腎功能衰竭與血液透析課件

腎功能衰竭與血液透析dx.yutian.cc34

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39.

腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性腎功能衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)Scr↑>44.2μmol/L/d（0.5mg/dl/d）GFR↓≤50ml/min

高代謝型：Scr↑>176.8μmol/L/dBun↑>8.9mmol/L/dK+↑>1.0mmol/L/d2000年K-DOQI慢性腎臟病分期腎功能衰竭治療一體化治療對(duì)慢腎衰患者的推薦治療方案盡早將患者轉(zhuǎn)診腎?？苹颊叩膶？浦委熍c宣教腎臟替代治療腎功能衰竭的替代治療血液透析（H.D.）腹膜透析（P.D.）腎移植(kidneyTP)HDPD腎移植急性腎功能衰竭透析指征存在上述緊急透析情況無(wú)尿或少尿超過(guò)48小時(shí)Bun>21.4mmol/L

，Scr>442μmol/L嚴(yán)重酸中毒，TCO2≤15mmol/L，pH≤7.25需要大量補(bǔ)液作為營(yíng)養(yǎng)支持高分解代謝狀態(tài)：Scr↑>176.8μmol/L/dBun↑>8.9mmol/L/d

K+↑>1.0mmol/L/d

慢性腎功能衰竭透析指征存在上述緊急透析情況肌酐清除率（Ccr）<10ml/min糖尿病患者Ccr<15ml/minScr>707.2μmol/L尿毒癥癥狀明顯并發(fā)其他疾病，尤其是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等，或者有嚴(yán)重并發(fā)癥（如營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血、心腦血管疾患、高齡）的患者，宜提早進(jìn)入透析慢性腎功能衰竭透析開(kāi)始的時(shí)機(jī)NKF/K-DOQI指南：

慢性腎衰竭（如GFR＜15～20ml/min）未透析的患者，雖努力改善攝入且除攝入少外無(wú)其他影響因素情況下仍發(fā)生或持續(xù)存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，建議開(kāi)始維持性透析治療或腎移植。原理：腎功能的下降與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化密切相關(guān)死亡相對(duì)危險(xiǎn)性與低血清白蛋白水平或低干體重有關(guān)慢性腎功能衰竭透析開(kāi)始的時(shí)機(jī)

2000年歐洲腹膜透析充分性指南：

當(dāng)患者的每周腎臟Kt/V尿素降至2.0以下時(shí)，應(yīng)建議其開(kāi)始接受某種形式的透析治療。

注：每周Kt/Vurea＜2.0大約相當(dāng)于尿素清除率7ml/min，肌酐清除率在9～14ml/min/1.73m2透析禁忌癥無(wú)論是HD還是PD都無(wú)絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥☆HD：低血壓或休克、嚴(yán)重心律失?！頟D：腹腔疾患致腹膜有效面積嚴(yán)重減少血液透析系統(tǒng)的構(gòu)成血管通路血液透析管道血液透析機(jī)血液透析器血液透析水處理系統(tǒng)血液抗凝透析急慢性并發(fā)癥的處理血管通路臨時(shí)血管通路深靜脈臨時(shí)留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈直穿長(zhǎng)期血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管關(guān)于深靜脈留置導(dǎo)管最常用的深靜脈是頸內(nèi)靜脈，但插管技術(shù)要求高?？沙霈F(xiàn)頸部大血腫的危險(xiǎn)并發(fā)癥。最安全的深靜脈是股靜脈。但使用時(shí)間短，易污染及出現(xiàn)血栓形成。慎用鎖骨下靜脈！有約50％機(jī)會(huì)出現(xiàn)鎖骨下靜脈狹窄！關(guān)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通路但要求病人血管條件要好需要近一個(gè)月的內(nèi)瘺成熟時(shí)間動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前醫(yī)囑：長(zhǎng)囑、臨囑、檢驗(yàn)、手術(shù)醫(yī)囑均有醫(yī)囑模板術(shù)后醫(yī)囑：長(zhǎng)囑按醫(yī)囑模板即可術(shù)后注意事項(xiàng)：注意術(shù)口滲血、傾聽(tīng)血管雜音術(shù)后次日煥藥，拔除引流膠片隔一日或隔兩日換藥透析并發(fā)癥HD即刻并發(fā)癥常見(jiàn)有：低血壓、痛性痙攣、惡心嘔吐、頭痛、胸背痛、瘙癢、發(fā)熱和寒戰(zhàn)、血管通路并發(fā)癥等不常見(jiàn)但嚴(yán)重有：失衡綜合征、透析器反應(yīng)（首次使用綜合征）、心律失常、心包填塞、顱內(nèi)出血、空氣栓塞、急性溶血等透析并發(fā)癥透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥

無(wú)論HD還是PD均會(huì)出現(xiàn),可以累及全身各個(gè)器官系統(tǒng)！較重要有：營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨病心血管并發(fā)癥：高血壓、冠心病貧血、凝血功能異常免疫缺陷和感染慢性尿毒癥性腦病等低血壓原因：

容量不足、超濾過(guò)多過(guò)快

透前服用降壓藥、安定

失血

低鈉

心肌缺血、心肌梗塞、心律失常注意：有任何不適，首先測(cè)血壓處理（二）：

6.或輸全血、血漿、紅細(xì)胞、白蛋白

7.一般情況差者酌情予提前收機(jī)

8.頻繁發(fā)作低血壓者可予透析中補(bǔ)堿

9.高鈉透析(Na+143-154mmol/l)或透前飲用鹽水處理（三）：10.

低溫透析11.補(bǔ)充容量無(wú)效可酌情予升壓藥維持靜脈滴注12.透析前一般不予降壓藥，尤其老人(嚴(yán)重高血壓者除外)13.老人、心臟疾患者血流不可太快處理（四）：14.有明顯低血壓傾向者可預(yù)充血或預(yù)充生理鹽水15.透析前、中、后要注意有無(wú)失血情況16.初次透析最好備血17.頑固性低血壓患者要注意心律失常及心肌缺血情況18.懷疑時(shí)及時(shí)查EKG

高血壓原因：透析脫水不足降壓藥被透析出來(lái)透析失衡綜合征硬水綜合征EPO副作用高腎素表現(xiàn)：頭暈、頭痛惡心、嘔吐胸悶抽搐、昏迷也常無(wú)癥狀處理（一）：限水限鹽速效降壓藥加強(qiáng)超濾脫水低鈉透析安定處理（二）：硝酸甘油硝普鈉嚴(yán)重高血壓時(shí)減少肝素用量血濾、腹膜透析有可能降低血壓必要時(shí)腎切除注意：BP190/120以上（無(wú)論SP或DP上升），均不可離開(kāi)透析室，防止路途中腦出血。發(fā)熱、寒戰(zhàn)原因：

致熱原反應(yīng)

過(guò)敏反應(yīng)

輸血反應(yīng)

福爾馬林反應(yīng)

透析器首次使用綜合征

感染

透析液溫度過(guò)高過(guò)低處理：1．致熱原反應(yīng)及輸血反應(yīng)可予Benadryl20mgiv或DXM5-10mgiv2．考慮感染者應(yīng)予抗菌治療3．適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液溫度4．注意保暖失衡綜合征原因：

又稱急性透析腦病，一般認(rèn)為是滲透壓差所致，導(dǎo)致腦水腫，易發(fā)生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者。表現(xiàn)：

癥狀可輕可重，輕度表現(xiàn)頭疼、嘔吐、高血壓，重癥抽搐、昏迷，甚至死亡，表現(xiàn)可持續(xù)24小時(shí)處理：1．首次透析時(shí)間要短2．頭30-60分鐘血流量不可過(guò)快3．超濾不可過(guò)多過(guò)快4．輕癥者予對(duì)癥治療，重癥者停機(jī)搶救5．高血壓者予降壓治療6．可試用高滲糖或高滲鹽少量靜注7．癲癇者予安定心力衰竭（急性左心衰）原因：

水鈉潴留、高血壓、貧血、透析不充分、血管瘺分流、冠心病等處理（一）：1．半坐臥位、高流量吸氧2．立即上機(jī)，單純超濾1000-2000ml液體， 根據(jù)血壓及病情決定超濾量3．超濾時(shí)測(cè)血壓Q1/4-1/2h，并觀察浮腫消退情況、心肺體征4．遇情況緊急不能上機(jī)者，先按內(nèi)科常規(guī)治療方法處理，不可等待。可先予硝酸甘油0.5mg含服，繼予NG靜滴。處理（二）：5.腎功能尚有利尿功能時(shí)可用Lasix靜注。其余如嗎啡、硝普鈉、其它降壓藥均可酌情使用6．透析者心衰可用Cedilanid0.2-0.4mg靜注7．透析時(shí)注意：心衰患者透析初始血流量不要太快，逐漸增加8．尋找心衰原因，給予預(yù)防，如增加每周透析次數(shù)、控制攝水量、控制血壓等處理（三）：強(qiáng)心、擴(kuò)管、改善貧血，均有幫助但要注意洋地黃易中毒血液濾過(guò)（HF）有一定作用嚴(yán)重心衰者可使用序貫透析必要時(shí)結(jié)扎內(nèi)瘺抽搐原因：

