電解質(zhì)酸堿管理課件

電解質(zhì)酸堿管理

重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容：一、電解質(zhì)的管理二、酸堿平衡的管理三、電解質(zhì)和酸堿平衡的護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)通過監(jiān)測血清電解質(zhì)水平、高危因素、臨床癥狀和體征、分析患者是否潛在或存在電解質(zhì)失衡。評估電解質(zhì)失衡的類型及嚴(yán)重程度，積極控制誘因和對癥處理，以及時糾正患者潛在或存在的電解質(zhì)失衡，預(yù)防因電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致的并發(fā)癥。護(hù)理重點(diǎn)步驟（3）內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致的低血鉀，如庫欣綜合征、糖尿病酮癥酸中毒。（4）鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致的低血鉀，如堿中毒、注射胰島素等。5.根據(jù)醫(yī)囑口服或靜脈滴注氯化鉀溶液?？诜讋r，應(yīng)先多喝水或飯后服，以減少對胃粘膜的刺激；靜脈補(bǔ)鉀時，速度宜慢，當(dāng)溶度＞10mmol/L時，通過中心靜脈補(bǔ)鉀，當(dāng)尿量＜20ml/h時，應(yīng)停止不鉀。當(dāng)每小時補(bǔ)鉀速度＞10mmol/L，用微量泵調(diào)節(jié)速度，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。保持靜脈通路通暢。6.靜脈補(bǔ)鉀時應(yīng)監(jiān)測體液、出入量情況，密切監(jiān)測每小時尿量，預(yù)防反彈性高血鉀。7.監(jiān)測低血鉀誘發(fā)洋地黃中毒癥狀，如心律減慢、膝反射減弱或消失。8.避免使用堿性藥物，如碳酸氫鈉、抗酸劑。9.指導(dǎo)患者及家屬低鉀治療方法，指導(dǎo)進(jìn)食含鉀高的食物，如干果、香蕉、西紅柿、綠色蔬菜、乳制品。10.向患者提供有關(guān)利尿劑濫用導(dǎo)致低鉀的教育護(hù)理重點(diǎn)步驟二、高血鉀管理1、監(jiān)測患者血清鉀的變化趨勢。2、監(jiān)測可能發(fā)生高血鉀的高危患者，如急慢性腎功能衰竭、酸中毒、擠壓綜合征等；及時留取標(biāo)本檢驗(yàn)，如酸堿平衡、血鉀、血鈉、血氯、血糖水平，驗(yàn)?zāi)蜮c和尿鉀濃度、尿比重、尿滲透壓。采集標(biāo)本應(yīng)避免標(biāo)本溶血等，以避免虛假的高血鉀的報告。3、監(jiān)測高血鉀的臨床表現(xiàn)：（1）心血管系統(tǒng)，如心率減慢、心音減弱、心律失常、室性早博，心排血量下降、心臟傳導(dǎo)阻滯、T波高尖、心室纖顫、心臟停搏。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，如肢體感覺麻木、極度疲乏、肌肉酸痛、肌肉無力、四肢蒼白濕冷，吞咽、發(fā)聲和呼吸困難及四肢肌肉疼痛性痙攣、感覺下降、反射過慢或麻痹。（3）消化系統(tǒng)，如惡心、腸絞痛。4.監(jiān)測患者高血鉀的原因：（1）鉀攝入過多導(dǎo)致的高血鉀，如輸入鉀溶液過多或過快、輸入過多庫存血。（2）鉀排泄過少導(dǎo)致的高血鉀，如少尿、無尿，保鉀利尿劑的使用。（3）鉀排到細(xì)胞外導(dǎo)致的高血鉀，如酸中毒、胰島素缺乏、大片組織受傷。5.高血鉀者，定時監(jiān)測血鈉水平、血細(xì)胞比容、白蛋白、總蛋白。6.遵醫(yī)囑使用藥物對癥治療，促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，如葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉、氯化鈣、胰島素、離子交換劑。7.監(jiān)測治療后鉀離子的濃度變化。8.使用利尿藥時監(jiān)測每小時尿量，避免使用保鉀利尿劑，避免輸入過多庫存血，避免洋地黃使用過量。