腦外科講課用課件

重型顱腦外傷的

臨床觀察和護(hù)理【關(guān)鍵詞】重型顱腦外傷護(hù)理—神經(jīng)外科

顱腦損傷顱腦損傷是外傷中最常見(jiàn)且病情較嚴(yán)重的損傷，病情發(fā)展快而危重，需要嚴(yán)密的觀察，及時(shí)采取應(yīng)急措施和精心護(hù)理。2.病情觀察2.1瞳孔的觀察

瞳孔變化是腦損傷患者病情變化的重要體征之一，須密切觀察并作記錄。

應(yīng)15min～30min觀察一次，如兩側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)進(jìn)行性散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，并伴有意識(shí)障礙，則提示有腦受壓及腦疝；如果雙側(cè)瞳孔大小多變、不等大、對(duì)光反應(yīng)差等為腦干損傷的特征；如果雙側(cè)瞳孔散大、伴深昏迷、眼球固定、對(duì)光反射消失，是患者臨危的現(xiàn)象。2.病情觀察2.2生命體征的觀察

血壓可反應(yīng)顱內(nèi)壓力改變。血壓逐漸升高而形成高血壓，常提示顱內(nèi)高壓，多見(jiàn)于腦水腫、顱內(nèi)出血；血壓下降常提示病情嚴(yán)重。

脈搏慢而有力提示顱內(nèi)增高趨勢(shì)；脈搏快而無(wú)力，表示有效血容量不足。2.病情觀察2.2生命體征的觀察

呼吸頻率不規(guī)則，深淺不一，常提示呼吸中樞受壓。

體溫升高，提示有中樞性或感染性高熱或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。如體溫低、四肢厥冷，則說(shuō)明有休克可能。2.病情觀察2.3

神經(jīng)體征的觀察應(yīng)注意有否肢體癱瘓、抽搐及發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、部位、程度、肌力及肌張力改變情況，有無(wú)病理反射及定位體征等。如幕下血腫常形成枕骨大孔疝，臨床上不出現(xiàn)一側(cè)體征而代之以腦干受壓如明顯呼吸抑制或循環(huán)紊亂，雙側(cè)錐體束征和小腦病征如肌張力減退、腱反射減弱、共濟(jì)失調(diào)等，且常伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直。

2.病情觀察2.4

意識(shí)狀態(tài)的觀察患者意識(shí)變化是判斷顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓升高與否的重要指征之一。大多數(shù)顱腦損傷患者均存在不同程度的意識(shí)障礙（且反映病情程度），因此應(yīng)注意了解顱腦損傷后的意識(shí)狀態(tài)、昏迷程度及變化情況?？赏ㄟ^(guò)對(duì)話、呼喚、給予適當(dāng)?shù)拇碳?、還可通過(guò)對(duì)患者的記憶力、計(jì)算能力來(lái)判斷患者的意識(shí)程度及精神狀態(tài)，以便對(duì)病情做出正確估計(jì)。3.護(hù)理3.1保持呼吸道通暢重型顱腦損傷昏迷時(shí)，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物增多，易造成氣管堵塞而窒息。因此，要適時(shí)翻身、拍背、吸痰，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，要保證空氣濕化。在氣管套管口蓋雙層濕紗布，地面灑水，暖氣片上放置水槽，噴霧等。

3.護(hù)理3.1保持呼吸道通暢……氣道濕化要適時(shí)，通過(guò)霧化、氣管滴藥等濕化氣道時(shí)，注意觀察痰液的量、色、味和黏度，若濕化不足，分泌物濃度血黏稠；若濕化過(guò)度，分泌物稀薄而量多。

