì)胞，核仁巨大而明顯；NHL的組織學(xué)診斷依據(jù)是淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，被腫瘤細(xì)胞取代。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查HD:(1)中性粒細(xì)胞增多及嗜酸性細(xì)胞增多。(2)血沉增快，粒細(xì)胞CPK增高(3)晚期骨髓穿刺可發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞NHL:血象白細(xì)胞多正常伴絕對(duì)或相對(duì)淋巴細(xì)胞增多診斷

鑒別診斷淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核中毒癥狀PPD/OT試驗(yàn)抗酸桿菌抗體病理有干酪樣變抗結(jié)核治療有效淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤感染病史初期一般有壓痛不進(jìn)行性腫大抗生素有效病理學(xué)檢查分期Ⅰ期一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或一個(gè)淋巴組織（如脾、胸腺、咽淋巴環(huán)）或一個(gè)淋巴結(jié)結(jié)外部位（ⅠE）Ⅱ期橫膈同側(cè)的2個(gè)或以上的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），受累的解剖部位數(shù)應(yīng)標(biāo)明（如Ⅱ3）Ⅲ期橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)Ⅲ1：伴或不伴脾門(mén)、腹腔或門(mén)靜脈區(qū)淋巴結(jié)受累Ⅲ2：伴主動(dòng)脈、髂窩、腸系膜淋巴結(jié)受累Ⅳ期侵犯淋巴結(jié)（脾）以外的器官A無(wú)全身癥狀B發(fā)熱（38℃以上持續(xù)3天）、盜汗和體重減輕（6個(gè)月內(nèi)下降10%）C巨塊病變，縱隔腫塊>1/3胸廓內(nèi)徑，淋巴結(jié)腫塊最大直徑>10cmD局限性孤立的結(jié)外病變，不包括肝和骨髓只有一個(gè)部位病變（ⅠE）侵犯鄰近的淋巴結(jié)（ⅡE或ⅢE）

治療(一)化療加放療一般情況先化療，使腫瘤局限后加放療。I、II期2-4個(gè)療程化療，加放療不良因素，縱膈包塊，行4-6個(gè)療程化療，加放療；晚期轉(zhuǎn)移者行6-8個(gè)療程化療，加放療。1.DH化療方案：MOPP：氮芥，長(zhǎng)春新堿，并卡巴肼，強(qiáng)的松 ABVD：阿霉素，博萊霉素，長(zhǎng)春新堿，達(dá)卡巴嗪2．NHL化療方案：CHOP：環(huán)磷酰胺，阿霉素，長(zhǎng)春新堿，強(qiáng)的松(D1-5天21天為一個(gè)療程。（二）靶向治療

美羅華：針對(duì)CD20陽(yáng)性，主要用于B細(xì)胞淋巴瘤，與CHOP聯(lián)合治療。

不良反應(yīng)：腰痛，背痛，胸痛，頸痛，不適腹脹，輸液部位疼痛，高血壓，心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速，體位性低血壓，心律失常。

用法：推薦劑量為375mg/m2體表面積，每個(gè)化療周期的第一天使。注意：初次滴注，推薦起始滴注速度為50mg/h，最初60分鐘過(guò)后，可每30分鐘增加50mg/h，直至最大速度400mg/h。

高尿酸血癥：水化、堿化，口服別嘌呤醇或痛風(fēng)利仙感染：預(yù)防，升白、抗感染肝臟損害：護(hù)肝心肺、泌尿系統(tǒng)損害甲減：見(jiàn)于放療病人，替代治療對(duì)癥支持：成分輸血，降溫等對(duì)癥處理，心理護(hù)理合并癥的處理及支持治療

惡性淋巴癌注意事項(xiàng)1惡性淋巴癌容易在鎖骨，腋下，腹股溝會(huì)出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，放化療不能根治，因?yàn)榉呕煂?duì)正常細(xì)胞和惡性淋巴細(xì)胞沒(méi)有辨別能力。2惡性淋巴瘤潰爛后，傷口不易愈合，所以建議不要或者少用外貼膏藥。以防潰爛。3中醫(yī)內(nèi)服藥療效較好。中醫(yī)內(nèi)服切忌不宜以毒攻毒。飲食1、宜多吃具有抗惡性淋巴瘤作用的食物：蟾蜍、田雞、芋艿。2、淋巴結(jié)腫大宜吃荸薺、芋艿、核桃、荔枝、黃顙魚(yú)、田螺、羊肚、貓肉、牡蠣。3、發(fā)熱宜吃豆腐渣、無(wú)花果、大麥、綠豆、苦瓜、節(jié)瓜、菱、水蛇。4、盜汗宜吃豬心、羊肚、燕麥、高粱、豆腐皮。

惡性淋巴瘤疾病查房一】病史匯報(bào)二】十一項(xiàng)功能性健康形態(tài)三】護(hù)理診斷與護(hù)理措施二、病史匯報(bào)