9.監(jiān)測患者出入量、體重。當(dāng)出現(xiàn)尿少時，注意觀察尿素氮及血肌酐水平。10.監(jiān)測生命體征、心電變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常及T波改變的心電變化；監(jiān)測有無血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況，做好高級生命支持的準(zhǔn)備；必要時監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓、平均動脈壓、肺動脈壓。11.出現(xiàn)危急值時，立即通知醫(yī)生處理。12.需行透析者，做好透析準(zhǔn)備。13.指導(dǎo)高鉀高?；颊弑苊膺M(jìn)食含鉀高的食物，如干果、香蕉、西紅柿。綠色蔬菜、乳制品等。（2）正常血容積性低血鈉，如攝取鈉不足、抗利尿激素分泌過多、甲狀腺功能不足。（3）高血容積性低血鈉，如輸入過量低張溶液、大量清水灌腸、高血糖、肝硬化、心力衰竭、急性水中毒。4.采集血清生化和血?dú)鈽?biāo)本，檢測血清和尿鈉濃度、血清和尿氯濃度、尿滲透壓和尿比重。檢測與低血鈉相關(guān)的電解質(zhì)失衡，如低血鉀、代謝性酸中毒、高血糖。檢測所有胃腸外液體的含鈉量。5.體液管理，記錄出入量。尿少時，注意檢測腎功能。監(jiān)測患者體液過多和體液潴留現(xiàn)象，如水腫、肺部濕羅音、中心靜脈壓升高、頸靜脈怒張、腹水等。限制血容量正?；蜻^多患者的液體攝入，每日約800目錄，適當(dāng)使用利尿劑。避免靜脈輸入過多的低滲溶液。6.監(jiān)測患者體重，評估其變化趨勢。7.必要時監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓、平均動脈壓、肺動脈壓等。8.根據(jù)血清鈉水平予以對癥治療，如輕度低鈉者口服鹽水。血清鈉低于125mmol/L時，靜脈補(bǔ)充含鹽溶液：血清鈉低于115mmol/L時，靜脈補(bǔ)充3%氯化鈉溶液。只有在ICU病房并且在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，才能以3ml/(kg.h)的速度或根據(jù)規(guī)定輸入3%-5%的高滲鹽水以糾正低血鈉。9.適當(dāng)限制患者活動，以保存體力。10.嚴(yán)重低血鈉者，防癲癇發(fā)作。四、高血鈉管理1.監(jiān)測可能發(fā)生高血鈉的高?；颊撸缁杳曰颊?、大量輸入高張溶液的患者血清鈉水平的變化趨勢。2.監(jiān)測患者高血鈉的臨床表現(xiàn)：（1）消化系統(tǒng)，如口渴、惡心、嘔吐、舌頭腫脹干燥。（2）心血管系統(tǒng)，如體位性低血壓、皮膚潮紅、外周及肺水腫、低熱、心動過速、頸靜脈塌陷。（3）泌尿系統(tǒng)，如少尿、茶色尿、尿比重上升。（4）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，如坐立不安、易激惹、虛弱、定向障礙、妄想、幻想、肌張力增高或肌肉強(qiáng)直、震顫和反射亢進(jìn)、癲癇發(fā)作、昏迷。3.監(jiān)測患者高血鈉的原因及與血容量的關(guān)系：（1）低血容量性高血鈉，腎外流失，如嘔吐、腹瀉、燒傷、大量出汗、換氣過度；腎臟流失，如高血糖導(dǎo)致滲透性尿、利尿劑的使用、尿崩癥；水分?jǐn)z入不足，如昏迷、禁食、吞咽困難。（2）正常血容量性高血鈉，如攝取鈉過多。（3）高血容量性高血鈉，如注射過量高鈉溶液、鹽皮質(zhì)激素分泌過多、使用過多類固醇、庫欣綜合征。4.采集血清生化和血?dú)鈽?biāo)本，監(jiān)測血清和尿液中鈉、氯濃度，尿比重、尿滲透壓；監(jiān)測高血氯、高血糖。5、必要時監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓、平均動脈壓、肺動脈壓。6.每日監(jiān)測患者體重，評估其變化趨勢。7.體液管理，記錄患者出入量。當(dāng)出現(xiàn)尿少時，注意觀察尿素氮及血肌酐水平；監(jiān)測脫水表現(xiàn)，如出汗減少、尿量減少、皮膚彈性差和黏膜干燥。