低血壓、低血容量、低鈣、低鈉、失衡綜合征、高血壓、神經(jīng)病變、魚(yú)精蛋白過(guò)敏、腦血管意外處理：1．即查血壓，有低血壓即刻處理2．無(wú)低血壓可予10%萄葡糖酸鈣10-20ml靜注3．無(wú)效時(shí)可予0.9%NS125－250mlivdrip4．無(wú)效可用Valium5mgiv5．平時(shí)注意補(bǔ)充VitD3及鈣劑6．不明原因的頑固抽搐可予透析前服用氯喹、氯硝安定或舒樂(lè)安定7.對(duì)癥治療嘔吐原因：

低血壓、失衡綜合征、輸血輸液反應(yīng)等處理：1．即查血壓，有低血壓即刻處理2．無(wú)低血壓，可試用5%GS20-40mliv3．對(duì)癥：Phenagen、Valium、胃復(fù)安心跳驟停原因：

低血壓、心律失常、心肌缺血處理：1．立即停泵，心臟按摩，吸氧2．快速補(bǔ)充血容量，加快輸血輸液3．必要時(shí)用升壓藥4．不能恢復(fù)時(shí)，按心肺復(fù)蘇繼續(xù)處理5．復(fù)蘇成功后，病人一般情況尚好時(shí)，可酌情繼續(xù)透析出血原因：毒素水平高使用肝素量大局部病變處理：止血、輸血減少肝素用量，邊緣肝素化低分子肝素魚(yú)精蛋白中和肝素?zé)o肝素透析魚(yú)精蛋白過(guò)敏

（有出血傾向、手術(shù)前后、新瘺使用、股動(dòng)靜脈穿刺者，常用之中和肝素）表現(xiàn)：

推注時(shí)突然全身發(fā)熱、氣促、腹痛、暈厥處理：1．立即停注2．用DXM5-10mgiv3．無(wú)效時(shí)繼續(xù)按嚴(yán)重過(guò)敏處理4．注意：推注魚(yú)精蛋白速度要慢，邊推邊觀察腹膜透析與腎移植腎移植示意圖是目前替代治療的最佳措施必須重視移植前對(duì)受者的評(píng)估活體供腎較尸體腎移植好透析前移植更佳?腎移植的評(píng)價(jià)腎源不足移植后排異反應(yīng)移植后并發(fā)癥急性腎功能衰竭

感染

心血管并發(fā)癥

糖尿病

血液系統(tǒng)疾病

惡性病變?cè)l(fā)病復(fù)發(fā)或移植腎腎病必須正視腎移植的一些問(wèn)題首次血透患者必須有血常規(guī)＋血型、凝血三項(xiàng)、生化急查、腎功能、輸血前八項(xiàng)報(bào)告。

意義：血透是有創(chuàng)性治療，必須提供與手術(shù)同等的檢驗(yàn)資料。國(guó)家關(guān)于透析器復(fù)用亦有規(guī)定，要求必須提供血液傳染病方面的有相關(guān)檢查。與專科醫(yī)生一起同家屬談話、簽字，開(kāi)醫(yī)囑。

※長(zhǎng)期醫(yī)囑：血透0次每周2～3次動(dòng)靜脈導(dǎo)管護(hù)理＋肝素鈉針1支

※臨時(shí)醫(yī)囑：送病人到人工腎行首次血透治療對(duì)腎內(nèi)科一線醫(yī)生幾點(diǎn)要求對(duì)腎內(nèi)科一線醫(yī)生幾點(diǎn)要求首次血透患者必須有透析前后生化急查檢驗(yàn)單，并注意追復(fù)結(jié)果，計(jì)算UUR值。

※UUR是判斷是否首次透析失衡綜合征一個(gè)重要指標(biāo)。

※若UUR小于40％，出現(xiàn)首次透析失衡綜合征機(jī)會(huì)明顯減少。送病人到血透室必須帶病歷，重病人必須與血透室醫(yī)生床邊交班。嚴(yán)密觀察病人透析后病情，與血透室醫(yī)生保持密切聯(lián)系，有情況變化及時(shí)與血透室醫(yī)生溝通。歡迎有空多進(jìn)血透室參觀學(xué)習(xí)。腎內(nèi)科常用幾個(gè)公式肌酐清除率Ccr計(jì)算（Cockcroft-Gault方程）

Ccr（ml/min）＝(140－Age)×Weight×1.23÷Scr

女性×0.85腎小球?yàn)V過(guò)率GFR計(jì)算（簡(jiǎn)化MDRD公式）GFR(ml/min/1.73m2)=186×Scr-1.154