3.護(hù)理3.1保持呼吸道通暢……吸痰時(shí)，用物1套/人，口腔、氣管用物分開(kāi)，吸痰盤24h更換消毒1次，必要時(shí)隨時(shí)更換。吸痰時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次吸痰不超過(guò)15s。做到輕、提、轉(zhuǎn)、快、抖，吸痰前后增加吸氧濃度。3.護(hù)理3.2顱內(nèi)引流管的護(hù)理顱腦外傷開(kāi)顱術(shù)后均放置1根～2根引流管，引流滲血、滲液，防止繼發(fā)血腫形成，降低顱內(nèi)壓。要妥善固定顱腔引流管及引流袋，防止滑脫或被患者躁動(dòng)時(shí)抓落。腦室引流管要高于側(cè)腦前腳10cm～15cm。引流管要保持通暢，在無(wú)菌操作下，每日更換引流袋。觀察并記錄引流液的量、色、性質(zhì)。3.護(hù)理3.2顱內(nèi)引流管的護(hù)理……搬動(dòng)患者時(shí)，夾閉引流管，預(yù)防逆流感染。若硬膜下引流管18h的引流量大大超過(guò)CT報(bào)告，而患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，要考慮是否有繼發(fā)出血的可能，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。3.護(hù)理3.3腦脊液耳、鼻漏的護(hù)理……腦脊液，棉球飽和后及時(shí)更換，并記錄腦脊液的量和性質(zhì)。切勿堵塞耳、鼻，防止腦脊液流出不暢而逆流。勿做鼻腔和外耳道滴藥，嚴(yán)禁在患側(cè)鼻孔安置胃管或吸痰管，嚴(yán)禁挖耳及鼻孔，清醒患者囑其不要用力咳嗽、屏氣、捏鼻、打噴嚏，保持大便通暢，以防發(fā)生顱內(nèi)感染或顱內(nèi)積氣。3.護(hù)理3.4躁動(dòng)的護(hù)理對(duì)躁動(dòng)不安的患者可加床欄以防墜床，專人守護(hù)，剪短患者的指甲，以防抓傷。如患者突然由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)或自躁動(dòng)轉(zhuǎn)為安靜、嗜睡，應(yīng)提高警惕，觀察是否有病情惡化。3.護(hù)理3.5

鼻飼管的應(yīng)用凡昏迷患者，常規(guī)3天后置鼻飼管供給患者足夠的營(yíng)養(yǎng)，保持熱量在2.5kCal～3kCal左右，鼻飼流質(zhì)的溫度以42℃左右為宜，每次灌注200ml～400ml,4h/次～6h/次。留置胃管可以觀察病情，協(xié)助診斷和治療。重型顱腦外傷患者常因丘腦下部腦干、自主神經(jīng)功能障礙、胃腸血管痙攣、黏膜壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。3.護(hù)理3.5鼻飼管的應(yīng)用……每次鼻飼時(shí)，抽吸胃液，觀察胃液的顏色，如有出血，可從胃管注入冰鹽水加去甲腎上腺素，達(dá)到止血目的，也可以從胃管灌注鎮(zhèn)靜藥和清熱藥物，以達(dá)到降溫、鎮(zhèn)靜的目的。3.護(hù)理3.6高熱的護(hù)理重型顱腦損傷患者由于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞受損后，造成體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，散熱過(guò)程障礙而引起體溫明顯增高，因此，有效地降低體溫，可減輕腦的耗氧量、代謝率和腦水腫。降溫方法有：頭置冰帽，或頭頸部、腹股溝等大動(dòng)脈處放置冰袋；軀干及四肢以溫水拭浴，必要時(shí)用冰鹽水200ml灌腸3.護(hù)理3.6高熱的護(hù)理……或遵醫(yī)囑用冬眠藥物療法。拭浴時(shí)，禁忌拍拭后項(xiàng)、胸前區(qū)、腹部、足底部，密切觀察患者情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏及呼吸異常時(shí)，應(yīng)立即停止，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。拭浴后30min測(cè)體溫并記錄。3.護(hù)理3.7昏迷的護(hù)理……通過(guò)呼喚式護(hù)理，增強(qiáng)了患者家屬的信心，使患者早日清醒，改善了護(hù)患關(guān)系。收到了很好的臨床效果。3.護(hù)理3.8加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理防止并發(fā)癥發(fā)生意識(shí)不清、癱瘓患者，應(yīng)定時(shí)翻身，對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，設(shè)立翻身卡，記錄每次翻身時(shí)受壓部位皮膚情況。昏迷患者多因呼吸功能差，長(zhǎng)期臥床而易并發(fā)墜積性肺炎，給予翻身、叩背及更換體位，有利于痰液排除。保持大便通暢，防止便秘，可給開(kāi)塞露肛門注入或番瀉葉5g～10g煎服或口服緩瀉劑，可防止3.護(hù)理3.9健康教育重型顱腦外傷患者的神志、體力逐漸好轉(zhuǎn)時(shí)，常伴有頭疼、眩暈