8.必要時根據(jù)體液情況，滲透壓和醫(yī)囑，靜脈補(bǔ)充生理鹽水、5%葡萄糖溶液等。9.做好口腔護(hù)理。指導(dǎo)患者多含漱，以增加患者舒適度。10、限制鈉鹽攝入。指導(dǎo)患者及家屬避免食用含鈉高的食物，如罐頭、腌制食物。二、酸堿平衡管理概述：機(jī)體遭遇疾病、手術(shù)和創(chuàng)傷等疾病因素的應(yīng)激，體內(nèi)代謝失衡的程度超越人體的代償能力，便可影響疾病的轉(zhuǎn)歸。在臨床工作中，監(jiān)測和收集患者血?dú)?、生化資料及臨床表現(xiàn)，促進(jìn)或維持酸堿平衡，預(yù)防HCO3-,水平過低或過高，預(yù)防血PaCO2過高或過低，預(yù)防酸堿失衡導(dǎo)致的并發(fā)癥。護(hù)理重點(diǎn)步驟一、代謝性酸中毒1、代謝性酸中毒指征：患者血HCO3-<22mmol/L,血PH<7.35,BE≤-2mmol/L,合并有高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）或可能缺乏CO2時提示代謝性酸中毒，及時與醫(yī)生溝通并給予干預(yù)措施。2.正確采集動脈血標(biāo)本進(jìn)行動脈血?dú)夥治?。采血后立即送檢，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.監(jiān)測影響組織供氧因素，如血紅蛋白、低血容量、低血壓。4.監(jiān)測碳酸氫鹽丟失情況，如腹瀉、小腸造瘺、胰腺造瘺。5.監(jiān)測非揮發(fā)性酸過多導(dǎo)致碳酸氫鹽減少，如腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、組織缺氧。6。監(jiān)測代謝性酸中毒引起的電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、高血鉀、低血鈉、低血鈣、低血磷、低血鎂。7.監(jiān)測代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如頭痛、嗜睡、意識障礙。（2）呼吸體系，如呼吸困難、深大呼吸、血氧下降、呼吸氣味。（3）心電圖、循環(huán)系統(tǒng)，如心律失常、高鉀心電表現(xiàn)、低血壓、血流動力學(xué)不穩(wěn)定。（4）胃腸道，如惡心、嘔吐。8.正確執(zhí)行醫(yī)囑。口服補(bǔ)充碳酸氫鈉。靜脈治療時，保證碳酸氫鈉按時按量、專用單管輸入。保持靜脈通路通暢、防止藥物外滲。9.安全護(hù)理。在糾正代謝性酸中毒過程中，如患者出現(xiàn)手足抽搐，則要做好安全防護(hù)，避免抽搐時碰撞到床欄而碰傷。密切觀察患者四肢肌力，如肌力＜四級，則要避免患者墜床跌倒。必要時在床邊備好開口器、舌鉗、壓舌板。10.協(xié)助患者取適當(dāng)體位。半坐臥位可橫膈活動幅度，有利于呼吸。11.促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)翻身拍背排痰，對于氣道分泌物多者，給予霧化吸入，以濕化痰液和有利于排痰，必要時在病情允許的情況下做物理治療排痰。12.監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、尿量情況，及時處理高血鉀癥?；颊叱霈F(xiàn)神志淡漠、乏力、四肢軟癱等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心搏驟停，一旦發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥時，護(hù)士立即與醫(yī)生溝通，做好高級生命支持的準(zhǔn)備。13.做好口腔護(hù)理，減輕胃腸道癥狀。二、代謝性堿中毒1.代謝性堿中毒指征：患者血HCO3-＞26mmol/L,血PH＞7.45，BE＞2mmol/L，合并有低血鉀癥（血鉀＜3.5mmol/L或可能儲留CO2時代謝性堿中毒，及時與醫(yī)生溝通并給予干預(yù)措施。2.采集動脈血進(jìn)行動脈血?dú)夥治?。