膽囊結(jié)石-實習(xí)生課件

膽囊結(jié)石外一科何歡膽道解剖生理

膽囊的生理功能濃縮和儲存膽汁：將膽汁中約90%的水分吸收，使之濃縮5~10倍。排出膽汁：膽汁的分泌為持續(xù)性的，通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛實現(xiàn)。分泌功能：每天分泌約20ml的黏性物質(zhì)，主要成分是黏蛋白，具有保護(hù)和潤滑膽囊黏膜的功能。膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面。膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)膽囊結(jié)石病因膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶膽囊收縮功能異常：排空延遲，膽囊內(nèi)膽汁滯留，已形成的膽固醇結(jié)晶不能被及時的排入腸道，因而聚集成石。膽汁淤滯，細(xì)菌感染脂類代謝異常膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。(2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。(3)女性激素增高者。(4)肥胖及體力活動減少者。(5)膽囊及膽道感染者膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素(6)身患某些疾?。喝缣悄虿　⒛I炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。(7)長期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。(8)情緒：長期精神緊張、抑郁。(9)遺傳。(10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠(yuǎn)端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝—腸循環(huán)障礙等膽囊炎與膽石癥常合并存在。90％以上膽囊炎屬結(jié)石性的。臨床表現(xiàn)膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑膽囊壞疽、穿孔，WBC高體征腹膜刺激征?？蓲屑澳[大膽囊。Murphy征陽性:檢查者將左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外緣于肋弓交界處，囑病人深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽性。膽道疾病特殊檢查:B超B超型超聲波檢查:首選適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。檢查前需空腹8小時以上，檢查前晚清淡飲食檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體光團(tuán)和聲影，測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴(kuò)張及其梗阻部位。B超對膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為92～98%。二非手術(shù)治療

對合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人，可予以禁食、胃腸減壓、補液、記錄出入水量；控制感染，解痙止痛。LC術(shù)前護(hù)理術(shù)前檢查做好術(shù)前各項檢查，特別是B超，以了解結(jié)石的部位及有無手術(shù)禁忌癥。心理護(hù)理雖然是微創(chuàng)手術(shù),但病人難免會有緊張、焦慮、恐懼情緒。做好術(shù)前宣教,介紹手術(shù)的過程及術(shù)后的注意事項,使病人消除顧慮,以良好的心態(tài)接受手術(shù)。皮膚與胃腸道準(zhǔn)備清潔手術(shù)區(qū)皮膚，尤其是臍部，防止術(shù)后感染。術(shù)前一日晚餐進(jìn)少量清淡飲食，避免飽食和高脂飲食，術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲。功能鍛煉吸煙者戒煙，練習(xí)深吸氣方法，采用胸式呼吸，練習(xí)床上排尿、排便，可減少術(shù)后發(fā)生尿潴留。LC術(shù)后一般護(hù)理體位術(shù)后患者麻醉未清醒時，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，待患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，可減輕腹部張力，利于切口愈合?？稍诖采戏恚?4h后鼓勵患者離床活動，伴高血壓、心臟病的患者可先在床上活動，坐起無頭暈后再下床活動生命體征及腹部體征觀察嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意腹部癥狀和體征。若術(shù)后腹部有腹肌緊張、壓痛、反跳痛，體溫升高，血壓下降等癥狀，應(yīng)及時匯報醫(yī)生。LC術(shù)后一般護(hù)理切口護(hù)理術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察腹壁3處穿刺口，是否有滲血、滲液及膽汁外溢情況，及時更換敷料以防切口感染。引流管護(hù)理

一般不置引流管，評估有出血、膽漏或感染者，放置引流管，一般術(shù)后24h引流液<50mL，為暗紅色。24h后引流液明顯減少或無引流液,如無特殊，48h～72h可拔除引流管LC術(shù)后一般護(hù)理飲食護(hù)理預(yù)防呼吸道感染患者如無明顯惡心嘔吐、腹痛腹脹等癥狀，可于術(shù)后6h后進(jìn)少量流質(zhì)，如有惡心嘔吐、腹脹等不適，進(jìn)食可適當(dāng)延遲，先進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后第1日可進(jìn)半流質(zhì)，如無不適可進(jìn)普食，但進(jìn)食當(dāng)日忌進(jìn)牛奶、豆?jié){、過甜流質(zhì)等產(chǎn)氣食物，防止術(shù)后腸脹氣。常規(guī)給予氧氣吸入，以糾正二氧化碳?xì)飧乖斐傻牡脱跹Y，為預(yù)防全麻后喉頭水腫、肺部感染等并發(fā)癥，術(shù)后及時清除口咽部分泌物，囑患者有痰時盡量咳出，必要時給予霧化吸入。對無心肺疾病患者，鼓勵其早期下床活動。LC并發(fā)癥的觀察與護(hù)理LC并發(fā)癥出血

為LC最常見的并發(fā)癥。膽道損傷-膽漏

膽漏膽道損傷為LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一其他并發(fā)癥

如氣胸、喉頭水腫、肺部感染.高碳酸血癥等黃疸及腹腔感染下氣腫，呼吸頻率增快，給予吸氧、改半坐臥位。嚴(yán)重患者要定時監(jiān)測血氣分析，給予相應(yīng)治療。（3）膽道損傷-膽漏膽漏膽道損傷為Lc最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。發(fā)生膽漏的原因可能是：術(shù)中誤傷膽管、膽囊管鈦夾脫落或夾閉不全。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征表現(xiàn)，可伴有劇烈的惡心、嘔吐，出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)立即報告醫(yī)生并及時處理。

（4）黃疸的觀察及護(hù)理LC后黃疸多因處理膽囊動脈出血或鈦夾夾閉膽囊管時錯誤鉗閉膽總管，造成膽總管完全或部分阻塞，或肝功能不全引起，或由于術(shù)后膽汁排泄不暢所致。應(yīng)注意觀察膽汁引流的動態(tài)變化，患者的皮膚、鞏膜是否黃染，是進(jìn)行性加重還是逐漸減退，要求護(hù)理人員仔細(xì)觀察病情變化，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生手術(shù)創(chuàng)口比較出院指導(dǎo)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者如不放置引流管，正常住院時間為5-7天，囑患者出院后要注意休息，2周內(nèi)避免劇烈活動，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，宜進(jìn)豐富的維生素，易消化和低脂肪飲食，切忌暴飲暴食及油膩、刺激性飲食物。注意個人衛(wèi)生，保持切口清潔干燥，觀察腹部情況，如有腹痛等異常情況，及時復(fù)診。

護(hù)理要點A妥善固定B保持有效引流C觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀E拔管D預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作異常引流液：

1).色、質(zhì):混濁（膽道感染）\有渣屑（膽道內(nèi)有泥沙樣結(jié)石）\淺淡（肝功能差）2).量:少（除肝功能衰竭外，如無癥狀表現(xiàn)一般無問題）\多（肝功能差）\無（T管脫出或堵塞）謝謝遠(yuǎn)離結(jié)石，健康生活練習(xí)題1.B超（BUS）對哪種結(jié)石診斷準(zhǔn)確率高A膽囊結(jié)石B膽總管結(jié)石C腎結(jié)石D肝內(nèi)膽管結(jié)石E胰腺結(jié)石2.膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)各異，主要取決于A結(jié)石的大小、部位、梗阻與否、有無感染B結(jié)石的大小及部位、嵌頓與否C體位的改變或靜臥狀態(tài)D進(jìn)油膩食物后E結(jié)石嵌頓于膽囊頸部3.Murphy征陽性則提示A細(xì)菌性肝膿腫B急性膽管