入院診斷1.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤2.感染性發(fā)熱3高血壓病4慢性乙型病毒性肝炎5陣發(fā)性心房纖顫6周?chē)窠?jīng)病變主訴：確診淋巴瘤18月，發(fā)熱，心悸，腹脹1天現(xiàn)病史：患者于18月前因“發(fā)熱“至當(dāng)?shù)卦\所抗感染治療未見(jiàn)明顯改善后至臺(tái)州市立醫(yī)院住院治療，查"腹部增強(qiáng)CT:脾臟體積增大并低密度影，肝門(mén)部及后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大”，行骨髓涂片檢查提示，”骨髓象有核細(xì)胞減少，部分稀釋可能“。2014.1.25血常規(guī)提示：”WBC1.3*10^9/L,PIT51*10^9/L,HB46g/L"于對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)入臺(tái)州醫(yī)院，經(jīng)骨髓象常規(guī)，骨髓活檢等檢查診斷為“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤”17月前化療一次（具體不詳）出院后中藥治療，不定期當(dāng)?shù)貜?fù)查血象，血象較前好轉(zhuǎn)（具體不詳）。14月余前患者出現(xiàn)發(fā)熱，入住我科，考慮肺部細(xì)菌，真菌感染，先后于左氧氟沙星針，氟康唑膠囊，哌拉西林他唑巴坦針，伏立康唑片，替考拉寧針“抗感染治療后體溫仍有波動(dòng)后于行骨髓常規(guī)檢查提示：見(jiàn)分類(lèi)不明細(xì)胞11.5%”。流式細(xì)胞免疫熒光檢查提示：“檢測(cè)到2.4%單克隆細(xì)胞，結(jié)核骨髓涂片及流式細(xì)胞免疫，考慮淋巴瘤疾病進(jìn)展。予2014年05月25日，2014年6月28日開(kāi)始行”chop”方案化療并輔以護(hù)胃，護(hù)肝，止吐等治療，化療后骨髓抑制，予升白細(xì)胞，輸血小板等對(duì)癥治療未見(jiàn)明顯減輕。有高血壓病史4年，乙肝病史10余年，在我院化療時(shí)予以“恩替卡韋分散片”抗病毒治療，一直服用上訴藥物治療，2015.4,15復(fù)查乙肝DNA定量正常范圍，肝功能正常。入院查體一般檢查：T：39.0℃P：144次/分R：22次/分Bp:122/82mmHg患者慢性面容，鞏膜無(wú)黃染，全身皮膚未見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，雙頸部，腋窩，腹股溝淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音輕，心律齊，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢無(wú)水腫，右上肢PICC管留置，穿此處無(wú)紅腫，外漏5cm,固定妥善治療經(jīng)過(guò)215年8月26日遵醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，低鹽飲食，檢測(cè)血壓，必要時(shí)吸氧，予抗病毒護(hù)胃等治療8月28日患者訴低熱，有畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，予以激素臨時(shí)退熱對(duì)癥治療，予繼續(xù)抗感染，護(hù)胃，抗病毒等治療

9月1日患者仍有發(fā)熱遵醫(yī)囑予抗生素治療后仍有反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.0，偶有咳嗽，且血小板下降趨勢(shì)擬明日起與EPOCH方案，密觀患者化療反應(yīng)。9月3日患者近兩日無(wú)發(fā)熱，繼續(xù)護(hù)肝護(hù)胃止吐等治療。

9月5日患者查血小扳計(jì)數(shù)19*10^/l雙下肢有出血點(diǎn)，今日與輸注血小板10u止血，輸血過(guò)程順利，未出現(xiàn)輸血反應(yīng)，輸血后出血癥狀好轉(zhuǎn)。9月6日患者查Hb46g/l，重度貧血，攜氧能力降低今日予輸注紅細(xì)胞懸液2u糾正貧血，過(guò)程順利，未出現(xiàn)輸血反應(yīng)，輸血后癥狀好轉(zhuǎn)。9月7日查體患者口腔黏膜可見(jiàn)白斑，目前病情穩(wěn)定繼續(xù)治療觀察，予醫(yī)囑用抗感染治療口腔真菌感染9月9日患者查血小扳17*10^9/l，繼續(xù)輸注血小板并繼續(xù)予抗感染治療

9月11日查體：患者口腔白斑消失，中度貧血貌，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.1*10^9/l，血小板計(jì)數(shù)：49*10^9/l,血紅蛋白67g/l,考慮化療后骨髓抑制，予以G-CSF刺激粒細(xì)胞生長(zhǎng)9月16日，患者主訴心悸乏力，查體：體溫37.1，脈搏75次/分，呼吸18次/分，血壓103/70mmhg，輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.4*10^9/l,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.42*10^12/l,血紅蛋白72g/l,血小板計(jì)數(shù)：46*10^9/l，鉀：3.09mmol/l,予以氯化鉀1.0bid口服補(bǔ)鉀支持治療9月20日，患者病情平穩(wěn)，繼續(xù)予以升白細(xì)胞藥物皮下注射，參麥針靜滴，提高抵抗力9月22日，患者病情得以控制，出院三，十一項(xiàng)功能性健康形態(tài)自覺(jué)健康狀況：差家族史：父親母親已故