采血后立即送檢，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.監(jiān)測代謝性堿中毒引起的臨床表現(xiàn)：（1）神經(jīng)或神經(jīng)肌肉，如抽搐、昏睡、昏迷、反射過度。（2）呼吸系統(tǒng)，如呼吸困難，呼吸變淺、變慢，換氣不足。(3)心電圖、循環(huán)系統(tǒng)，如心律失常、低鉀心電表現(xiàn)、低血壓、血流動力學(xué)不穩(wěn)定。（4）胃腸道，如惡心、嘔吐和腹瀉。4.監(jiān)測影響組織供氧因素，如血紅蛋白、血容量、血壓。5.監(jiān)測酸性物質(zhì)丟失情況，如使用大量利尿劑，嘔吐、胃腸減壓、腹瀉等。6.監(jiān)測代謝性堿中毒引起的電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、高血鈣、低氯血癥。7.正確執(zhí)行醫(yī)囑?？诜a(bǔ)充枸櫞酸鉀。靜脈途徑給藥時，確保氯化鉀和鹽酸精氨酸按時、按量輸入，補(bǔ)鉀時注意觀察尿量需＞40ml/h,保持靜脈通路通暢。8.警惕并監(jiān)測高血鉀癥。鹽酸精氨酸會導(dǎo)致高血鉀癥，故使用時應(yīng)密切監(jiān)測心電圖、血壓、中心靜脈壓、尿量和血清鉀濃度的變化。發(fā)現(xiàn)高血鉀時，應(yīng)立即停止輸注含鉀液體，立即與醫(yī)生溝通并馬上給予相應(yīng)的治療和護(hù)理。9.警惕發(fā)生低血鉀癥。如患者出現(xiàn)手足抽搐，則要做好安全防護(hù)，避免抽搐時碰撞到床欄而受傷。密切觀察患者四肢肌力，如肌力＜四級，則要避免患者墜床或跌倒。必要時在床邊備好開口器、舌鉗、壓舌板。10.準(zhǔn)確記錄24小時尿量。11.患者取適當(dāng)?shù)捏w位。如半坐臥位可增加橫膈活動幅度，有利于呼吸。12.促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢。13.做好口腔護(hù)理，減輕胃腸道癥狀。14.增加患者活動耐受力。每日制訂活動內(nèi)容、時間、形式和幅度，鼓勵患者實(shí)施活動計劃，使其逐漸增加活動耐受力。四、呼吸性堿中毒1.呼吸性堿中毒指征?；颊哐狿H大于7.45，PaCO2＜35mmHg,，合并有高氯血癥（血氯大于108mmol/L）或可能HCO3-缺乏時提示呼吸性堿中毒，及時與醫(yī)生溝通并給予相應(yīng)的治療和護(hù)理。2.采集動脈血進(jìn)行動脈血?dú)夥治觥２裳罅⒓此蜋z，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.監(jiān)測呼吸衰竭及由于過度換氣引起呼吸性堿中毒的癥狀，如中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷、呼吸機(jī)疲勞、高代謝狀態(tài)、疼痛，低血氧、低動脈氧分壓，動脈氧飽和度比值下降。4.監(jiān)測心肺功能和呼吸情況，患者有無呼吸深快、口周麻木、肌肉抽搐、頭暈、心悸失常、心排血量減少和過度換氣。5.正確給氧。使用面罩吸氧并在面罩尾端接儲氣囊，以減少CO2的呼出。機(jī)械通氣患者給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，通氣參數(shù)根據(jù)病情設(shè)置高分鐘通氣，做好機(jī)械通氣相關(guān)的觀察和護(hù)理。6.患者取適當(dāng)?shù)捏w位。半坐臥位可增加橫膈活動幅度，有利于呼吸。7.保持呼吸道通暢8.預(yù)防壓瘡發(fā)生。9.保證充足的休息。盡量集中操作，限制探視，協(xié)調(diào)會診。護(hù)理目標(biāo)正確分析體液監(jiān)測相關(guān)數(shù)據(jù)，做好體液管理、避免體液失衡引起并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理重點(diǎn)步驟1.以患者能夠理解的方式向其解釋體液監(jiān)測與管理的目的及方法。2.全面評估患者的情況：評估有無影響體液失衡的因素；評估患者尿量與尿色、比重；評估患者的液體治療量；評估體液失衡的癥狀和體征，有無皮膚黏膜水腫或脫水征、呼吸