病歷的書寫與處方管理2012年課件

病歷的書寫與處方管理醫(yī)務(wù)科病歷的書寫CompanyLogo病歷的法律證據(jù)作用

醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)

醫(yī)療鑒定依據(jù)保險支付或理賠的根據(jù)刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

二、病歷書寫的重要性病案作為載體，是疾病診治的全程記錄，記載著有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化過程，診療經(jīng)過和效果諸方面的重要資料。病案的書寫質(zhì)量體現(xiàn)一所醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平。病案的書寫質(zhì)量是一名醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、技術(shù)水平、敬業(yè)精神的直接體現(xiàn)。病歷書寫是每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握的基本技能。隨著醫(yī)療糾紛日益增多，病歷的法律和憑證作用越來越受到重視，已成為法院推定醫(yī)療過錯及醫(yī)療事故判定的重要書證。二、病歷書寫的重要性醫(yī)療鑒定，鑒定的是病歷；醫(yī)療訴訟打官司，打的也是病歷。醫(yī)療鑒定的實質(zhì)就是鑒定專家對病歷資料的主觀分析。由于病歷書寫的情況將直接決定鑒定結(jié)論是否有利，所以從某種程度上說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出來的——醫(yī)務(wù)人員自己給自己做鑒定。二、病歷書寫的重要性存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。三、病歷書寫與管理的法律依據(jù)2002年9月1日開始實施的《醫(yī)療事故處理條例》；2002年9月1日起施行的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》；2010年3月1日起施行的《病歷書寫基本規(guī)范》；2010年新制定的《四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》2012年1月1日起施行的《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》五、病歷書寫要點（一）總的要求及原則病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。病歷記錄的時間應(yīng)該具體到分鐘。病歷記錄的內(nèi)容應(yīng)該符合《規(guī)范》要求。五、病歷書寫要點（二）病歷書寫必須客觀、真實、準(zhǔn)確《醫(yī)療事故處理條例》中第九條明確規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造病歷資料。病歷真實性的認(rèn)定是病歷資料能否作為舉證重要書證的最重要方面。在病歷資料形成的過程中個別醫(yī)務(wù)人員由于不詳細(xì)詢問病史或病人未能及時提供有關(guān)資料，又想保持病歷的完整性，有時偽造病人的部分資料，如家庭地址、身份證號、既往病史等；或?qū)戝e時用刀刮或粘貼、涂改等方法改錯。這樣的病歷由于個別資料的不真實而被認(rèn)定整份病歷不真實，將不能起到舉證的作用。在病歷書寫過程中我們要強調(diào)資料的準(zhǔn)確性。有的醫(yī)師由于粗心寫錯病變部位、病變大小，時間記錄有邏輯性錯誤，或同一內(nèi)容記錄前后矛盾。比如病變在右側(cè)寫成左側(cè)，入院記錄或執(zhí)行醫(yī)囑時間在入院前，護士記錄搶救時間、死亡時間、出血量等與醫(yī)師記錄的不一致等。這樣的病歷一旦被患者或家屬復(fù)印，很可能引致醫(yī)療糾紛。五、病歷書寫要點（二）病歷的修改病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。五、病歷書寫要點（三）病歷的書寫者，必須符合醫(yī)療行政部門的有關(guān)規(guī)定衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后可以書寫病歷。這意味著實習(xí)生、試用期醫(yī)務(wù)人員及未經(jīng)認(rèn)定的進修醫(yī)務(wù)人員所書寫的病歷資料必須經(jīng)過本院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師審核簽名才具備法律效力的。如上級醫(yī)師因各種原因忘記簽名，一旦該病歷作為舉證書證時，是不具備法律效力的。五、病歷書寫要點（三）《規(guī)范》中關(guān)于病歷書寫者的規(guī)定門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。首次病程記錄是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。五、病歷書寫要點（四）病歷的書寫必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成1、需即時完成的病歷記錄：門（急）診病歷；有創(chuàng)診療操作記錄；會診記錄；術(shù)后首次病程記錄；2、搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、需8小時內(nèi)完成的病歷記錄：留觀病歷首次病程記錄；住院病歷首次病程記錄；4、需24小時內(nèi)完成的病歷記錄：入院記錄；再次或多次入院記錄；24小時內(nèi)入出院記錄；24小時內(nèi)入院死亡記錄；接班記錄；轉(zhuǎn)入記錄；手術(shù)記錄；出院記錄；死亡記錄；5、需48小時內(nèi)完成的病歷記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄；6、需一周內(nèi)完成的病歷記錄：死亡病例討論記錄；五、病歷書寫要點（四）病歷的書寫必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成1、對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。2、長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)；3、上級醫(yī)師首次查房要求48小時內(nèi)完成；病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級醫(yī)師查房記錄。入院三天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)生意見，能反映三級醫(yī)師查房意見（入院72小時內(nèi)應(yīng)有副主任(主任)醫(yī)師首次查房記錄）。病危病人每天、病重病人48小時內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。住院期間每周內(nèi)應(yīng)有副主任(主任)醫(yī)師查房記錄。4、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄;術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。5、住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。6、留觀病歷每日應(yīng)有一次以上觀察記錄，若有病情加重應(yīng)隨時記錄。五、病歷書寫要點（五）重視患者的知情權(quán)和知情同意書的簽署1、由誰簽字的問題《規(guī)范》第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字（取消了近親屬和關(guān)系人）；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。五、病歷書寫要點（五）重視患者的知情權(quán)和知情同意書的簽署2、需要取得書面同意的醫(yī)療活動及告知內(nèi)容（1）《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第六十二條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。