，死因不詳

兩兄弟一姐妹，體鍵，否認(rèn)家族性遺傳病，精神病，傳染病或類(lèi)似的病史

吸煙：無(wú)飲酒：無(wú)既往史：有“慢性病毒性肝炎”病史十余年過(guò)敏史：對(duì)哌拉西林針過(guò)敏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：熟悉遵從醫(yī)護(hù)計(jì)劃/健康指導(dǎo)：遵從1、健康觀念/健康管理型態(tài)膳食種類(lèi)：低鹽飲食飲食習(xí)慣：無(wú)殊食欲：胃納可咀嚼困難：無(wú)吞咽困難：無(wú)近6月內(nèi)體重變化：體重減輕2、營(yíng)養(yǎng)/代謝型態(tài)3、排泄型態(tài)排便：正常排尿：正常引流：無(wú)4、活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)型態(tài)生活自理能力：能自理輔助用具：無(wú)活動(dòng)耐力：能耐受進(jìn)行肢體功能鍛煉5、睡眠/休息型態(tài)睡眠：睡眠安好輔助睡眠：無(wú)6、認(rèn)知/與感知型態(tài)疼痛：無(wú)視力：正常

聽(tīng)力：正常味覺(jué)：正常記憶力：正常注意力：正常語(yǔ)言能力：正常定向力：常正7、自我概念型態(tài)對(duì)自我的看法：自我形象的改變情緒：平穩(wěn)家庭結(jié)構(gòu)：配偶體鍵，育有兩子體鍵，家庭關(guān)系和睦就業(yè)情況：農(nóng)民家庭關(guān)系：和睦社會(huì)交往情況：能和陌生人群接觸角色適應(yīng)：適應(yīng)經(jīng)濟(jì)狀況：一般8、角色/關(guān)系型態(tài)9、性/生殖型態(tài)性生活：無(wú)生育史：育有兩子體鍵10、壓力/應(yīng)對(duì)型態(tài)對(duì)疾病和住院反應(yīng)：能接受過(guò)去1年內(nèi)重要生活事件：無(wú)支持系統(tǒng)：

家人家庭應(yīng)對(duì)：基本能應(yīng)對(duì)11、價(jià)值/信念型態(tài)宗教信仰：無(wú)

四，護(hù)理診斷與護(hù)理措施體溫升高：與白細(xì)胞減少，感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體溫保持正常，病人感覺(jué)舒適護(hù)理措施：（1）臥床休息，減少活動(dòng)。（2）隨時(shí)監(jiān)測(cè)病人生命體征，并記錄。觀察降溫效果（3）保持室內(nèi)空氣清新，出汗時(shí)及時(shí)擦汗，保持衣物干燥，鼓勵(lì)病人多飲水（4）給予清淡易消化高能量高蛋白飲食，補(bǔ)充能量，加強(qiáng)口腔護(hù)理，多漱口護(hù)理評(píng)價(jià)：體溫保持正常范圍，患者主訴舒適2活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血導(dǎo)致的機(jī)體組織缺氧有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：自覺(jué)疲勞減輕，能夠維持日常生活護(hù)理措施：（1）休息與活動(dòng)：指導(dǎo)病人增加臥床休息的時(shí)間（2）保持環(huán)境安靜，舒適（3）鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，增加營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)：病人能夠自行適當(dāng)活動(dòng)進(jìn)行鍛煉骨髓抑制：與化療藥物的毒性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕骨髓抑制和減少化療反應(yīng)護(hù)理措施（1）每周查血象一次（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免進(jìn)食強(qiáng)烈刺激性食物（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理，檢查口腔有無(wú)出血，保持口腔的清潔，多漱口，增加患者舒適感（4）幫助病人正確應(yīng)對(duì)惡心嘔吐的發(fā)生，創(chuàng)造良好的環(huán)境，合理使用止吐藥（5）加強(qiáng)心理護(hù)理，多溝通交流，減少患者煩躁焦慮的情緒，保持樂(lè)觀的精神狀態(tài)（6）囑病人多飲水，減少腎臟的毒性反應(yīng)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)惡心嘔吐有感染的危險(xiǎn)：與淋巴瘤本身化療使機(jī)體免疫力低下有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間防止感染護(hù)理措施:（1)保持室內(nèi)空氣清新，注意保暖，防止受涼，限制探視人數(shù)和次數(shù)，防止交叉感染(2)加強(qiáng)picc管的護(hù)理，及時(shí)更換敷料，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血滲液3(3)避免到人群密集的地方去，出門(mén)戴口罩防止感染（4）加強(qiáng)口腔護(hù)理效果評(píng)價(jià)：出院時(shí)，患者很少發(fā)生感染皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與化療期間臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整，為破損護(hù)理措施：（1）囑病人保持皮膚清潔干燥，床單位平整（2）穿棉質(zhì)寬松衣物（3）臥床期間定時(shí)翻身效果評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)