（2）《醫(yī)療事故處理條例》中的第十一條規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險如實告知患者及時解答其咨詢。（3）《侵權(quán)責(zé)任法》中的第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。五、病歷書寫要點（五）重視患者的知情權(quán)和知情同意書的簽署1、特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。2、民事行為能力：

自然人的行為能力分三種情況：完全行為能力、限制行為能力、無行為能力。我國公民具有完全民事行為能力應(yīng)當(dāng)滿足下列兩個條件:（1）年滿18周歲。（2）精神狀況健康正常。十周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人五、病歷書寫要點（五）重視患者的知情權(quán)和知情同意書的簽署3、作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)改變以往向患者家人或單位領(lǐng)導(dǎo)告知病情和患者的診治方案由醫(yī)生及家屬來決定的習(xí)慣，應(yīng)將患者的病情、預(yù)后、診治方案、診治目的、診治中可能出現(xiàn)的危險性和處理方案告知患者，如患者病情危重需要實施保護性醫(yī)療時先告知其家屬，由家屬根據(jù)患者的心理承受能力決定是否告知患者，并詳細(xì)記錄在病歷上，并要求患者家屬簽名。4、如患者具有行為能力，而委托家屬簽名的應(yīng)先由患者和家屬簽署授權(quán)委托書，再由委托人簽署知情同意書。5、如果實施的治療影響到病人日后生活質(zhì)量的，如截肢、全宮切除、卵巢切除、乳房切除等，應(yīng)由患者及配偶或直系親屬雙方簽名。6、知情同意書中告知患者診療過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥一定要詳細(xì)、具體，最好在最后一條寫上“其它不可預(yù)料的并發(fā)癥”，避免因書寫不詳細(xì)而病人術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥恰好不在告知之列而引發(fā)醫(yī)療糾紛。五、病歷書寫要點（六）病歷書寫的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求2、首次病程記錄的書寫（1）首次病程記錄突出病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃；（2）應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（3）診療計劃應(yīng)具體，即提出具體的檢查及治療措施安排。（4）診斷依據(jù)及鑒別診斷可參照教科書書寫。五、病歷書寫要點（六）病歷書寫的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求3、上級醫(yī)師查房記錄的書寫（1）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（2）上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)有需補充的病史、體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷分析、病情分析、診療意見、查房醫(yī)囑及診療計劃是否執(zhí)行等內(nèi)容。（3）上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)有內(nèi)涵，能體現(xiàn)出醫(yī)院的診療技術(shù)水平。五、病歷書寫要點（六）病歷書寫的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求5、手術(shù)相關(guān)記錄的書寫（1）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（2）術(shù)前討論記錄包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（3）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。五、病歷書寫要點（六）病歷書寫的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求5、手術(shù)相關(guān)記錄的書寫（4）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。（5）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。五、病歷書寫要點（六）病歷書寫的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求6、出院記錄的書寫（1）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（2）有的醫(yī)生不太重視出院記錄，對出院時患者仍存的癥狀、體征和重要實驗室檢查結(jié)果及出院時的醫(yī)囑記錄等記錄過于簡單，患者有可能由于這方面的記錄不清而引致糾紛。五、病歷書寫要點（六）病歷書寫的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求8、新病案首頁的填寫9、電子打印病歷的書寫（1）打印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（2）打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。處方的書寫一、處方的種類1、普通處方；2、麻醉、精一類處方；3、精二類處方；4、兒科處方；5、急診處方；6、復(fù)寫處方；7、電子處方；二、處方書寫的法律依據(jù)1、2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號）；2、2005年11月14日施行的衛(wèi)生部《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》；3、2010年2月10日印發(fā)的衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》；三、處方的書寫規(guī)則（1）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（2）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。?）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。（4）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（5）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。三、處方的書寫規(guī)則（6）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨開具處方。（7）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。（8）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。（9）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。（10）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。（11）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。（12）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案三、處方的書寫規(guī)則（13）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。（14）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。（15）醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。三、處方的書寫規(guī)則（16）處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。（17）為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。三、處方的書寫規(guī)則（18）為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。（19）為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。（20）對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。四、處方的點評1、處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。2、不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。3、不規(guī)范處方：（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；四、處方的點評（3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6